1、 2015版心肺复苏版心肺复苏 惠安县医院惠安县医院 重症医学科重症医学科 张建川张建川195019601966封闭式胸部封闭式胸部心脏按压与心脏按压与人工呼吸相人工呼吸相结合，结合，心肺心肺复苏术诞生复苏术诞生ZOLL提出提出电击除颤电击除颤，和人工呼吸和人工呼吸胸外按压构胸外按压构成了成了现代心现代心肺复苏术肺复苏术强调了心肺强调了心肺复苏术中脑复苏术中脑和神经系统和神经系统功能的恢复，功能的恢复，诞生了诞生了心肺心肺脑复苏脑复苏的新的新标准标准200020052010美国的美国的Peter Safar和和James Elam医生开始采医生开始采用用人工呼吸人工呼吸来复苏病人来复苏病人19
2、85发展为心肺发展为心肺复苏学，每复苏学，每隔隔5年更新年更新心肺复苏指心肺复苏指南南心肺复苏的发展历史心肺复苏的发展历史前言前言 心脏骤停是表现为心脏机械活动突然停止心脏骤停是表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应、无脉搏、无自主呼，患者对刺激无反应、无脉搏、无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，患者即刻死亡，即效救治，患者即刻死亡，即心脏性猝死心脏性猝死( (sudden cardiac deathsudden cardiac death，SCD)SCD)。 运动性心律失常运动性心律失常。 我国我国SCDSCD的发生率为每年的发生率为
3、每年41.8441.841010万万(0.04(0.04) )，以，以1313亿人口推算，我国每年发生亿人口推算，我国每年发生SCD SCD 54.454.4万例。即使在美国，万例。即使在美国，SCDSCD抢救成活率仍抢救成活率仍小于小于5 5。 在西方发达国家，有专门机构为大众进行心肺在西方发达国家，有专门机构为大众进行心肺复苏培训，而非仅针对医务人员。在美国每年复苏培训，而非仅针对医务人员。在美国每年有有50005000万国民接受心肺复苏培训，即每万国民接受心肺复苏培训，即每4 4人有人有1 1人接受培训，有人接受培训，有900900万接受万接受CPRCPR操作训练。在台操作训练。在台湾湾
4、9090年代初拿出专项经费对公众进行年代初拿出专项经费对公众进行CPRCPR培训，培训，并有考核机制。并有考核机制。 在我国心肺复苏出院不到在我国心肺复苏出院不到1%1%，世界平均，世界平均2%2%，发，发达国家达国家60%60%，美国个别城市达到，美国个别城市达到74%74%。 70-80%70-80%的心脏骤停发生在家庭、公共场所、行的心脏骤停发生在家庭、公共场所、行路中，如果路中，如果“第一目击者第一目击者”能够进行正确的抢能够进行正确的抢救，是心肺复苏的基础！救，是心肺复苏的基础！心脏骤停分类心脏骤停分类1 1 心室颤动心室颤动（ Ventricular Fibrillation VF
5、Ventricular Fibrillation VF）最常见（最常见（77-84%77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。心脏骤停分类心脏骤停分类2 2 无脉室速（无脉室速（PulselessPulseless Ventricular Tachycardia Ventricular Tachycardia）心脏骤停分类心脏骤停分类3 3 心室停顿心室停顿（ AsystoleAsystole）较常见（较常见（16-26%16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。其心脏应激性降低，复苏成
6、功率低。心脏骤停分类心脏骤停分类4 4 心电心电- -机械分离机械分离（pulselesspulseless electrical electrical activityactivity）极少（极少（5-8%5-8%）, ,常为终末期心脏病，心常为终末期心脏病，心泵衰竭泵衰竭. .心脏应激性极差，复苏十分困心脏应激性极差，复苏十分困难。心室停顿与心电机械分离是难。心室停顿与心电机械分离是死亡死亡的象征的象征永不休息的是心脏时间就是生命时间就是生命心搏骤停的严重后果以心搏骤停的严重后果以秒秒计算计算 心跳骤停心跳骤停: :（10102020秒）意识障碍，突然倒秒）意识障碍，突然倒地地 15 15
7、 秒秒: : 抽搐抽搐 30 30 秒秒: : 呼吸停止呼吸停止 1 12 2分钟分钟 : : 瞳孔固定瞳孔固定 4 4分钟分钟 : : 糖无氧代谢停止糖无氧代谢停止 5 5分钟分钟 : : 脑内脑内ATPATP枯竭、能量代谢完全停止枯竭、能量代谢完全停止 6 6分钟分钟 : : 神经元不可逆性损伤神经元不可逆性损伤！心肺复苏心肺复苏黄金黄金4 4分钟分钟！ CPRCPR开始的时间开始的时间 CPRCPR成功率成功率 1 1分钟分钟 9090 4 4分钟内分钟内 6060 6 6分钟内分钟内 4040 8 8分钟内分钟内 2020 1010分钟内分钟内 0 0 心肺复苏术心肺复苏术CPRCPR
8、心肺复苏心肺复苏CPRCPR 心肺复苏心肺复苏（Cardio-Pulmonary ResuscitationCardio-Pulmonary Resuscitation CPR CPR ） 是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施，是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施， 主要包括：主要包括： 1 1、基础生命支持、基础生命支持( (basic life supportbasic life support，BLSBLS) ) 2 2、高级心血管生命支持、高级心血管生命支持( (advanced cardiovascular life supportadvanced cardiovascula
9、r life support，ACLSACLS) )基础生命支持基础生命支持BLSBLS BLSBLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施指徒手实施CPRCPR。 BLSBLS的基本内容包括：的基本内容包括： 识别心脏骤停、识别心脏骤停、 呼叫急救系统、呼叫急救系统、 尽早开始尽早开始CPRCPR、 迅速使用除颤器迅速使用除颤器AEDAED除颤除颤20102010年在评估患者意识之后，再评估患者呼吸、脉搏；年在评估患者意识之后，再评估患者呼吸、脉搏；20152015评估意识评估意识同时同时评估呼吸脉搏评估呼吸脉搏，CPRCPR的技的技术术包含了三包含了
10、三种种基本的急救技巧基本的急救技巧 胸外按压胸外按压(Compression)(Compression)开放气开放气道道( (Airway)Airway)人工人工呼吸呼吸( (Breathing)Breathing)心肺复苏术心肺复苏术CPRCPR 胸部中央或胸骨下胸部中央或胸骨下1/3段，利侧手在下。段，利侧手在下。基础生命支持（基础生命支持（）C C、胸外心脏按压、胸外心脏按压 单人复苏30:2双人复苏30:2按压时，肘应伸直。按压时，肘应伸直。依靠肩和背部力量，按压时我们重心还是偏向患者。依靠肩和背部力量，按压时我们重心还是偏向患者。2015按压按压间期间期不能有任何力量加在患者胸部不能
11、有任何力量加在患者胸部。双手双手离开胸壁离开胸壁按压和放松时间大致相等。按压和放松时间大致相等。按压时间在心肺复苏占按压时间在心肺复苏占比例大于比例大于60%。 2015比比2010 改进改进继续强调高质量的心肺复苏继续强调高质量的心肺复苏u按压频率按压频率100-120次次/分分u保证每次按压后胸部回弹保证每次按压后胸部回弹u尽可能减少按压的中断尽可能减少按压的中断u双人按压时，每双人按压时，每2min换人换人u成人胸骨按下成人胸骨按下5-65-6厘米；厘米； u儿童和婴儿的按压幅度至儿童和婴儿的按压幅度至 少为胸部前后径的三分之一少为胸部前后径的三分之一u儿童大约为儿童大约为5 5厘米厘米
12、 婴儿大约为婴儿大约为4 4厘米厘米不能拼命按压不能拼命按压 按压频率：100-120次/分 按压深度：5-6厘米 每次按压后手离开胸壁。让胸壁完全回弹！专业人员专业人员BLSBLS整体流程整体流程人工通气人工通气分析心律分析心律胸外按压胸外按压 （30：2）AED到达到达电击一次后电击一次后继续继续5个周期个周期CPR继续继续5个周期个周期CPR没有反应，没有呼吸，没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过没有脉搏（判断不超过1010秒）秒）启动启动EMS，取，取AED自主循环恢复，复苏成功自主循环恢复，复苏成功可以除颤可以除颤不可除颤不可除颤先先压压还是先还是先电电？ 关于先除颤OR先胸外按
13、压的问题，新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。除颤晚晚1分钟，复苏成功降低10%。埋藏式心脏复律除颤器ICD是SCD的首选治疗。 当患者的心律不适合电除颤时（纤细颤），应尽早给予肾上腺素尽早给予肾上腺素。 电击除颤电击除颤（defibrillationdefibrillation）l 除颤时机除颤时机: :室颤、无脉性室速、室颤、无脉性室速、多形性心动过速多形性心动过速l 电极位置：四个电极片位置（电极位置：四个电极片位
14、置（前前- -侧、侧、前前- -后、后、 前前- -左肩胛、前左肩胛、前- -右肩胛右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同果相同l 非同步非同步：仅：仅1 1次次单相单相360J360J或双相或双相200J200J电击除颤电击除颤l 电除电除颤后立即颤后立即CPRCPR, ,连续做连续做5 5组组, ,约约2 2分钟分钟电极板位置电极板位置单相除颤电流方向图单相除颤电流方向图双相除颤电流方向图双相除颤电流方向图自动体外除颤仪（自动体外除颤仪（AEDAED）是一种由计算机编程与控制，用于体外电除颤、自动化程度极高的除颤仪，具有自动分析心律的功能。心脏电复律心
15、脏电复律心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。电复律：以自身的心电信号作为触发标志，同时瞬间高能放电以种植某些异位快速心律失常，用于转复各种快速心律 。电除颤：紧急非同步瞬间高能放电与终止心室颤动、心室扑动或不能分辨R波的心动过速。 根据电流脉冲通过心脏的方向：根据电流脉冲通过心脏的方向：u单相波除颤仪u双相波除颤仪根据电极板放置位置：根据电极板放置位置：u体外除颤仪u体内除颤仪分类分类 根据脉冲发放与R波关系可分为 同步电复律：脉冲电流落在R
16、波的下降支上 非同步电复律：任何时间内放电 电复律电复律/ /除颤能量选择除颤能量选择电复律电复律类型类型心律失常心律失常类型类型单相波能量单相波能量（焦耳）（焦耳）双向波能量双向波能量（焦耳）（焦耳）同步同步房颤房颤200200120120200200房扑房扑阵发性室上速阵发性室上速50-10050-10050-10050-100单型性室速单型性室速100100100100非同步非同步多型性室速多型性室速360360150-200150-200室颤和室扑室颤和室扑360360150-200150-200指挥按压输液高级生命支持高级生命支持 ACLSACLS 指由专业急救、医护人员应用急救器材
17、和药品指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括所实施的一系列复苏措施，主要包括; ; 人工气道的建立人工气道的建立 机械通气机械通气 循环辅助仪器循环辅助仪器 药物和液体的应用药物和液体的应用 电除颤电除颤 病情和疗效评估病情和疗效评估 复苏后脏器功能的维持等。复苏后脏器功能的维持等。高生命支持高生命支持ACLSACLS CPRCPR标准用药标准用药室颤室颤: :肾上腺素肾上腺素1mg,iv,1mg,iv,每每3-53-5分钟重分钟重复一次复一次. . 心脏风暴心脏风暴：24h24h3 3次次VF/VTVF/VT，并且需要电复律或电，并且需要电复律或电除颤治疗。
18、药物，首选胺碘酮或除颤治疗。药物，首选胺碘酮或受体阻滞剂。受体阻滞剂。 难治性心律失常难治性心律失常：20052005年美国年美国AHAAHA建议利多卡因作建议利多卡因作为治疗室性心律失常继胺碘酮之后二线药物。对为治疗室性心律失常继胺碘酮之后二线药物。对于难治性心律失常于难治性心律失常3 3次电击失败后，推荐胺碘酮一次电击失败后，推荐胺碘酮一线用药，静推线用药，静推300mg300mg。对于复发的。对于复发的VFVF、VTVT，可以再，可以再给给150mgiv150mgiv，900Mg900Mg静滴静滴24H24H。利多卡因只在胺碘酮利多卡因只在胺碘酮无效时才用！无效时才用！二者合用，胺碘酮抑
19、制利多卡因二者合用，胺碘酮抑制利多卡因P450P450酶代谢，增加利多卡因毒性。酶代谢，增加利多卡因毒性。利多卡因利多卡因1.0-1.5 mg1.0-1.5 mgkg,kg,每每5-105-10分钟可再用分钟可再用O.5O-0.75 mgO.5O-0.75 mgkgkg静脉注射静脉注射，直到最大量为，直到最大量为3mg3mgkgkg 胺碘酮胺碘酮 胺碘酮可提高复苏早期自主循环恢复率胺碘酮可提高复苏早期自主循环恢复率 CPR-VF/VT- 电除颤1 CPR-VF/VT- 电除颤2肾上腺素 CPR-VF/VT- 电除颤3-胺碘酮 首次300mgiv，3-5min 150mgiv，以后静脉点滴 1-
20、2mg/min,20mmHg、 重症脊髓损伤、 难治癫痫持续状态 可以可以考虑低温治疗考虑低温治疗（C级推荐）级推荐）亚低温的适应症重型颅脑损伤各类型心跳骤停复苏后颅内感染中枢高热出血梗塞亚低温亚低温急性脑缺血缺氧：电击、溺水、CO其他亚低温的适应症 1 室颤、室性心动过速室颤、室性心动过速而心肺复苏后昏迷患者。推荐低温治疗推荐低温治疗（A级推荐级推荐） 2 不可电击复律心律不可电击复律心律而心肺复苏后的昏迷患者。可予低温可予低温治疗。（B级推荐级推荐） 3 大脑半球大面积脑梗、幕上大量出血、大脑半球大面积脑梗、幕上大量出血、 重症颅脑损伤、颅内压重症颅脑损伤、颅内压20mmHg、 重症脊髓损
21、伤、难治癫痫持续状态 可以可以考虑低温治疗考虑低温治疗（C级推荐级推荐）低温全身器官保护低温全身器官保护亚低温治疗仪主机主机 制冷系统制冷系统：半导体：半导体/压压缩机缩机 温度控制系统温度控制系统 水循环控制系统水循环控制系统 外设附件：水毯，连接管，体温传感器 亚低温方案-诱导期 镇静、镇痛、肌松镇静、镇痛、肌松-必用呼吸机必用呼吸机 镇静镇静：如果患者血流动力学稳定可以选择丙泊酚；血流动力学不稳定选择咪达唑仑 镇痛镇痛：芬太尼或瑞芬太尼 建议建议：用BIS监护仪避免持续肌松, 0-100/50-70 卡肌宁200mg+氯丙嗪100mg+生理盐水500ml，以2040ml/h静滴。或 氯丙
22、嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg+NS250ml静点，卡肌宁100mg im。体表亚体表亚低温低温 2 体腔降温体腔降温 用冷却的4度无菌生理盐水进行胸腔或腹胸腔或腹腔腔灌洗降温。 优点：常用于手术中的降温。 缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。 3 血液降温血液降温 1 体外循环法：体外循环法：最有效、侵袭性大、 难度高、费用高。 2 血管内热交换法血管内热交换法：从股静脉插管到下腔静脉。迅速降温、能准确地控制温度，而侵袭性低，最有有前途。 3 静脉输液法静脉输液法：30 分钟静脉输注4的晶体液30ml/ kg (2000Ml )能显著降低体核心温度，但不能准确控制体
23、温的变化，且输液量受心功能限制。热交换球热交换球囊囊盐水流盐水流入端口入端口流回设流回设备备方案 : Cool Line CatheterCan be used for up to 7 days可以持续使用可以持续使用7天天-8.5 or 9.3 Fr-.032” 导丝导丝 guidewire (Seldinger technique) 22 cm long-Duraflo (Heparin) 肝素涂层肝素涂层 coated-不透射线不透射线 Radiopaque -介入包介入包 Insertion Kit4 mm5 mm2腔或腔或3腔导管腔导管血管内降温CoolGard 3000 连接患者中
24、心体温控制和中心静脉插管通路中心体温控制和中心静脉插管通路如何降温如何降温:静脉血流经每个静脉血流经每个球囊时被冷却球囊时被冷却冷却的盐水流入球囊内冷却的盐水流入球囊内密封系统密封系统-无液体进入到体内无液体进入到体内指南推荐指南推荐 1 优先选择具有优先选择具有温度调控装置温度调控装置的新型的新型体体表低温技术或血管内低温技术表低温技术或血管内低温技术开展低温开展低温治疗治疗。 2 可以选择可以选择4度度NS静脉输注静脉输注的低温技术辅助诱导低温，但存在心功能不全和肺水肿风险患者慎用。 3 可以选择头表面低温技术头表面低温技术对部分颅骨颅骨切除切除术后患者进行手术侧低温治疗手术侧低温治疗。亚
25、低温亚低温-降温的时间窗降温的时间窗 损伤后尽早低温治疗，损伤后损伤后尽早低温治疗，损伤后24小时内开始小时内开始均有效，均有效，6小时更好；损伤后小时更好；损伤后3小时为最佳时小时为最佳时间窗间窗。降温速度可能是取得最佳效果的关键降温速度可能是取得最佳效果的关键因素因素。 降温速度降温速度 0.25- 0.5-1度/h，降温和复温速度未明确。未明确。 持续时间持续时间 争议争议。以病情轻重、颅内压情况，ICP70岁的患者和有心血管病史者岁的患者和有心血管病史者，应慎用亚低温并重点监护，严格控制降温速度应慎用亚低温并重点监护，严格控制降温速度。亚低温治疗的监测-循环系统亚低温治疗前景与展望亚低温治疗前景与展望 自从2010年被纳入AHA心肺复苏指南后心肺复苏指南后，医学界对低温治疗的研究热度持续升温，基础和临床都进行了深入和广泛的探索. 亚低温治疗具有明确的降低颅内压作用和神经保护作用，提高患者的生存率和生存质量，临床应用前景广阔。 期待亚低温的广泛应用，将拯救全世界无数的患者。机械机械CPR装置装置
