1、心肺脑复苏浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术部 王屹主要内容主要内容基本概念基本概念具体步骤具体步骤41234复苏结局复苏结局 是针对心脏、呼吸骤停所采取是针对心脏、呼吸骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。列及时、规范、有效的抢救措施。心心 肺肺 脑脑 复复 苏苏（Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR ）基本概念CPCR的形成的形成 1956年年 Zoll 教授首次报道对一室颤患者电除颤成功，教授首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；以后除颤器材不断改善； 195
2、8年年 Peter Safer教授发明口对口人工呼吸，因为简教授发明口对口人工呼吸，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法； 1960年年 William Kouwenhoven 等发表了第等发表了第1篇有关胸篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。基本概念 美国：美国：1974，1980，1986，1992 欧洲：欧洲： 1992，1996，1998 1992年：第年：第5次全美复苏会议邀请欧洲复苏学会成立国际次全美复苏会议邀请欧洲复苏学会成立国际复苏联合委员会（复苏联合委员会（IL
3、COR） 2000年：年： AHA、ILCOR共同制定共同制定CPR和和 ECC国际指南国际指南 2005年：针对年：针对256个专题讨论提出科学治疗推荐方案个专题讨论提出科学治疗推荐方案 2010年、年、2015年年CPR指南指南心肺复苏指南制定历史心肺复苏指南制定历史基本概念基本概念 心肺复苏心肺复苏Cardiopulmonary resuscitation使急性原因所致的临床死亡逆转，使自主心跳、呼吸恢复的抢救措施 心肺脑复苏心肺脑复苏Cardiopulmonary cerebral resuscitation强调中枢神经系统功能的恢复方为完全复苏基本概念指心脏因急性一过性的原因急性一过
4、性的原因突然中止搏血中止搏血而致的循循环和呼吸停顿环和呼吸停顿的“临床死亡”状态。除外：除外：原有严重心脏病、其他治疗无效的慢性病晚期 发生的心搏停止 心心 搏搏 骤骤 停停（cardiac arrest，CA） 心心 搏搏 骤骤 停停（cardiac arrest，CA） 1975年年WHO发病或受伤后发病或受伤后24h内心脏停搏；内心脏停搏； 1980年年AHA 冠心病发病冠心病发病1h内心脏停搏；内心脏停搏； Cecil内科学内科学16版版任何患者在未能估计到的时间内、心脏泵任何患者在未能估计到的时间内、心脏泵血功能突然停止，导致脑和全身各脏器血流中断、意识丧失、呼吸血功能突然停止，导致
5、脑和全身各脏器血流中断、意识丧失、呼吸停止，甚至猝死，但若进行有效的救治，可免于死亡。停止，甚至猝死，但若进行有效的救治，可免于死亡。基本概念 CO2潴留潴留呼吸性酸中毒；呼吸性酸中毒； 缺氧缺氧酸性产物蓄积酸性产物蓄积代谢性酸中毒；代谢性酸中毒； 能量生成减少和耗竭。能量生成减少和耗竭。缺氧时糖转为无氧酵解，缺氧时糖转为无氧酵解，ATPATP产生仅相当于有氧氧化的产生仅相当于有氧氧化的1/191/191/201/20。无氧酵解只能维持。无氧酵解只能维持4 46 6分钟。如果无氧酵解停止，能量来源即断绝，细胞则不能维持存活。分钟。如果无氧酵解停止，能量来源即断绝，细胞则不能维持存活。心脏骤停后
6、的病理生理改变心脏骤停后的病理生理改变基本概念基本概念、根据心电图分心室停顿（ventricular standstill）心室纤颤（ventricular fibrillation，VF）电机械分离（electro-mechanical dissociation）快速性室性心动过速（rapid ventricular tachycardia）心脏骤停分类心脏骤停分类基本概念心室停顿ventricular standstill心电图表现为只见到心电图表现为只见到P波或者波或者P、QRS-T波都波都消失可称之为心脏电活消失可称之为心脏电活动消失动消失基本概念心室纤颤ventricular fib
7、rillation，VF心室不规则蠕动无排血心室不规则蠕动无排血（细纤颤（细纤颤&粗纤颤）粗纤颤）基本概念电机械分离electro-mechanical dissociation / pulseless electrical activity (PEA) 心电图仍有低幅心室复合心电图仍有低幅心室复合波，心脏无搏血波，心脏无搏血 大动大动脉搏动、有创动脉监测、脉搏动、有创动脉监测、心超、听诊无心音心超、听诊无心音基本概念 快速性室性心动过速 rapid ventricular tachycardia （无脉室速）基本概念原发性原发性继发性继发性急性缺血缺氧急性缺血缺氧慢性缺血缺氧慢性缺血缺氧肺泡
8、缺氧（肺水肿、气胸肺泡缺氧（肺水肿、气胸）急性气道梗阻急性气道梗阻呼吸停顿呼吸停顿快速大量失血快速大量失血严重创伤严重创伤迁延的低氧血症迁延的低氧血症迁延的低血容量性休克迁延的低血容量性休克 冠状动脉缺血、急性高钾血症冠状动脉缺血、急性高钾血症 药物不良反应、麻醉药物过量药物不良反应、麻醉药物过量 触电（低压交流电）、迷走反射触电（低压交流电）、迷走反射 心导管刺激应激性增高的心内膜心导管刺激应激性增高的心内膜 心脏骤停病因心脏骤停病因基本概念心搏骤停后5分钟内有效心肺复苏开始 大脑缺血缺氧尚未出现不可逆损伤的时间 心脏骤停安全时限心脏骤停安全时限心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键！ 主要脏
9、器对缺氧的耐受能力主要脏器对缺氧的耐受能力 脑、神经系统：大脑脑、神经系统：大脑 46min，小脑，小脑 1015min 延髓延髓 2030min，交感神经节，交感神经节 60min 心脏、肾小管：心脏、肾小管：30min 肝细胞：肝细胞：12h 肺组织：更长肺组织：更长基本概念基本概念 常温下心跳停止后:46s时,病人感头昏或黑曚1020s出现晕厥或抽搐60s后瞳孔散大，叹息样呼吸或在3060s后停止46分钟内发生不可逆性大脑损害1015分钟小脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡时间就是生命时间就是生命 心脏骤停的总体预后不理想l 美国：每天死于CA者1200人，每年约330000人因冠心病
10、死于院外和急诊室；2/3发病1h死于院外； 存活率7%-10%。l 上海：2000年院前心肺复苏3500-4000例左右，成功1例。l 北京：2012年1693例OHCA ，22例出院存活（1.3%）l 中国杭州：2014年779例OHCA，6例存活（0.7 %）Circulation.2011;123:1428-1435基本概念心肺复苏的目的心肺复苏的目的 心肺复苏是要防止突然、意外的死亡；心肺复苏是要防止突然、意外的死亡； 心肺复苏不是延长无意义的生命，复苏成功必须恢复智能；心肺复苏不是延长无意义的生命，复苏成功必须恢复智能； 复苏效果很大程度上取决于神经功能的恢复；复苏效果很大程度上取决
11、于神经功能的恢复； 1984年年AHA提出复苏的全过程为提出复苏的全过程为“心肺脑复苏（心肺脑复苏（CPCR）”基本概念具体步骤具体步骤C：CirculationA：AirwayB：Breathing D：Dreathing defibrillation 初期复苏初期复苏BLS 复苏后治疗复苏后治疗PRT 后期复苏后期复苏ALS具体步骤具体步骤诊断：快！准！直接判断：ECG、直接动脉压监测间接判断（10s内确定内确定）：原来清醒的病人突然甚至消失、呼之不应呼之不应（排除药物因素）触不到大动脉搏动触不到大动脉搏动（颈、股动脉）、测不到血压、心音消失自主呼吸在挣扎性叹息样呼吸呼吸12次后随即停止停
12、止瞳孔散大、对光反射消失瞳孔散大、对光反射消失（排除药物因素）2015年年CPR指南继续强调实施高质量的心肺复苏指南继续强调实施高质量的心肺复苏按压频率按压频率100-120次次/min成人按压深度成人按压深度5-6cm保证每次按压后胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹尽可能减少胸外按压的中断，尽量在尽可能减少胸外按压的中断，尽量在60%以上以上避免过度通气避免过度通气步骤之一：判断环境是否安全v 如如煤气中毒煤气中毒应将患者搬至通风、安全的地方应将患者搬至通风、安全的地方v 电击伤电击伤者应先切断电源者应先切断电源判断病人反应判断病人反应 v 呼叫患者名字呼叫患者名字v 轻拍患者肩部轻拍患者肩部v
13、 同时快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸同时快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸喂喂，同志，同志，你怎么啦你怎么啦？啊啊！初期复苏 现场紧急措施、首先应呼救首先应呼救 主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧C：Circulation 建立有效的人工循环A：Airway 保持呼吸道通畅B：Breathing 进行有效的人工呼吸 心脏按压+人工呼吸C-A-B，而不是，而不是A-B-C 胸外按压胸外按压C 开放气道开放气道 人工呼吸人工呼吸BA程序更改程序更改 成人成人BLS CirculationC C: Circulation建立有效的人工循环初期复苏关键所在心脏按压直
14、接或间接施压于心脏以维持心脏的充盈和搏出并能诱发心脏自律搏动的措施分类：胸外心脏按压（间接施压）（间接施压）开胸心脏按压（直接施压）（直接施压）Circulation 胸外心脏按压体位：硬板床或地面仰卧，必要时下肢抬高救助者跪在其胸旁按压位置：胸部正中胸骨的下1/3，双乳头之间肋骨与胸骨连接处向上45cm（两横指）儿童：胸骨下端Circulation 手法：掌根置胸壁，另一掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁儿童：以单手按压婴儿、新生儿：示指和中指单手按压Circulation 深度：深度：成人 56cm 儿童 至少1/3前后径（大约5cm）
15、婴儿 至少1/3前后径（大约4cm） 要点：保证每次按压后胸廓完全回弹，按压与胸廓弹回/放松的时间接近 每2分钟轮换一次按压职责 频率： 至少100120次/min 按压/呼吸比：30:2 （减少过度通气） 婴幼儿、儿童婴幼儿、儿童中，双人操作双人操作时建议15:2 监测：血压、EKG；呼气末二氧化碳分压（PETCO2）：升高表明心排血量增加、组织灌注改善Circulation 不足：舒张压较低 恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达6080mmHg 但舒张压较低，MAP极少过40mmHg 心输出量低 仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50
16、% 血流分布异常 主要分布于隔肌以上器官，下肢和腹腔脏器少于5%并发症 肋骨骨折、内脏损伤（肺、肝、脾）Circulation 腹部间歇加压法CPR（插入式腹部加压CPR）Interposed abdominal compression CPR，IAC-CPR提高复苏效果、改善院内自主循环恢复率需两人完成方法：两次心脏按压期间插入1次腹部按压 按压位置在腹中线、剑突和脐中点Circulation对腹主动脉和腔静脉可产生100mmHg压力促使主动脉搏动，发挥“腹泵”机制类似主动脉内球囊反搏：增加舒张期血压，产生主动脉返流，提高冠脉血流Circulation 开胸心脏按压有创性CPR器械条件及技术
17、要求更高切口：第5肋间、胸骨左缘2cm，肋间至左腋前线按压：除拇指外的四指对准大鱼际肌群部位频率：6080次/分能产生接近正常的心排量，无中心静脉压升高，产生足够的脑灌注压及冠脉灌注压，更易诱发心脏自主节律Circulation 其他人工循环技术高频CPR 主动加压减压CPR (ACD-CPR)同步通气按压CPR (SVC-CPR)相位性胸腹加压减压CPR (RPTACD-CPR)充气背心CPR (vestCPR)机械(活塞)CPRAirway A: Airway保持呼吸道通畅打开气道的三步手法：头后仰、张口、托下颌注意保护颈椎注意清除气道异物 器械：口/鼻咽通气道、气管内插管、环甲膜穿刺、气
18、管切开 恢复体位（recovery position）：适用于自主呼吸循环恢复，但神志不清的病人，有利于呼吸道通畅Airway 昏迷后舌根后坠引起气道梗阻Airway 三步手法托下颌法 缓解舌根后坠、解除气道梗阻缓解舌根后坠、解除气道梗阻Airway 仰头提颏法 可解除无反应患者的气道梗阻 推举下颌法 怀疑患者头部或颈部损伤时 使用该方法。仰头提颏法需要避免的事项仰头提颏法需要避免的事项不要使劲按压颏骨下的软组织，因为这样可能会阻塞气道不要使劲按压颏骨下的软组织，因为这样可能会阻塞气道不要使用拇指提起颏骨不要使用拇指提起颏骨不要完全封闭患者的嘴巴不要完全封闭患者的嘴巴AirwayAirway
19、气道异物梗阻的处理 腹部冲击法首选（ Heimlich手法） 胸部冲击法、叩打背部适用于 腹部冲击法无效 特殊人群：1岁儿童、肥胖者、妊娠晚期Airway 淹溺是被液体介质淹没并造成原发性呼吸功能受损的过程如欲排除气道内的液体，推荐采用吸引的方法，其他方法（如腹部冲击法）具有潜在危险，不推荐使用大多复苏过程中出现呕吐，将其头部偏向一侧，用手指、手帕或吸引的方法去除呕吐物Airway 口腔内成形异物用手挖除 复苏过程中每次气道开放救助者都应该观察气道中是否有异物并将其清除 不影响人工呼吸和胸外按压Airway 器械口/鼻咽通气道（只用于无知觉病人）（只用于无知觉病人）气管内插管(这部分属于ALS
20、）Airway环甲膜穿刺、气管切开(这部分属于ALS）BreathingB：Breathing 进行有效的人工呼吸保持病人保持病人PaO2及及PaCO2接近正常接近正常徒手：口对口（鼻）人工呼吸器械：口对防护装置人工呼吸 简易人工呼吸器 机械通气Breathing 口对口（鼻）人工呼吸*正常人呼出气氧浓度约17，二氧化碳4%，PaO2可达10.7kPa(80mmHg) 评估有无自主呼吸：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（10秒）头后仰、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅以拇指、食指捏闭病人鼻孔正常吸一口气（不必深吸）呼气期间，张口松开鼻孔，让病人自然呼气Breathing吹气时间约
21、1秒潮气量以看到胸廓起伏为准，指南推荐500600ml频率:810次/min(68秒/次) 避免过度通气避免过度通气通气频率12次/分 胸内压升高 回心血量减少 心搏出量降低 冠状动脉和脑灌注降低开始通气次数:连续2次应与有效的心脏按压同时进行，并不影响心脏按压应与有效的心脏按压同时进行，并不影响心脏按压Breathing过程中检查：胸壁是否起伏胸壁是否起伏（是否有效通气）（是否有效通气） 吹气阻力是否过大（呼吸道是否通畅）（呼吸道是否通畅）注意点：胃胀气的风险（人工呼吸的速度太快或太用力） Breathing如无法口对口人工呼吸，则口对鼻人工呼吸非专业人员也许不能或不愿意进行人工呼吸，那么应
22、该鼓励其进行只有胸外按压的CPRBreathing 简易人工呼吸器最广泛：面罩-呼吸囊人工呼吸器呼出气受呼吸活瓣限制不会进入呼吸囊内潮气量以看到胸廓起伏为准Breathing 简易人工呼吸器1请到患者头部的正上方位置请到患者头部的正上方位置2以鼻梁作参照，把面罩放在患者的脸上以鼻梁作参照，把面罩放在患者的脸上3使用使用E-C钳手法将面罩固定就位开放气道钳手法将面罩固定就位开放气道4挤压气囊给予人工呼吸（每次挤压气囊给予人工呼吸（每次1秒钟），同时秒钟），同时观察胸廓是否隆起。观察胸廓是否隆起。Breathing 机械通气（属于ACLS部分）经气管内导管或气管切开进行一旦使用，需呼吸功能恢复正常
23、、循环稳定方可终止自动体外除颤仪：自动体外除颤仪： 电脑化装置，可以识别需要电击的心脏节律并电脑化装置，可以识别需要电击的心脏节律并施以电击，其易于操作施以电击，其易于操作。 AEDs:自动体外除颤仪（automated external difibrillation)心律分析、双重功能电极片、语音和屏幕提示、释放电流冲动AHA推荐放置AED场所:5年内发生过心跳骤停未来5年内可能发生心跳骤停1/1000人年当地EMSS不能在5分钟到达的地区AED=“灭火器” 2000年美国总统克林顿电视讲话，要求国会立法，普及推广AED，要求所有公共场所安放AEDAED早期除颤的理由CA最常见和最初发生的心
24、律失常是心室纤颤；电除颤是终止VF最有效的方法；随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；短时间VF即可恶化并导致心脏停搏。 200J单相波除颤的首次电击成功率为66%，360J为73% 双相波除颤仅用150J首次成功率为92%，200J为98% 成人（ 8岁）： 单向波一直使用360J，双向波150200 J 儿童（18岁）： 第一次2J/Kg， 第二次及以后4J/Kg电量选择电量选择除颤的要求一次电击后立即行CPR ，2min/ 30：25次后检查心律，如有必要可再次电击。每次电击前后均需做CPR。要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间缩短给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间特殊情况特殊
25、情况: :AED 水：擦拭患者胸部 植入式除颤器和起搏器：避免直接将AED电极片放在植入式装置上 药物透皮贴片：切勿直接放置在药物贴片上方 胸部多毛儿童儿童BLS与成人差别与成人差别 双人施救者双人施救者CPR的按压通气比例为的按压通气比例为15:2 按压幅度：对于儿童，至少按下胸部厚度的按压幅度：对于儿童，至少按下胸部厚度的1/3，约为，约为5cm 按压技术：对非常小的儿童可用单手或双手进行胸外按压按压技术：对非常小的儿童可用单手或双手进行胸外按压 婴儿首选手动除颤器，如无手动，优先使用儿科剂量衰减器婴儿首选手动除颤器，如无手动，优先使用儿科剂量衰减器的的AED，二者都没有，可使用不带儿科剂
26、量衰减器的，二者都没有，可使用不带儿科剂量衰减器的AED建议使用复苏质量监测装置建议使用复苏质量监测装置 尽早接受高级及复苏后的生命支持尽早接受高级及复苏后的生命支持 A：建立确切的人工气道建立确切的人工气道 B：给予可靠的呼吸支持，保证氧合给予可靠的呼吸支持，保证氧合 C：建立静脉通道，监护，给予适当的药物建立静脉通道，监护，给予适当的药物 D：寻找并治疗可纠正的原因寻找并治疗可纠正的原因 尽早收住尽早收住ICU：脑复苏和防治心脏骤停后综合征脑复苏和防治心脏骤停后综合征问题之一：关于给氧1.心肺复苏时，应尽快给氧2.口对口呼吸可提供16%17%的氧,产生80mmHg的肺泡氧分压3.根据动脉氧
27、合饱和度逐步调整吸氧浓度，以保证饱和度在94%到100%之间，避免高氧。1.早期与皮囊-面罩通气无明显差异；2.建立确切气道和长期呼吸支持；3.行胸外按压同时进行气管插管时要求快速准确，时间不应超过30秒；4.必须有效确定气管导管的位置。问题之二：关于气管插管问题之二：关于气管插管问题之三：机械按压优于人工按压？问题之三：机械按压优于人工按压？问题之四：关于给药途径问题之四：关于给药途径1. 无静脉通道时首选外周静脉途径（上肢、颈外）；无静脉通道时首选外周静脉途径（上肢、颈外）；2. 有条件时建立中心静脉通路；有条件时建立中心静脉通路；3. 可选择骨髓腔内通路可选择骨髓腔内通路4. 气管内给药
28、限于少数药物（肾上腺素等）；气管内给药限于少数药物（肾上腺素等）；5. 心内给药仅在无其他途径时才考虑使用。心内给药仅在无其他途径时才考虑使用。问题之五：复苏药物评价（一）问题之五：复苏药物评价（一）问题之五：复苏药物评价（二）问题之五：复苏药物评价（二）问题之五：复苏药物评价（三）问题之五：复苏药物评价（三）问题之五：复苏药物评价（四）问题之五：复苏药物评价（四） 心脏源性心脏源性冠心冠心急性心肌梗死急性心肌梗死 中枢源性：脑血管意外中枢源性：脑血管意外 肺栓塞：溶栓肺栓塞：溶栓 张力性气胸张力性气胸 低血容量低血容量 问题之五：积极处理可逆转的病因问题之五：积极处理可逆转的病因ECGECG
29、 心电图尽快监测！鉴别心脏停搏类型，决定治疗方案 以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法可除颤的情况：室颤和无脉室速可除颤的情况：室颤和无脉室速 胸外直流电除颤 vs. 胸内直流电除颤 早期除颤对救活心脏骤停（SCA）病人至关重要，原因如下：SCA 最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）电除颤是终止VF 最有效的方法随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降短时间VF 既可恶化并导致心脏停搏每过一分钟，VF 致心脏骤停病人的生存率则下降7%10%电除颤 除颤原理：一定强度的电流瞬间通过心脏，使所有心肌纤维同时去极化，并处于不应期，从而消除异位节律，恢复窦性节律 电极位置：标准位:胸骨右缘2肋
30、间、左侧第五肋间腋前线前后位:胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角电除颤电除颤电除颤不同的波形对能量的需求有所不同：单相波形电除颤：一直使用360 J双相波性电除颤：直线双向波：120J（首次） 方形双向波： 150200J（首次）儿童无论单相、双相：2J/kg（首次）已证明低能量的双相波电除颤是有效的且效果与单相波除颤相似或更好已证明低能量的双相波电除颤是有效的且效果与单相波除颤相似或更好电除颤电除颤胸内直流电除颤适用于胸腔已切开的病例以NS湿透的棉巾包裹以免心肌灼伤电极置于心脏的前、后壁将心脏夹紧成人：2080J开始小儿：550J电除颤药物治疗目的：继发心脏复跳并增强心脏收缩力，防治心律失常，
31、调整体液、水、电解质和酸碱失衡必备药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠可能使用：间羟胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、普萘洛尔、吗啡 给药途径：静脉给药、气管内给药、心内注射静脉给药：首选首选，起效快，不需要中断胸外按压一般选择外周静脉需监测CVP、穿刺外周静脉困难、预计短时间内大量输血输液考虑进行中心静脉穿刺置管（锁骨下/颈内/股静脉）气管内给药：开放静脉困难、有气管内插管者 部分药物不宜气管内给药（碳酸氢钠） 12倍的静脉剂量稀释成10ml溶液，经气管导管注入心内注射：不推荐不推荐，影响按压，成功率低并发症多(血气胸、冠状血管损伤、心包出血) 小儿：骨髓内给药小儿：骨髓内给药药物治疗
32、肾上腺素（Adrenaline） CPR首选用药首选用药肾上腺素能受体和受体的兴奋剂兴奋受体收缩外周小动脉 主动脉舒张压 冠脉灌注压及血流量各种原因引起的心脏骤停均适于应用不能与碳酸氢钠等碱性药物混合标准剂量：标准剂量：1.0mg，每35分钟1次*较大剂量或更频地使用肾上腺素，会出现：反复室速-室颤、心肌灶性坏死、缺血心肌耗氧增加、恶化复苏心脏的复苏条件（降低室颤阈, 降低心内、外膜血流比）复苏后中毒性高肾上腺素状态：复苏后中毒性高肾上腺素状态：心律失常、肺内分流增加、加重复苏后心功能不全、对脑细胞有直接毒性药物治疗 阿托品（Atropine） 副交感神经阻断剂，可加速窦房结激动、心房的节律起
33、搏，增加房室传导可用于由于心室停搏或电机械分离（如迷走张力高）而心脏骤停的病人尤其是因心肌梗死所致的严重窦性心动过缓合并有低血压病人小剂量（0.1mg）可引起中枢或外周的副交感作用反常的心动过缓-室颤标准剂量：标准剂量：0.5mg，每5分钟1次，直至心率恢复至60次/分以上 总量可达3mg（0.04mg/kg） 异丙肾上腺素（Isoprenaline）阿托品效果不佳时，216ug/kg持续静脉滴注，至心率60次/分左右*研究表明可能有害，不推荐使用研究表明可能有害，不推荐使用药物治疗 利多卡因（Lidocaine） 抗心律失常：逆转缺血或梗塞引起的室颤阈下降，增高舒张期电剌激阈，抑制反复发作室
34、颤的兴奋性，对血液动力学的影响少适用于抗室性期前收缩、阵发性室性心动过速标准剂量：标准剂量：1mg/kg，缓慢注射，必要时可重复，或13mg/min持续滴注 总剂量3mg/kg，总量超过800-1000mg/24H需应用呼吸兴奋剂 胺碘酮（amiodarone） 指南推荐指南推荐广谱抗心律失常，可应用于几乎所有快速性心律失常对严重心功能不全患者静注胺碘酮比其它抗房性或室性心律失常的药物更适宜不良反应较多（心血管系统、内分泌系统），治疗不良反应需持续510天标准剂量：标准剂量：300mg iv或5mg/kg iv，可间隔10min以上150mg iv，维持量0.5mg/min药物治疗 肾上腺素能
35、受体阻滞剂有效预防和治疗心动过速和心肌缺血甚至心肌梗死排除禁忌后，建议用于所有疑有急性心肌梗死、高危不稳定性心绞痛患者禁忌证：严重心动过缓、 高度心脏阻滞、明显左心室衰竭、严重哮喘或支气管痉挛、严重抑郁、坏疽、皮肤坏死、严重或恶化的间歇跛行等外重血管雷诺现象药物治疗药物治疗碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate ） 主要用于纠正急性代谢性酸中毒副作用：与H+结合释出CO2引起CO2升高，CO2易经细胞膜和血脑屏障弥散，加剧细胞内酸中毒；使氧合血红蛋白曲线左移，抑制血红蛋白释放氧；大剂量可产生高钠血症、高渗血症、碱中毒及低钾血症等注射速度不宜快，成人15ml/min，注射时进行过度通气避
36、免CO2蓄积标准剂量：标准剂量：1mmol/kg，10分钟后心搏仍未恢复者，可重复注射（5%溶液，1ml=1mmol） 建立有效循环后，根据血气分析结果计算：碳酸氢钠（mmol）=BE*体重（kg）/4液体治疗积极恢复有效循环血容量，监测CVP，维持在1015cmH2O晶体液为主，适当补充胶体，除非明显失血，一般不主张输血药物治疗药物治疗评估监测 血压 直接/间接 尿量、尿比重 中心静脉压 血气监测 酸碱、水电解质平衡PaO2 60mmHg；PaCO2 3640mmHg 其他：血常规（Hb、Hct等）、肝肾功能等生化指标6H5TToxins中毒中毒Tamponade cardiac心包填塞心包
37、填塞Tension peumothorax张力性气胸张力性气胸Thrombosis（coronary or pulmonary）血栓（心或肺）血栓（心或肺）Trauma创伤创伤Hypovolemia 低血容量低血容量Hypoxia 低氧血症低氧血症Hydrogenion 酸中毒酸中毒Hypo-/Hyper-kalemia 低低/高血高血钾钾Hypoglycemia 低血糖低血糖Hypothermia 低体温低体温排除以下复苏不成功的常见原因（排除以下复苏不成功的常见原因（6H5T6H5T）：）：评估监测评估监测复苏后治疗 主要内容：脑复苏、全身支持 脑复苏 重症监护脑复苏脑复苏（cerebra
38、l resuscitation） 防治心搏停止后缺氧性脑损伤所采取的措施是重点和关键是重点和关键 有条件者监测颅内压 循环回复时，血压回升至平常水平 适当镇静、肌松、解除痉挛 机械通气：保证氧合、轻度过度通气（脑血管收缩、延缓脑水肿）脑复苏 防治急性脑水肿（第34天达高峰）脱水：减少血管外（细胞内）液为主 正常or适当稀释 血浆胶体渗透压15mmHg、血液渗透压280330mOsm/L 襻利尿药（速尿0.51mg/kg） 渗透性利尿药（甘露醇0.51g/kg/6h） 持续57天肾上腺皮质激素： 辅助作用，使神经胶质细胞水肿解除 氢化可的松100200mg ivgtt or甲基泼尼松龙80120
39、mg iv 尽早给药、34天停药脑复苏低温：早(5min)深(3335)快(30min)够全身浅低温:亚冬眠35冬眠32头部深低温28体温降至28易诱发室颤降温前先用降温辅助药物防寒战丙嗪类、安定、硫喷妥钠或巴比妥类等四肢协调动作和听觉恢复，再复温复温后12天停用辅助降温药脑复苏低温机制：降低脑代谢(6.7%/1)，氧耗(56%/1)和颅内压(5.5%/1)延缓ATP耗竭减少乳酸生成，减轻酸血症抑制兴奋性神经递质释放维持离子体内平衡(钙超载)减少白三烯水平和自由基，减轻脑水肿冰毯降温冰毯降温最常用的方法最常用的方法Arctic Sun体温控制仪体温控制仪CoolGard 3000血管内降温系统
40、血管内降温系统体外循环降温法：体外循环降温法： 是利用体外循环机或是利用体外循环机或ECMO进行降温，降温进行降温，降温准确快速、容易控制，可结合血滤技术清除准确快速、容易控制，可结合血滤技术清除血液内有害物质。缺点是需要复杂设备和准血液内有害物质。缺点是需要复杂设备和准备，创伤大、副作用多，不易在院前和大多备，创伤大、副作用多，不易在院前和大多数急诊室使用。数急诊室使用。问题之七：问题之七：ECPR/ECMO的应用的应用ECMO in Emergency Rususcitation Unit (Japan)Intensive care 重症监护 全身支持为主，为脑复苏服务呼吸：机械通气、注意
41、肺炎等肺部并发症循环：维持较高血压以利脑灌注，监测CVP等，注意防治心律失常肾功能：监测尿量等，必要时CRRT抗感染：早期、足量、足疗程、根据病原学调整肝、胃肠功能监测：肠内外营养支持、注意应激性溃疡等并发症血液系统监测，防治DIC复苏结局 判断时机：复苏后4072h 神经细胞损害，缺血后25d 脑功能恢复的顺序心跳呼吸对光反射吞咽反射角膜反射咳嗽反射疼痛反应头转动四肢活动听觉反应 呼应共济、视觉延髓自主呼吸瞳孔对光反射中脑听觉大脑皮层呼应反应清醒最后共济、视觉功能的恢复 复苏结局：完全恢复：神志完全恢复，无神经后遗症，能正常工作意识恢复：但有智力障碍、共济失调和运动障碍等并发症心脏死亡：指心
42、肺复苏30分钟以上，ECG仍呈直线，只要心电活动存在，哪怕是室颤或频死QRS波，也应认为还有机会恢复自主循环大脑皮质死亡：意识消失，但有呼吸及脑干功能。有对光和吞咽等反射，疼痛刺激有反应，但无听觉、意识 及视觉皮层下生存(植物人？) ，现称为社会死亡“脑死亡：枕骨大孔以上全脑死亡脑死亡诊断深昏迷，对外界刺激无反应无自主呼吸无自主运动，肌肉无张力脑干功能和脑干反射消失，体温调节紊乱瞳孔对光反射消失角膜反射无瞬目垂直性眼球运动试验固定水平性眼球运动固定眼心反射(手指压迫眼球心率不减慢)阿托品试验:1mg静推5-10分钟内心率无变化(少于5次)脑电图呈等电位，持续6小时以上上述表现持续72小时(2448小时)排除低温、镇静或肌松药等因素的影响终止BLS的标准有效的自主循环和通气恢复高年资医疗救助人员，认为复苏对该病人无效已出现可靠的不可逆性死亡征象施救者由于体力不支，或环境可能造成施救者自身伤害，或由于持久复苏影响其他人的生命救治发现有效的DNAR 指令在缺乏ACLS 后缓，持续CPR 后仍无可除颤的心律*应由高年资医师、患者法定监护人或授权人、医院高层共同商议决定应由高年资医师、患者法定监护人或授权人、医院高层共同商议决定急救复苏生存链-THANK YOU
