1、肿瘤学总论昆明医科大学第一附属医院干疗外科卜德勇教学目的教学目的 1、掌握肿瘤的分类及良、恶性肿瘤、掌握肿瘤的分类及良、恶性肿瘤 的病理特点、临床表现。的病理特点、临床表现。 2、熟悉肿瘤的诊断步骤、预防和治疗、熟悉肿瘤的诊断步骤、预防和治疗 原则。熟悉常见体表肿瘤的诊断和原则。熟悉常见体表肿瘤的诊断和 治疗。治疗。 3、了解肿瘤的病因、临床分期。、了解肿瘤的病因、临床分期。 第一节 概 论概念 肿瘤（肿瘤（tumor）：机体在各种致瘤因素作用下，局机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控导致异常增生而形成的新生物
2、。调控导致异常增生而形成的新生物。 特点：不因病因消除而停止生长，不受机体生理调特点：不因病因消除而停止生长，不受机体生理调节，破坏组织和器官。节，破坏组织和器官。 基本特征：细胞组织的异型性、浸润和转移。基本特征：细胞组织的异型性、浸润和转移。 临床特征：形成肿块。临床特征：形成肿块。 生物学特性：自主性、遗传性、诱发新生血管、无生物学特性：自主性、遗传性、诱发新生血管、无神经、浸润性生长和转移、多原性。神经、浸润性生长和转移、多原性。流行病学流行病学 全世界全世界54亿人口，死于恶性肿瘤者约亿人口，死于恶性肿瘤者约430万万余人。余人。 恶性肿瘤的发病率存在地区、人群、性别及恶性肿瘤的发病
3、率存在地区、人群、性别及种族的差别。种族的差别。 地区分布：华南地区地区分布：华南地区-鼻咽癌、华东鼻咽癌、华东-肝癌（启肝癌（启东）、华北东）、华北-食道癌（扬中、河南林县）食道癌（扬中、河南林县） 种族分布：从种族分布：从1988-1991年世界范围看，男性第一年世界范围看，男性第一位为匈牙利（位为匈牙利（246.5/10万）女性为丹麦（万）女性为丹麦（139.8/10万）。万）。流行病学流行病学 我国每年平均约有我国每年平均约有200万人新患癌症，每年约有万人新患癌症，每年约有150万人死于癌症万人死于癌症 恶性肿瘤已成为常见死亡原因。恶性肿瘤已成为常见死亡原因。恶性肿瘤为男性第恶性肿瘤
4、为男性第二位死因，女性第三位死因。二位死因，女性第三位死因。消化系统癌症占消化系统癌症占60以上。以上。 常见恶性肿瘤如下：常见恶性肿瘤如下： 男性：胃、肺、食管、肝、男性：胃、肺、食管、肝、 肠。肠。 女性：胃、宫颈、食管、肝、肺、乳腺。女性：胃、宫颈、食管、肝、肺、乳腺。 城市：肺，胃，肝，肠，乳腺。城市：肺，胃，肝，肠，乳腺。 农村：胃，肝，肺，食管，肠。农村：胃，肝，肺，食管，肠。肿瘤发病率增加的原因肿瘤发病率增加的原因 环境致癌物增多环境致癌物增多 随着医学的发展，过去许多威胁人类健康的随着医学的发展，过去许多威胁人类健康的急性传染病等已得到控制，心血管和癌症等急性传染病等已得到控制
5、，心血管和癌症等目前尚无十分有效方法的疾病日趋突出目前尚无十分有效方法的疾病日趋突出 人口老龄化人口老龄化 肿瘤诊断水平的提高肿瘤诊断水平的提高 分分 类类 分分 类类 根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为，分为良性与恶性。即肿瘤的生物学行为，分为良性与恶性。良性肿瘤良性肿瘤瘤瘤 来自上皮来自上皮癌癌恶性恶性 来源于间叶组织者来源于间叶组织者肉瘤肉瘤 胚胎性肿瘤胚胎性肿瘤母细胞瘤母细胞瘤 沿用传统命名沿用传统命名“瘤瘤”或或“病病”，恶，恶 性淋巴瘤，白血病等。性淋巴瘤，白血病等。交界性肿瘤交界性肿瘤交界性肿瘤交界性肿瘤 有的肿瘤形态上属良性，
6、但生长方式为有的肿瘤形态上属良性，但生长方式为浸润性生长，切除以后易复发，甚至出浸润性生长，切除以后易复发，甚至出现转移。这种生物行为上处于良恶性之现转移。这种生物行为上处于良恶性之间的肿瘤为交界性肿瘤，如包膜不完整间的肿瘤为交界性肿瘤，如包膜不完整的纤维瘤。的纤维瘤。 有的肿瘤虽系良性肿瘤，但由于生长部有的肿瘤虽系良性肿瘤，但由于生长部位与器官特性所致的恶性后果，显示为位与器官特性所致的恶性后果，显示为恶性生物行为肿瘤，如肾上腺髓质肿瘤恶性生物行为肿瘤，如肾上腺髓质肿瘤常伴恶性高血压。常伴恶性高血压。分类的目的分类的目的 明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择治
7、疗方案并能提示预后。治疗方案并能提示预后。 一般命名：一般命名：部位组织瘤或癌部位组织瘤或癌 临床诊断用名：临床诊断用名：器官肿瘤器官肿瘤 根据细胞分化程度分：根据细胞分化程度分：高、中、低（未）高、中、低（未） 分化癌。分化癌。 命命 名名 病病 因因病病 因因 生物因素生物因素 外界因素外界因素 物理因素物理因素 化学因素化学因素病因病因 遗传因素遗传因素 内分泌因素内分泌因素内在因素内在因素 免疫因素免疫因素 胚胎残存组织胚胎残存组织 营养、微量元素、精神因素营养、微量元素、精神因素 病病 因因（一）外界因素（一）外界因素 1.1.化学因素化学因素：烷化剂、多芳香烃类化合物、氨基烷化剂、
8、多芳香烃类化合物、氨基 偶氮类、亚硝胺类、真菌毒素和植偶氮类、亚硝胺类、真菌毒素和植 物毒素类等。物毒素类等。 2.2.物理因素：物理因素：电离辐射、异物、慢性炎性刺激和电离辐射、异物、慢性炎性刺激和 创伤。创伤。 3.3.生物因素：生物因素：病毒、霉菌、寄生虫。病毒、霉菌、寄生虫。1.1.遗传因素遗传因素：无直接证据，有遗传易感性。无直接证据，有遗传易感性。2.2.内分泌因素：内分泌因素：雌激素、催乳素、生长激素。雌激素、催乳素、生长激素。3.3.免疫因素：免疫因素：免疫监视失效、免疫缺陷。免疫监视失效、免疫缺陷。4.4.胚胎残存组织：胚胎残存组织：畸胎瘤、胚胎癌等。畸胎瘤、胚胎癌等。5.5
9、.精神因素：精神因素：影响抵抗癌症侵袭的免疫力。影响抵抗癌症侵袭的免疫力。（二）内在因素（二）内在因素 病病 因因生活方式导致的肿瘤生活方式导致的肿瘤 烟叶烟叶：（肺、胰腺、膀胱、肾）（肺、胰腺、膀胱、肾） 饮食饮食：硝酸盐、亚硝酸盐、低维生素硝酸盐、亚硝酸盐、低维生素C、真菌毒素、真菌毒素（胃、肝）（胃、肝） 高脂、低纤维、煎或烤焙食物（大肠、胰腺、乳腺、高脂、低纤维、煎或烤焙食物（大肠、胰腺、乳腺、前列腺、卵巢、子宫内膜）前列腺、卵巢、子宫内膜）多种因素：多种因素： 烟与酒：（口腔、食管）烟与酒：（口腔、食管） 烟与石棉：生产烟、石棉、铀矿（肺、呼吸道）烟与石棉：生产烟、石棉、铀矿（肺、呼
10、吸道） 酒与病毒：（肝）酒与病毒：（肝）长腿孩子更易生癌长腿孩子更易生癌 世界癌症研究基金会资助的一项研究表明，世界癌症研究基金会资助的一项研究表明，身高与癌症的发生有联系，但原因不明。英身高与癌症的发生有联系，但原因不明。英国布里斯托大学社会医学系的研究者们提出，国布里斯托大学社会医学系的研究者们提出，孩子在青春期前腿的长度与癌症有关。孩子在青春期前腿的长度与癌症有关。 儿童期摄入过高能量，使其将来发生癌症的儿童期摄入过高能量，使其将来发生癌症的危险性提高。危险性提高。 肿瘤的病因肿瘤的病因 目前肿瘤的病因尚未完全明了。目前肿瘤的病因尚未完全明了。环境与行为对人类肿瘤的发生有重要影响环境与行
11、为对人类肿瘤的发生有重要影响，80%80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关，环境因以上的恶性肿瘤与环境因素有关，环境因素又分为致癌因素与促癌因素。素又分为致癌因素与促癌因素。 致癌的过程是机体内在因素与外界因素联合作致癌的过程是机体内在因素与外界因素联合作用，致使细胞中基因改变并积累的多阶段过程用，致使细胞中基因改变并积累的多阶段过程的结果。即肿瘤是多基因、多步骤发展的疾病。的结果。即肿瘤是多基因、多步骤发展的疾病。可能癌变的良性疾病（癌前病变）可能癌变的良性疾病（癌前病变） 皮肤粘膜：色素痣、慢性溃疡、瘘、粘皮肤粘膜：色素痣、慢性溃疡、瘘、粘 膜白斑。膜白斑。 乳腺：囊性增生症、纤维腺瘤。乳腺：
12、囊性增生症、纤维腺瘤。 消化系统：胃溃疡、肝硬变、乙消化系统：胃溃疡、肝硬变、乙 肝、萎肝、萎 缩性胃炎。缩性胃炎。 生殖系统：包茎、隐睾、宫颈糜烂、葡生殖系统：包茎、隐睾、宫颈糜烂、葡 萄胎。萄胎。病理及分子事件病理及分子事件病病 理理（一）肿瘤的生长扩散（一）肿瘤的生长扩散 1.1.良性肿瘤：膨胀性生长，速度慢，包良性肿瘤：膨胀性生长，速度慢，包 膜完整。膜完整。 2.2.恶性肿瘤：浸润性生长，速度快，包恶性肿瘤：浸润性生长，速度快，包 膜不完整。膜不完整。扩散方式：直接扩散方式：直接蔓延蔓延，淋巴，淋巴转移转移，血行，血行转转移移，种植，种植转移转移。 膨胀性生长膨胀性生长 外生性生长外
13、生性生长浸润性生长浸润性生长癌症的扩散方式与传播途径癌症的扩散方式与传播途径 （1）直接蔓延）直接蔓延 肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散，肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散，是早期发展的自然途径。是早期发展的自然途径。 （2）淋巴转移）淋巴转移 肿瘤细胞通过淋巴系统传播，极为普通而肿瘤细胞通过淋巴系统传播，极为普通而重要，分为（区域重要，分为（区域/跳跃式）淋巴结转移、淋巴管转移。跳跃式）淋巴结转移、淋巴管转移。（3）血行转移）血行转移 肿瘤细胞经门静脉系统、腔静脉系统、椎肿瘤细胞经门静脉系统、腔静脉系统、椎旁静脉系统转移至肝、肺、骨（脊柱、颅骨、骨盆、扁骨）。旁静脉系统转移至肝、肺、骨（脊
14、柱、颅骨、骨盆、扁骨）。也可经动脉系统转移致全身播散到骨、脑。原发灶周围血液也可经动脉系统转移致全身播散到骨、脑。原发灶周围血液供给丰富与否，与癌的扩散具有一定关系。供给丰富与否，与癌的扩散具有一定关系。 （4）种植转移）种植转移 肿瘤细胞脱落后在体腔、空腔脏器内、针肿瘤细胞脱落后在体腔、空腔脏器内、针道或切口部位种植生长。道或切口部位种植生长。 瀑布式转移瀑布式转移 淋巴转移淋巴转移： 跳跃式转移跳跃式转移 门静脉系统门静脉系统 肝肝 血行转移血行转移： 腔静脉系统腔静脉系统 肺肺 椎静脉系统椎静脉系统 骨骨 直直接接蔓蔓延延肝癌肝癌种植性转移种植性转移血道转移血道转移大网膜种植癌症转移的主
15、要因素癌症转移的主要因素 （1）组织的分化程度：一般癌症的分化程度越低，浸润性）组织的分化程度：一般癌症的分化程度越低，浸润性越明显，转移发生也越早。越明显，转移发生也越早。 （2）被转移器官的特点：癌症一般容易转移到血液供应丰）被转移器官的特点：癌症一般容易转移到血液供应丰富的器官，如骨骼、肝脏、肺、脑等。富的器官，如骨骼、肝脏、肺、脑等。 （3）对原发癌的机械刺激：对恶性肿瘤所形成的肿块，尤）对原发癌的机械刺激：对恶性肿瘤所形成的肿块，尤其是对血管丰富的肉瘤做过多的按摩及一些不必要检查措施其是对血管丰富的肉瘤做过多的按摩及一些不必要检查措施（如穿刺检查）可使癌细胞进入血液系统，有增加转移的
16、危（如穿刺检查）可使癌细胞进入血液系统，有增加转移的危险。险。 （4）机体的状态：病人的一般情况差，或者免疫功能低下。）机体的状态：病人的一般情况差，或者免疫功能低下。都能增加癌症转移的机会。都能增加癌症转移的机会。（二）瘤细胞的分化（二）瘤细胞的分化 1.1.良性肿瘤：分化成熟，失去或保持良性肿瘤：分化成熟，失去或保持 正常的生理功能。正常的生理功能。 2.2.恶性肿瘤：分化程度有差异，无氧恶性肿瘤：分化程度有差异，无氧 代谢为主。代谢为主。病病 理理肿瘤病理肿瘤病理-分级分级 根据肿瘤细胞和组织分化程度、异形程度、核根据肿瘤细胞和组织分化程度、异形程度、核分裂像等分级，可表明肿瘤的恶性程度
17、，为临床治分裂像等分级，可表明肿瘤的恶性程度，为临床治疗及预后提供依据疗及预后提供依据 G-组织病理学分级组织病理学分级 GX：不能判定分化程度：不能判定分化程度 G1：高分化（：高分化（级级） G2：中分化（：中分化（级级） G3：低分化（：低分化（级级） G4：未分化：未分化良、恶性肿瘤的病理区别良、恶性肿瘤的病理区别良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤细胞分化细胞分化分化成熟分化成熟分化程度低分化程度低生长速度生长速度缓慢缓慢较快较快生长方式生长方式膨胀性膨胀性浸润性浸润性与周围组织关系与周围组织关系有包膜，瘤体完整，界限清楚有包膜，瘤体完整，界限清楚无包膜或包膜不全，与无包膜或包膜不全，与
18、周围正常组织界限不清周围正常组织界限不清血液供应血液供应血液供应充分，体积增大时无血液供应充分，体积增大时无坏死破溃坏死破溃血液供应不足，易发生血液供应不足，易发生坏死破溃坏死破溃转移转移无无常有直接蔓延及淋巴、常有直接蔓延及淋巴、血行、种植转移血行、种植转移全身情况全身情况一般不影响全身情况，可能引一般不影响全身情况，可能引起压迫或堵塞的症状起压迫或堵塞的症状进展后引起多种症状，进展后引起多种症状，晚期可出现恶病质晚期可出现恶病质 临床表现临床表现临床表现临床表现（一）局部表现（一）局部表现 1.1.肿块：肿块：主要表现。主要表现。 位于体表位于体表常为第一症状。常为第一症状。 位于内脏位于
19、内脏脏器受压，空腔器官梗阻。脏器受压，空腔器官梗阻。 2.2.疼痛：疼痛：早期不明显，进展期后出现疼痛。早期不明显，进展期后出现疼痛。 3.3.溃疡：溃疡：继发坏死或感染而致溃烂。继发坏死或感染而致溃烂。 4.4.出血：出血：肿瘤破溃致血管破裂出血。肿瘤破溃致血管破裂出血。 5.5.梗阻：梗阻：阻塞腔道引起梗阻。阻塞腔道引起梗阻。 6.6.转移症状：转移症状：淋巴转移、全身转移等。淋巴转移、全身转移等。（二）全身症状（二）全身症状 良性及早期恶性肿瘤：良性及早期恶性肿瘤：多无全身症状。多无全身症状。 中晚期恶性肿瘤：中晚期恶性肿瘤：贫血、低热、消瘦、贫血、低热、消瘦、乏力、恶液质等。乏力、恶液
20、质等。临床表现临床表现恶性肿瘤并发症恶性肿瘤并发症 上腔静脉综合症上腔静脉综合症 恶性体腔积液恶性体腔积液: 恶性胸水恶性胸水,心包积液心包积液,腹水腹水 感染感染,出血出血 高尿酸血症高尿酸血症,肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症 脏器梗阻脏器梗阻 颅内压增高颅内压增高 脊髓压迫症脊髓压迫症,弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 (DIC)临床表现：局部表现（一） 1、肿块肿块 ：常是病人就诊的主要原因，也是诊断肿：常是病人就诊的主要原因，也是诊断肿瘤的重要依据。一般而论，良性肿瘤增长较慢，境瘤的重要依据。一般而论，良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着（可活动）。界清楚，表面光滑，与
21、基底组织无愈着（可活动）。恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织 愈愈着而不易推移，有些境界不清楚。发生于体腔内深着而不易推移，有些境界不清楚。发生于体腔内深部器官的肿瘤，一般较难发现。无论良性或恶性肿部器官的肿瘤，一般较难发现。无论良性或恶性肿瘤，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不瘤，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。能控制肿块生长。 2、淋巴结肿大淋巴结肿大临床表现：局部表现（二） 3、疼痛疼痛 为恶性肿瘤发展后的常见症状之一，也是促使患者为恶性肿瘤发展后的常见症状之一，也是促使患者就医的主要原因。由于肿瘤生长，引起
22、所在器官的包膜或骨就医的主要原因。由于肿瘤生长，引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官（如胃肠道，泌尿道）梗膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官（如胃肠道，泌尿道）梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等，均可发生阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等，均可发生疼痛，开始时多为疼痛，开始时多为隐痛、钝痛隐痛、钝痛，常以，常以夜间夜间明显，逐渐加重，明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，变为疼痛难忍，昼夜不休昼夜不休。阵发性疼痛阵发性疼痛为肿瘤引起空腔器官为肿瘤引起空腔器官梗阻所致；梗阻所致；灼痛灼痛常为肿瘤并发感染的表现；常为肿瘤并发感染的表现；放射痛放射痛可能为神可能为神经干受累的缘
23、故，但疼痛部位常无明显触痛。良性肿瘤无疼经干受累的缘故，但疼痛部位常无明显触痛。良性肿瘤无疼痛或较少疼痛症状，但肿瘤增大压迫邻近器官组织时也可出痛或较少疼痛症状，但肿瘤增大压迫邻近器官组织时也可出现压迫性疼痛症状，需与恶性肿瘤的疼痛加以区别。现压迫性疼痛症状，需与恶性肿瘤的疼痛加以区别。疼疼 痛痛1 1）典型痛：隐痛，钝痛）典型痛：隐痛，钝痛剧痛，剧痛， 夜重夜重昼夜不休。昼夜不休。2 2）阵痛：胃肠，胆系梗阻，绞痛。）阵痛：胃肠，胆系梗阻，绞痛。3 3）灼痛：合并感染。）灼痛：合并感染。4 4）放射痛：神经干受累。）放射痛：神经干受累。临床表现：局部表现（三） 4、溃疡溃疡 ：为恶性肿瘤表面
24、组织坏死所形成。在体：为恶性肿瘤表面组织坏死所形成。在体表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈火山口状火山口状或或菜花状菜花状，边缘边缘可隆起外翻，可隆起外翻，基底基底凹凸不平，有较多坏死组织，凹凸不平，有较多坏死组织，质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。 5、出血出血 ：来自溃疡或肿瘤破裂。体表肿瘤出血可：来自溃疡或肿瘤破裂。体表肿瘤出血可直接发现，体内肿瘤少量出血表现为血痰、粘液血直接发现，体内肿瘤少量出血表现为血痰、粘液血便或血性白带；大量出血表现为呕血、咯血或便血便或血性白带；大量出血表现为呕血、咯血或便血等。肿瘤一旦发生出血常反复不止。等
25、。肿瘤一旦发生出血常反复不止。临床表现：局部表现（四） 6、梗阻梗阻 ：良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、胃肠道、胆：良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、胃肠道、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、腹胀、呕吐、黄疸或道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、腹胀、呕吐、黄疸或尿潴留等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。尿潴留等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。 7、其他其他 ：如肺癌可引起：如肺癌可引起胸水胸水，胃癌和肝癌可引起，胃癌和肝癌可引起腹水腹水，骨，骨肿瘤可引起肿瘤可引起病理性骨折病理性骨折等。病理性分泌物等。病理性分泌物 ：发生于口、鼻、：发生于口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的肿
26、瘤，一旦肿瘤鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的肿瘤，一旦肿瘤向腔内溃破或并发感染时，可有向腔内溃破或并发感染时，可有血性血性，粘液血性粘液血性或或腐臭腐臭的的分分泌物泌物由腔道排出。此症状应引起高度重视，收集这些分泌物由腔道排出。此症状应引起高度重视，收集这些分泌物行细胞学检查可助诊断，并可借与常见的急、慢性炎症相鉴行细胞学检查可助诊断，并可借与常见的急、慢性炎症相鉴别。别。临床表现：全身表现 1乏力或和消瘦乏力或和消瘦 原因可能是肿瘤生长较快而消原因可能是肿瘤生长较快而消耗较多能量，饮食减少，消化吸收不良，疼痛或精耗较多能量，饮食减少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨碍休息。神因素妨碍休息
27、。 2发热发热 一般认为与肿瘤组织坏死后的分解产物被一般认为与肿瘤组织坏死后的分解产物被吸收，或并发感染有关。或因肿瘤代谢率增高所致。吸收，或并发感染有关。或因肿瘤代谢率增高所致。有些肿瘤发热原因不明。有些肿瘤发热原因不明。 3贫血贫血 可能与肿瘤出血或造血功能障碍有关。可能与肿瘤出血或造血功能障碍有关。 4恶病质恶病质 为晚期肿瘤全身衰竭表现。为晚期肿瘤全身衰竭表现。特殊部位的肿瘤特殊部位的肿瘤 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 高血压高血压 甲状旁腺瘤甲状旁腺瘤 骨质改变骨质改变 颅内肿瘤颅内肿瘤 颅内高压、神经定位颅内高压、神经定位 症状症状 诊诊 断断诊诊 断断 肿瘤的诊断步骤和方法，与其他疾病基
28、肿瘤的诊断步骤和方法，与其他疾病基本相似。本相似。病史和查体病史和查体为为最基本最基本、最重要最重要的诊的诊断手段，通过全面、系统的病史询问，详尽断手段，通过全面、系统的病史询问，详尽细致的查体，细致的查体，必要必要的化验检查及其他特殊检的化验检查及其他特殊检查，然后进行查，然后进行综合分析综合分析，在不影响肿瘤的发，在不影响肿瘤的发展和对病人不引起危害的情况下，应尽量获展和对病人不引起危害的情况下，应尽量获得得病理诊断病理诊断。1、病史、病史2、体格检查、体格检查3、实验室检查、实验室检查4、影像学检查、影像学检查5、内镜检查、内镜检查6、病理学检查、病理学检查诊诊 断断（一）病史（一）病史
29、n年龄：年龄： 儿童儿童 胚胎性肿瘤、白血病胚胎性肿瘤、白血病 青少年青少年 肉瘤肉瘤 中年以上中年以上 癌癌 n病程：病程： 良性者：病程长，伴出血、感染或恶变者良性者：病程长，伴出血、感染或恶变者,病病程短程短 恶性者：病程短恶性者：病程短 （一）病史（一）病史n 家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等 n 癌前病变史或相关疾患史：癌前病变史或相关疾患史： 乙肝乙肝 肝癌肝癌 EB病毒感染病毒感染 鼻咽癌鼻咽癌 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉 胃癌胃癌 口腔黏膜白斑口腔黏膜白斑 癌癌 n 个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴
30、个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露露 （二）体格检查（二）体格检查 全身检查：全身检查： 局部检查：局部检查： 肿块：部位、大小、外形、质地、边界、活动肿块：部位、大小、外形、质地、边界、活动度、表面温度等度、表面温度等 区域淋巴结和转移灶的检查区域淋巴结和转移灶的检查 是肿瘤诊断的重要部分，应在全面、系统检查是肿瘤诊断的重要部分，应在全面、系统检查基础上，再结合病史进行重点器官的局部检查。基础上，再结合病史进行重点器官的局部检查。（三）实验室检查（三）实验室检查 常规化验：血、尿、粪常规，血沉常规化验：血、尿、粪常规，血沉 肿瘤标记物检测：由肿瘤组织自身产生可反肿瘤标记物检测：由肿
31、瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。可分为映肿瘤存在和生长的一类生化物质。可分为蛋白类、糖类、酶类、和激素类蛋白类、糖类、酶类、和激素类肿瘤标记物。肿瘤标记物。 流式细胞仪：了解肿瘤细胞的分化，判断恶流式细胞仪：了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。性程度，推测预后。 基因诊断：基因诊断：PCR技术技术l蛋白类肿瘤标志物蛋白类肿瘤标志物 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP） 肝癌、胚胎肿瘤肝癌、胚胎肿瘤 癌胚抗原（癌胚抗原（CEA） 胃肠道肿瘤、肺胃肠道肿瘤、肺 癌等癌等 （三）实验室检查（三）实验室检查-肿瘤标志物肿瘤标志物l糖类肿瘤标志物糖类肿瘤标志物 CA-199 胰腺癌胰腺
32、癌 CA-125 卵巢癌卵巢癌 CA-153 乳腺癌乳腺癌 l酶类肿瘤标记物酶类肿瘤标记物 酸性磷酸酶酸性磷酸酶 前列腺前列腺 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 肝癌、骨肉瘤或骨转移癌肝癌、骨肉瘤或骨转移癌 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 肝癌、淋巴瘤肝癌、淋巴瘤 （三）实验室检查（三）实验室检查-肿瘤标志物肿瘤标志物（三）实验室检查（三）实验室检查-肿瘤标志物肿瘤标志物l激素类肿瘤标记物激素类肿瘤标记物 绒毛膜促性腺激素绒毛膜促性腺激素 绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌 抗利尿激素抗利尿激素 垂体肿瘤垂体肿瘤 生长激素生长激素 胰岛素胰岛素 胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤 1.X 1.X线检查：（线检查：（1 1）透视与平片。（）
33、透视与平片。（2 2）造影：腔）造影：腔道造影，选择性血管造影，充气造影。道造影，选择性血管造影，充气造影。 2.B2.B超：安全，无创，简捷，准确。超：安全，无创，简捷，准确。 3.CT / MRI 3.CT / MRI ：提高分辨率：提高分辨率. . 4.4.其它：其它：ECTECT，热象图，热象图，PETPET。（四）影像学检查（四）影像学检查右右上上肺肺鳞鳞状状细细胞胞癌癌影像学检查影像学检查-X线线（四）影像学检查（四）影像学检查- X线检查线检查 可确定肿瘤的位置、形状、大小等，并有助于可确定肿瘤的位置、形状、大小等，并有助于判断肿瘤性质。使用范围广泛，但在肿瘤体积很小判断肿瘤性质
34、。使用范围广泛，但在肿瘤体积很小时，其准确率可能降低。时，其准确率可能降低。l 普通摄片：肺肿瘤、骨肿瘤，邻近肺部和侵及骨组普通摄片：肺肿瘤、骨肿瘤，邻近肺部和侵及骨组织的其他肿瘤。织的其他肿瘤。l 造影检查：消化道造影：钡餐或钡灌肠；造影检查：消化道造影：钡餐或钡灌肠； 选择性血管造影：肿瘤定位及血供；选择性血管造影：肿瘤定位及血供； 充气造影：气钡双重造影；充气造影：气钡双重造影；l 特殊摄片：钼靶特殊摄片：钼靶X线摄影用于乳腺肿瘤。线摄影用于乳腺肿瘤。（四）影像学检查（四）影像学检查 B超超 利用肿瘤组织与正常组织或其他病变组利用肿瘤组织与正常组织或其他病变组织对声抗阻和衰减率的不同，以
35、取得不同的织对声抗阻和衰减率的不同，以取得不同的超声反射波型来进行诊断。常用于肝、肾、超声反射波型来进行诊断。常用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位，对鉴脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位，对鉴别囊性或实性肿块有价值。超声多普勒法可别囊性或实性肿块有价值。超声多普勒法可精确了解肿瘤的血供情况。精确了解肿瘤的血供情况。 右右肺鳞肺鳞状细状细胞癌胞癌: 纵隔纵隔窗示窗示右上右上肺一肺一结节结节,呈浅呈浅分叶分叶影像学检查影像学检查-CT 右右肺鳞肺鳞状细状细胞癌胞癌: 肺窗肺窗示右示右上肺上肺结节结节,呈典呈典型毛型毛刺征刺征影像学检查影像学检查-CT影像学检查影像学检查-MRI 胶质瘤胶质
36、瘤:侧脑室旁占位侧脑室旁占位,呈长呈长T1长长T2信信号号,侧脑室明显受压移位侧脑室明显受压移位影像学检查影像学检查-MRI胶质瘤胶质瘤:T1增强示肿增强示肿块花环样强化块花环样强化MRI还可显示冠状位还可显示冠状位和矢状位图象和矢状位图象 肺癌椎体转移肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变椎体完全破坏变形形,脊髓受压脊髓受压.影像学检查影像学检查-MRI（四）影像学检查（四）影像学检查- CT/MRI 电子计算机断层扫描（电子计算机断层扫描（CT）、磁共振）、磁共振（MRI） ，对深部肿瘤特别是颅内肿瘤与腹，对深部肿瘤特别是颅内肿瘤与腹腔内实质脏器肿瘤的早期发现及定位很有意腔内实质脏器肿瘤的早期发
37、现及定位很有意义。义。影像学检查影像学检查-骨骨ECT骨骨ECTECT示多个椎体放示多个椎体放射性核素浓聚射性核素浓聚 骨骨ECT敏感敏感性高性高,常早常早于症于症状出状出现现3-6个月个月（四）影像学检查（四）影像学检查 ECT 放射性核素扫描放射性核素扫描 ：通过口服或注射某些：通过口服或注射某些能特定积聚于某些脏器或肿瘤的放射性核素，能特定积聚于某些脏器或肿瘤的放射性核素，然后用一定的仪器（闪烁扫描机和然后用一定的仪器（闪烁扫描机和射线照相射线照相机等）在体外追踪其分布情况的方法，已成机等）在体外追踪其分布情况的方法，已成为检查肿瘤的重要方法。常用的放射性核素为检查肿瘤的重要方法。常用的
38、放射性核素有有131碘、碘、198金、金、99m锝等锝等10余种，可根据检查余种，可根据检查的器官组织选择。临床上甲状腺肿瘤、肝肿的器官组织选择。临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查。（四）影像学检查（四）影像学检查-PET 正电子发射计算机断层（正电子发射计算机断层（PETPET）：）：功功能显像，能显像，反映组织对葡萄糖（反映组织对葡萄糖（1818F-FDGF-FDG）的利用率。的利用率。以正电子核素标记为示踪剂，通以正电子核素标记为示踪剂，通过正电子产生的过正电子产生的光子。重建出示踪剂在体光子。重建出示踪剂在体内的断层图象是
39、一项无创、动态、定量分子内的断层图象是一项无创、动态、定量分子水平的三维活体生化显像技术。水平的三维活体生化显像技术。（五）内镜检查（五）内镜检查 直接观察病变，取组织或细胞活检定性，直接观察病变，取组织或细胞活检定性，大大提高肿瘤诊断的准确性，治疗病变，常大大提高肿瘤诊断的准确性，治疗病变，常用的有：用的有： 鼻咽镜、喉镜、支气管镜、食管镜、胃鼻咽镜、喉镜、支气管镜、食管镜、胃镜、十二指肠镜、结（直）肠镜、膀胱镜、镜、十二指肠镜、结（直）肠镜、膀胱镜、关节腔镜、胆道镜、宫腔镜、阴道镜、输尿关节腔镜、胆道镜、宫腔镜、阴道镜、输尿管镜、腹腔镜、胸腔镜等。管镜、腹腔镜、胸腔镜等。 1. 1.细胞学
40、检查：取材方便，准确性稍差。细胞学检查：取材方便，准确性稍差。 2.2.组织学检查：准确，应在治疗前短期内组织学检查：准确，应在治疗前短期内或术中进行。或术中进行。（六）病理学检查（六）病理学检查-金标准金标准（六）病理学检查（六）病理学检查 体液脱落细胞体液脱落细胞 细胞学检查细胞学检查: 粘膜细胞粘膜细胞 细针穿刺涂片细针穿刺涂片 穿刺活检标本穿刺活检标本 组织学检查：组织学检查： 钳取活检标本钳取活检标本 手术切取标本手术切取标本 肿瘤分期肿瘤分期分期分期（Stage)Stage) -国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICCUICC） 分期目的：分期目的： l制定合理治疗方案制定合理治疗方案
41、 l正确评价治疗效果正确评价治疗效果 l判断预后判断预后 l有利于交流有利于交流 TNMTNM分期分期（CTNM/PTNM CTNM/PTNM ） T(tumor) T(tumor) ：原发肿瘤：原发肿瘤 N(node) N(node) ： 区域淋巴结区域淋巴结 M(metastasis) M(metastasis) ：远处转：远处转移移 肿瘤的分期诊断 不同的不同的TNMTNM组合代表不同的肿瘤期别，组合代表不同的肿瘤期别，一般分为一般分为-期。不同肿瘤分期标期。不同肿瘤分期标准及准及TNM分类标准不完全相同，均分类标准不完全相同，均有各专业会议协定。有各专业会议协定。 肿瘤的分期又有临床分
42、期（肿瘤的分期又有临床分期（CTNMCTNM）和病理临床分期（和病理临床分期（PTNMPTNM）之区别）之区别T分期分期根据肿瘤大小和局限范围分为：根据肿瘤大小和局限范围分为：T TIS IS ：原位癌；：原位癌；T T0 0 ：未发现原发肿瘤；：未发现原发肿瘤；T T1 1 4 4：1 1为小，为小，4 4为大；为大；T TX X ：无法判断肿瘤大小；：无法判断肿瘤大小；N分期分期根据临床检查所发现淋巴结播及范围分为根据临床检查所发现淋巴结播及范围分为N N0 0 ：无淋巴结转移者；：无淋巴结转移者；N N1 1 3 3：1 1为少，为少，3 3为多；为多；N NX X：无法估计者；：无法估
43、计者；M分期分期根据有无远处转移分为：根据有无远处转移分为：M0 ：无远处转移；：无远处转移；M1 ：有远处转移；：有远处转移；Mx ：无法估计者；无法估计者； 预预 防防肿瘤的三级预防肿瘤的三级预防 预防的目的：预防的目的：不仅减少恶性肿瘤的发生，而不仅减少恶性肿瘤的发生，而且着眼于降低恶性肿瘤的死亡率且着眼于降低恶性肿瘤的死亡率 国际抗癌组织提出国际抗癌组织提出1/31/3的癌症可以预防，的癌症可以预防，1/31/3的癌症可以通过早期诊断治愈，的癌症可以通过早期诊断治愈，1/31/3的癌症可的癌症可以减轻痛苦、延长寿命。因此实施恶性肿瘤以减轻痛苦、延长寿命。因此实施恶性肿瘤的三级预防的三级
44、预防预防预防-1/3 can be prevented,1/3 cured, 1/3 relieved 病因学预防病因学预防早发现、早诊早发现、早诊断、早治疗断、早治疗提高生活质提高生活质量、生存期量、生存期 去除环境中致去除环境中致癌剂、改善不癌剂、改善不良生活方式、良生活方式、饮食习惯饮食习惯普查、高危人普查、高危人群监测，提高群监测，提高早期诊断能力早期诊断能力合理综合治合理综合治疗、康复治疗、康复治疗、止痛疗、止痛癌症的十种警告信号癌症的十种警告信号 (1)皮肤、乳腺、甲状腺、颈部、骨骼或其他部位可触及的皮肤、乳腺、甲状腺、颈部、骨骼或其他部位可触及的硬结或硬变。硬结或硬变。(2)黑痣
45、或疣黑痣或疣(赘瘤赘瘤)发生明显的变化。发生明显的变化。(3)吞咽时食管内有异物感、进食噎塞感或上腹部不规则疼吞咽时食管内有异物感、进食噎塞感或上腹部不规则疼痛及持续性消化不正常。痛及持续性消化不正常。(4)长久的舌象改变及原因不明的食欲减退、体重下降。长久的舌象改变及原因不明的食欲减退、体重下降。(5)原因不明的黑色大便、大便带血或腹泻便秘交替。原因不明的黑色大便、大便带血或腹泻便秘交替。(6)原因不明的无痛性血尿。原因不明的无痛性血尿。(7)持续性的声音嘶哑、干咳、痰中带血或体检时发现肺部持续性的声音嘶哑、干咳、痰中带血或体检时发现肺部肿块阴影。肿块阴影。(8)鼻衄与鼻咽分泌物带血、听力减
46、退、耳鸣、头痛。鼻衄与鼻咽分泌物带血、听力减退、耳鸣、头痛。(9)月经血量过多，经期外或绝经后不规则的阴道出血。月经血量过多，经期外或绝经后不规则的阴道出血。(10)不明原因的长期发热、贫血等。不明原因的长期发热、贫血等。凡是出现上述症状之一者，应早就医、早诊断、早治疗，凡是出现上述症状之一者，应早就医、早诊断、早治疗，提高癌症的治愈率。提高癌症的治愈率。 癌症三级止痛阶梯治疗方案：癌症三级止痛阶梯治疗方案：1.最初用最初用非吗啡类药非吗啡类药，效果不明显用，效果不明显用吗啡吗啡类药类药，仍不明显用，仍不明显用强吗啡类药强吗啡类药，直至药，直至药物以外的治疗。物以外的治疗。2.从从小小剂量开始
47、，逐渐增量。剂量开始，逐渐增量。3.口服口服为主，无效时为主，无效时直肠直肠给药，最后给药，最后注射注射给药。给药。4.定时定时给药。给药。 治治 疗疗 1、手术治疗、手术治疗 2、抗癌药物疗法（化疗）、抗癌药物疗法（化疗） 3、放射疗法（放疗）、放射疗法（放疗） 4、生物治疗、生物治疗 5、中医中药治疗、中医中药治疗 6、随访、随访治治 疗疗治疗原则治疗原则n 良性肿瘤：以切除为主。良性肿瘤：以切除为主。n 恶性肿瘤：按恶性肿瘤：按TNM分期分期 期：以手术治疗为主。期：以手术治疗为主。 期：以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放期：以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放 疗，辅以全身化疗。疗，辅以全身
48、化疗。 期：采取综合治疗，手术前、后及术中放期：采取综合治疗，手术前、后及术中放 疗或化疗。疗或化疗。 期：以全身治疗为主。期：以全身治疗为主。n 交界性肿瘤：彻底切除肿瘤，防止复发和恶性变。交界性肿瘤：彻底切除肿瘤，防止复发和恶性变。癌症治疗的理念变化癌症治疗的理念变化 以往以往“以疾病为核心以疾病为核心”，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式 目前目前“以病人为核心以病人为核心”谋求最好生活质量的人性化治疗模式谋求最好生活质量的人性化治疗模式 突出突出“以人为本，带瘤生存以人为本，带瘤生存”的理念的理念治治 疗疗l综合治疗综合治疗: :根据患者的机体状况、肿瘤的病理根
49、据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和疾病的发展趋势，类型、侵犯范围（分期）和疾病的发展趋势，合理地有计划地综合运用现有治疗手段，提高合理地有计划地综合运用现有治疗手段，提高生存率，改善生活质量。生存率，改善生活质量。（一）手术治疗（一）手术治疗 迄今为止，手术治疗仍然是治疗恶性肿迄今为止，手术治疗仍然是治疗恶性肿瘤最早、最有效、最重要的手段。尤其对早、瘤最早、最有效、最重要的手段。尤其对早、中期恶性肿瘤列为首选方法，某些早期肿瘤中期恶性肿瘤列为首选方法，某些早期肿瘤经手术切除，可完全治愈、长期存活。经手术切除，可完全治愈、长期存活。（一）手术治疗（一）手术治疗 1、预防性手术、
50、预防性手术 2、诊断性手术、诊断性手术 3、根治性手术、根治性手术 4、姑息性手术、姑息性手术 5、减瘤手术、减瘤手术 6、复发或转移灶的手术治疗、复发或转移灶的手术治疗 7、重建和康复手术、重建和康复手术 8、其它手术、其它手术（一）手术治疗（一）手术治疗 预防性手术：用于治疗癌前期病变，防止其预防性手术：用于治疗癌前期病变，防止其发生恶变或发展成进展期癌。发生恶变或发展成进展期癌。 诊断性手术：肿瘤的诊断最终要依赖组织学诊断性手术：肿瘤的诊断最终要依赖组织学检查。通过诊断性手术能获取肿瘤标本，得检查。通过诊断性手术能获取肿瘤标本，得到准确的诊断和分期。又分为到准确的诊断和分期。又分为切取活
