1、高钙血症与高血钙危象 诊断、鉴别诊断与治疗 高钙血症 定义 ?高钙血症是指血清钙大于2.75mmol/L。 ?为一种钙代谢异常。 ?临床表现差异很大： 可毫无症状 也可严重致昏迷、死亡。 钙的代谢与调节 ?调节钙的三种靶器官 1、骨：骨溶解释放钙、磷。 2、肾：肾小球滤过与肾小管重吸收钙、磷。 3、肠：肠道吸收钙、磷。 钙的代谢与调节 ?调节钙的三种激素： 1、甲状旁腺激素：甲状旁腺主细胞分泌。 2、降钙素：甲状腺滤泡旁细胞（C细胞分泌） 3、1,25-(OH)2D3 ：食物中胆固醇 7-脱氢胆固醇 维生素D3 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3 。 脱氢 紫外线 肝脏25羟化酶 肾
2、脏1- a羟化酶 CT PTH 1,25-(OH)2D3 骨 抑制骨溶解，减少钙、磷释放 促进骨溶解，增加钙、磷释放 维持Ca2的主动转运 肾 抑制钙、磷重吸收 1、促进钙、镁重吸收 2、抑制磷、碳酸氢盐重吸收 3、促进1,25-(OH)2D3的生成 促进钙、磷重吸收 肠 无直接作用 无直接作用 增加钙、磷吸收 高钙血症病因 引起高血钙的病因很多。 （一）按疾病病因分类： 1、原发性甲状旁腺功能亢进 2、恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、肺癌（尤其鳞癌）、肾癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。 3、维生素D中毒。 4、非甲状旁腺的内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、
3、肾上腺皮质功能减退、胰岛细胞肿瘤。 5、药物性高钙血症：噻嗪类利尿剂、碳酸锂、雌激素和抗雌激素（三苯氧胺）。 6、急性肾功能衰竭。 7、家族性高血钙、低尿钙症。 8、其他：结节病、克汀病、乳-碱综合征、制动。 （二）按是否由于PTH所致分类： 1、由PTH增加所致： ? 原发性甲旁亢 ? 继发性甲旁亢 ? 三发性甲旁亢 ? 假性甲旁亢 2、非PTH增加所致： 原发性甲旁亢 ?甲状旁腺腺瘤：80，多单发。 ?甲状旁腺增生：15，多四个腺体均累及。 ?甲状旁腺腺癌：罕见。 继发性甲旁亢 各种原因（如维生素D缺乏，肾小管酸中毒）引起的血钙降低 刺激甲状旁腺合成及分泌 PTH 三发性甲旁亢 ? 长期低
4、血钙 继发甲旁亢 继而发生甲状旁腺组织增生或腺瘤，自主分泌PTH。 ? 可发生于吸收不良综合症，慢性肾功能衰竭。 假性甲旁亢 又称异源性PTH综合征，见于分泌PTH或其前体，或具有PTH作用样物质的恶性肿瘤。 ? 分泌溶骨因子：肺癌、肝癌等。 ? 分泌前列腺素E：肾癌、前列腺癌等。 多发性内分泌腺瘤 ?按累及内分泌腺体不同分三型： 型：累及甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺皮质。 型：累及甲状腺、甲状旁腺、嗜铬细胞 型：多发性神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌。 ?前两型累及甲状旁腺，可发生高钙血症。 ?原发甲旁亢合并胰岛胃泌素瘤称 ZollingerEllison综合征。 多发性骨髓瘤 ?浆细胞
5、恶性增生 ?分泌破骨细胞刺激因子、 IL-1、TNF ?广泛浸润骨髓，引起骨质破坏 ?碱性磷酸酶不高 ?原发病表现：多发骨痛、骨质疏松；血沉加快、血清有大量M蛋白、尿本-周蛋白阳性、贫血。血涂片可见缗钱状红细胞。骨髓中浆细胞超过15%并有形态异常有助于诊断。 维生素D中毒 ?长期服用维生素D史 ?多见于甲状腺手术后损伤甲状旁腺，维生素D及钙剂替代治疗后中毒 ?致肠道吸收钙增多、肾小管重吸收钙增多 ?肾上腺皮质激素治疗有效 乳腺癌骨转移 ?癌细胞直接溶解骨质钙 ?原发病表现 结节病 ?机体免疫异常 ?全身非干酪性肉芽肿疾病，以肺脏和胸内淋巴结受累最常见。 ?引起发热、乏力、消瘦、盗汗；可有明显肺
6、内症状：咳嗽、血痰，肺间质纤维化。血沉加快、血清血管紧张素转换酶增高。 ?结核菌素试验可阳性， Keim抗原试验阳性。 ?胸部X线检查对诊断该病意义大。 ?引起高血钙原因不清，有报导认为与维生素 D有关，致肠道吸收钙增加。 家族性高血钙、低尿钙症 ?青年发病 ?高血钙、低尿钙 高钙血症发病机制 ?骨质破坏，释放钙磷，PTH起主要作用 ?肾脏重吸收钙增加 ?肠道吸收钙磷增加，维生素D起主要作用。 临床表现 ?表现多样 ?可无明显症状 ?可引起全身各系统器官损害 ?可发生高血钙危象 神经肌肉系统 ?神志方面：可发生嗜睡、淡漠、神志障碍，甚至昏迷 ?精神方面：可发生精神错乱、抑郁、幻觉、记忆力差、注
7、意力不集中 ?肌肉：神经肌肉兴奋性降低普遍性肌无力 消化系统 ?胃肠道平滑肌张力低下：食欲不振、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘 ?消化性溃疡：刺激胃窦G细胞分泌胃泌素 胃壁细胞分泌胃酸增加 ?急性胰腺炎：促进胰酶分泌 激活胰蛋白酶原 胰腺钙盐沉积，胰管阻塞 心血管系统 ?心肌收缩力加强，心率减慢 ?心律失常 泌尿系统 ?多尿、夜尿增多、口渴多饮 ?尿路结石：肾绞痛、血尿 ?继发尿路感染 其它 ?异位钙化 ?骨痛、骨骼变形、病理性骨折 辅助检查 （一）血 ?血钙： 2.75mmol/L（正常范围2.25 2.75mmol/L ） ?血磷：正常范围0.97 1.61mmol/L ?PTH：正常范围2
8、4 36pmmol/L ?碱性磷酸酶：正常范围5 12金氏单位 （二）尿 ?尿钙：24h排泄量5.0mmol为升高 ?尿羟脯胺酸、羟脲胺酸 ?尿cAMP （三）甲状旁腺功能试验 ?肾小管磷重吸收率 ?钙耐量试验：快速滴注葡萄糖酸钙2g后是否抑制PTH分泌 ?皮质醇抑制试验：口服氢化可的松50mgtid 10天对降钙是否有效 （四）心电图 ?Q-T间期缩短、S-T段缩短或消失 ?常伴有明显u波 ?严重者QRS增宽、P-R间期延长、T波低平或倒置 ?可出现室早、高度AVB （五）X线检查 ?骨质吸收，脱钙疏松：以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收常见 ?骨折及畸形 ?骨硬化，异位
9、钙化 ?多发性、反复发生的尿路结石及肾实质钙盐沉积 （六）其他 ?B超 ?CT ?MRI ?放射性核素扫描 ?选择性动脉造影 诊断与鉴别诊断 ?诊断：血清钙大于2.75mmol/L即可诊断高钙血症。 ?鉴别诊断：引起高钙血症病因众多。鉴别主要依靠各病原发表现，下表简略列出几种常见病的鉴别。 疾病 血钙 血磷 尿钙 尿磷 ALP PTH 血浆蛋白 尿素氮 骨质改变 原发甲旁亢，甲旁腺瘤 正常 正常 有 假性甲旁亢 正常 正常 有 多发性骨髓瘤 正常 正常 正常 正常 M蛋白 正常 有 维生素D中毒 正常 正常 正常 正常 有 恶性肿瘤转移 正常 正常 正常 正常 正常 正常 有 肾功能衰竭 正常
10、 正常 有 高血钙危象 高血钙危象 ?血钙大于3.75mmol/L ?顽固恶心、呕吐、便秘、腹痛、烦渴、多尿、脱水、无力、高热、易激、嗜睡、谵妄、昏迷，可发生心律紊乱，可致死。 治疗 原则：限制肠道钙的摄入，抑制骨钙释放，增加钙自肾脏排出，补充足量水分，纠正电解质与酸碱平衡失调，治疗肾功能衰竭。 （一）高血钙的治疗 1、低钙饮食，给予富含草酸、磷酸盐饮食以减少肠道吸收钙 2、大剂量生理盐水 ?矫正病人严重失水，补充血容量及细胞外液不足，稀释血钙 ?通过输入多量钠盐，增加尿钠排泄的同时增加钙的排出 ?开始每34小时静滴1升，24h应补给46升 3、应用排钠利尿剂 ?常用速尿80100mg静脉小壶
11、滴入 ?噻嗪类利尿剂禁用 4、降钙素 ?抑制钙的吸收 ? 益钙宁（Elcatonin）肌肉注射1ml，26小时血钙降低，持续612小时 密钙息（Miacalcic）510IU/kg，加于5葡萄糖液500ml，缓慢滴入，至少6h，注射前应作皮试。 5、糖皮质激素 ?氢化可的松100mg静滴 ?抑制维生素D作用 ?对甲状旁腺外的高钙血症有效 6、监测电解质、酸碱平衡 ?注意补钾、补镁 ?注意高氯性代谢性酸中毒 7、磷盐 ?口服中性磷酸盐合剂：磷酸氢二钠磷酸二氢钠 ?可导致钙盐异位沉积 8、抑制PTH合成与分泌的药物 ?甲氰米胍200300mg，tid，po ?普萘洛尔10mg，tid，po ?消炎痛 25mg，tid，po 9、光辉霉素 ?细胞毒制剂 ?骨髓抑制及肝、肾损害 10、螯合治疗 ?EDTA-Na2 （乙二胺四乙酸二钠） ?与钙结合成可溶性络合物 ?每日静脉注射13g，加入5葡萄糖中静脉点滴 11、透析治疗 ?血液透析 ?腹膜透析 （二）病因治疗 ?维生素D中毒所致：停用维生素D及钙剂 ?原发甲旁亢：手术治疗（腺瘤多单发，手术时切除1个甲状旁腺，增生常4个腺体均累及，手术时切除3又1/2 ） ?治疗其他原发病
