1、危急重症观察与记录危急重症观察与记录 外一科 何青 护理先驱南丁格尔说： 一个护士必须十分清醒、绝对忠诚、有奉献自己的心愿、有敏锐的观察力和同情心。 敏锐的观察力是护士的个性特征，敏锐的观察力是护士的个性特征，来源于强烈的责任感、丰富的专业知识和对事物的好奇心。业知识和对事物的好奇心。 主要内容 护理文件书写 危重病人观察 危重病人护理评估 护理评估的内容 心理 环境、安全 管道 治疗效果 对症处理 专科护理 病情 生命体征 护理评估 注意轻重缓急 护理评估的方法 直接评估法 视 触 叩 听 嗅 问 间接评估法 监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料 全面、整体的观察 ?危重病人的观察究竟应
2、该观察什么？如何观察？ 环境 安全 床 单 位 专科 疾病 观察 临床 辅助 检查 资料 从头 到脚 的观 察 液体 管理 仪器 设备 运作 情况 病情的观察病情的观察 ? 了解病情，有目的地观察病人。 （全面了解，重点关注） ? 重点关注生命“八征” （T、P、R、BP、C、A、U、S） 病情观察： 通过对生命“八征”的检查，更好地了解病情变化。 ?生命八征: 1.体温（）：正常值为 3637。 2.脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、节律正常。 3.呼吸（R）：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4、血压（BP)：平均动脉压70mmHg（平均动脉
3、压= 舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即考虑休克。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流；如果： 病人烦躁、紧张不安往往提示病情变化； 神志模糊或嗜睡说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷（睡眠与意识障碍） 6、瞳孔（A）：正常直径25mm，双侧等圆等大，对光反射灵敏；瞳孔散大并固定心跳停止 瞳孔缩小有机磷或毒品中毒 病情观察： 7、尿量（U）：正常30ml/h；17ml/h或24小时少于400ml称为少尿； 5ml/h或24小时少于100毫升称为无尿，提示发生了休克或者急性肾衰。 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝
4、细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（弥漫性血管内凝血）。 病情观察：病情观察： 护士 医生 家属 病人 了解病情 安慰患者 疾病相关告知 反馈情况 确认医嘱 沟通信息 了解病情 安慰家属, 作治疗与护理措施、住院制度等相关告知 沟通交流沟通交流 与医生交流 ?1、抢救时言简意明，表达清楚。 ?2、抢救时口头医嘱要复述。 ?3、交流时要注意相互尊重。 ?4、了解到的信息及时反馈给医生。 ?5、对诊断和治疗有不同意见时注意方式 和场合。 最不好的事： 公众场合互不尊重 危重护理记录书写危重护理记录书写 ?危重病人护理计划单 ?危重病人护理记录单
5、?出入量记录单 ?体温单 一、护理计划单一、护理计划单 ?根据病人情况制定护理计划 ?计划单根据病人病情、医嘱进行动态填写 ?要求：本科室每天由责任护士填写一次 二、护理记录单二、护理记录单 ?记录内容来源于责任护士真实、密切的观察病情变化 ?如有抢救，在6小时内完成抢救记录 ?记录内涉及的与执行电脑抢救医嘱时间一致 二、护理记录单二、护理记录单 ?要求：逐项都要填写 ?常规两小时记录一次，有特殊情况随时记录 ?不雷同、不抄袭、不复制粘贴 ?每班交接时第一次记录各项都要全面写，并作风险评估 三、出入量记录单三、出入量记录单 ?输入量：不简写 ?饮入量：写明吃的具体食物及换算出来的相应含水量（ml） ?小便量：导尿病人要注明 ?各管导：量+性状（如：500c表示500毫升黄色） ?12小时小结，24小时总结（此次总量不记性状） 四、体温单四、体温单 ?频次：4次，有高热按要求6次，正常后4次 ?在体温单上时间段的所有数值应与同一时间记录中的数值一样 ?出入量的总结，统一登记在前一天的15点 ?大便需要带上单位g ?留置导尿注明/C 最好的监护仪 有经验的护士是最好的监护仪 ! 谢谢聆听 ！
