1、慢性肾病患者的饮食指导和自我管理 北京大学第三医院肾内科鲁新红肾脏的功能肾脏的功能 清除废物清除废物 维持体液平衡维持体液平衡 维持血压稳定维持血压稳定 分泌促红细胞生成素分泌促红细胞生成素 调节钙磷代谢，维持骨骼健康调节钙磷代谢，维持骨骼健康饮食管理在慢性肾病中重要性摄入清除代谢代谢护理护理维持最佳健康状态患者自患者自我管理我管理饮食管理是长期的过程慢性肾病患者必须控制盐的摄入量慢性肾病患者必须控制盐的摄入量 高血压和肾病患者应控制盐的摄入。 国际上推荐每天饮食钠摄入2000毫克，即6克盐 慢性肾病者每天用盐正常量不加盐饮食中有3克盐慢性肾病者每天用盐23g,包括盐、鸡精、味精、酱油中的盐5
2、ml酱油=1g盐高度水肿者应无盐饮食甚至低钠饮食控制盐的方法 不进或少进高盐的食物 如味精、蚝油、咸菜、各种酱、盐腌制食品、熟食等。 用醋、糖、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲 分餐：先盛出少盐的饮食，再加盐家人吃 有人用酱油代替盐 低钠盐约含钾25%高钾患者禁用营养不良的危害蛋白质是人体组织及生理活性物质构成物质（如肌肉、白蛋白、血红蛋白、酶），当碳水化合物及脂肪摄入不足时蛋白质可以被消耗供能营养不良：易感染、增加心血管疾病的发生率和死亡率蛋白质代谢蛋白质 氨基酸 NH3 +酮酸 葡萄糖 尿素 酮体+脂肪酸 谷氨酰胺 非必需氨基酸 必需的非蛋白质含氮化合物 CO2+H2O+ATP（嘌呤
3、、嘧啶、肌酸、胆碱、 肾上腺素、多巴胺等）肾功能正常时80%以上通过尿液排除肾脏疾病营养治疗问题 蛋白质的量和质 肾功正常者高蛋白饮食（1.5g/kg.d）3小时后，肾血流量增加10%，肾小球滤过率增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16% 高蛋白使血管活性物质释放增加，血压升高，肾毛细血管硬化；（前列腺素、肾素血管紧张素系统） 低蛋白饮食可保护肾小球滤过屏障。慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期分期分期 说明说明 GFR(ml/min/1.73m2) 1 肾脏损害伴肾脏损害伴GFR正常或升高正常或升高 90 2 肾脏损害伴肾脏损害伴GFR轻度下降轻度下降 60-89 3 中
4、度中度GFR下降下降 30-59 4 严重严重GFR下降下降 15-29 5 肾衰竭肾衰竭 15（或透析）（或透析） K/DOQI 不同时期肾病饮食管理营养参数 正常肾功能 慢性肾病14期热量kcal/kg/d 3037 3560yrs , 303560yrs蛋白gm/kg/d 0.8 0.60.75 50%优质蛋白脂肪酸%kcal 30%35% SFA10%,胆固醇200300mg/d钠mg/d 不限 2000钾mg/d 不限 依化验钙mg/d 不限 1200 磷mg/d 不限 依化验水ml/d 不限 尿量正常不限不同时期肾病饮食管理CKD 1期CKD 2期CKD 3期CKD 4期CKD 5
5、期蛋白质0.75g/kg/d0.75g/kg/d0.75g/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d热量高热量高热量高热量3035kcal/kg/d(60Y)35kcal/kg/d(60Y） 钠低钠饮食低钠饮食 低钠饮食 低钠饮食低钠饮食磷控制在正常范围控制在正常范围控制在正常范围钾依化验依化验依化验依化验控制在正常范围尿量正常不限水尿量少=前一天尿+500ml饮食蛋白质 和热量的计算体力活动考虑热量需要 你可以请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，然后依你的喜好换用不同的食物饮食教育 慢性肾脏1-3期的患者蛋白质摄入量为0.75克/公斤/天。 体重是指标准体重（公斤）=身高cm-105
6、例如: 一位体重50公斤的病人每天要吃38克蛋白质；其中优质蛋白（鸡蛋、奶、动物肉类、鱼、大豆类）占50%。 慢性肾病4、5期（未透析）的患者蛋白质摄入量为0.6克/公斤/天 例如: 一位体重50公斤的病人每天要吃30克蛋白质。 50公斤体重，蛋白38克，热量1500千卡 早餐：煮鸡蛋1个，玉米面粥300毫升（1碗），红薯100克 午餐：米饭 100克（生重），红烧草鱼50克，素绿豆芽100克；酱油5毫升，盐1克，豆油15毫升 晚餐：热汤面：面条100克（小麦粉30克+小麦淀粉70克）；西红柿30克，鸡蛋10克，素烧茄子150克，豆油15毫升，盐1克，水果西瓜100克每天的主食量基本固定换算：
7、鱼50克换50克牛肉，面包1片换1块蛋糕，同等量的馒头换米饭等例如：ckd3期患者食物蛋白质的简单算法 1两主食4克蛋白质 1斤青菜5克蛋白质 1个鸡蛋8克蛋白质 1袋（250ml）奶8克蛋白质 0.5两豆9克蛋白质 1两肉类（生重）9克蛋白质 25g干果7克蛋白质 1个中等大小水果1克蛋白质 淀粉类蛋白质含量很少可以不记 同类食物互换优质蛋白质？ 包括动物蛋白质中蛋、奶、肉、鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白 青豆、黄豆、黑豆称为大豆类（公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第5版第12页）大豆蛋白和肾功能 大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白 降低血肌酐，减少氨积聚 减轻肾小球血流高灌注，稳定
8、肾小球滤过率 减轻肾小球血管硬化，改善肾功能； 调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。 饮食计划易达到顺应性好（含脂肪少）。大豆类：每100g含蛋白质34.536g、磷 395500mg、钾7181503mg 高钾及4、5期患者应控制 其它杂豆类：蚕豆、豌豆、红豆以及花生、瓜子等坚果含很高的植物蛋白质和钾、磷等，需要严格控制蛋白质、钾、磷的患者尽量不吃蛋白质的量和质 不同食物对肾功能的影响不同 畜肉的影响大于禽类、鱼虾类、大豆 在控制蛋白质总摄入量的前提下，优质蛋白质的选择顺序应是 大豆蛋白鱼虾类 鸡蛋牛奶 畜肉低蛋白、低磷麦淀粉饮食 谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富 麦淀粉几乎不含蛋白质
9、，几乎不含磷 控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量 适当增加膳食纤维摄入量蛋白粉能随便吃吗？ 提供某些氨基酸，有的还添加了人工合成的矿物质和维生素。 天然的富含蛋白质的食物中，含有各种氨基酸、矿物质和维生素，生物活性因子（加工绝大多数都会被破坏掉） 蛋白粉一种补充食品，供蛋白质不足或蛋白质-能量不足的病人食用，必须在营养师指导食用，不宜长期食用。缺多少补多少。热量 健康成年人热量的摄入与消耗要平衡 摄入少于消耗机体动用自身的能量储备，甚至消耗自身组织以满足生命活动。长期摄入不足多同时伴有蛋白质营养不良，导致生长发育迟缓、消瘦、浮肿、活力消失、死亡。 摄入多于消耗能量的储存形式是脂
10、肪，肥胖是糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病、乳腺癌、结肠癌和直肠癌易发因素。基础知识能量 碳水化合物、脂肪、蛋白质在体内氧化所产生的能量值: 1g 碳水化合物 4 kcal 1g 蛋白质 4 kcal 1g 脂肪 9 kcal 1g 纯酒精 7 kcal 能量 能量供给要充足，才能保证低蛋白饮食下蛋白质充分利用，不发生营养不良 可按3035kcal/kg.d供给。肾脏疾病营养治疗问题补热量补热量 藕粉或杏仁霜藕粉或杏仁霜 372 Kcal/100克，克， 蛋白质蛋白质0.2% 脂肪脂肪0%、碳水化合物、碳水化合物92.9% 粉条：粉条：337 Kcal/100克，蛋白质克，蛋白质0.5%，碳，
11、碳水化合物水化合物83.6% 橄榄油：脂肪橄榄油：脂肪99.9% 糖尿病糖尿病代替糖，代替糖， 蛋白、热卡足够吃不饱：加粗粮、魔芋蛋白、热卡足够吃不饱：加粗粮、魔芋豆腐、青菜需用开水过一下。豆腐、青菜需用开水过一下。限制脂肪摄入 脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感 看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮 看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡 过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高 要求：低于总热能30%，PUFA10%, SFA5.5mmol/L，四肢麻木、感
12、觉异常、肌无力、心跳骤停 低血钾:1000ml，血钾可为维持平衡； 高钾血症应避免含钾高的食物 低血钾常由于摄入量少、过分使用利尿剂、或腹泻等所致富含钾的食品 磷低钾高饮食磷低钾高饮食: 菠菜、油菜、香蕉、桔子、菠菜、油菜、香蕉、桔子、适量果汁、土豆、西红柿、扁豆、萝卜。适量果汁、土豆、西红柿、扁豆、萝卜。 高磷高钾饮食高磷高钾饮食: 大豆类（青豆、黄豆、黑大豆类（青豆、黄豆、黑豆）、瘦肉。杂豆类、蘑菇类、花生、豆）、瘦肉。杂豆类、蘑菇类、花生、瓜子。瓜子。肾病患者为何要记录饮食？ 准确记录出入量 判断是否理解了饮食处方，提高病人自理能力。 当出现异常的血化验结果时，判断饮食、肾功能、药物等哪
13、些原因所致？并予以纠正。 制定治疗方案的一种依据。 医护人员了解病人的进食情况、保护肾功能、预防营养不良。 帮助患者制定一种短期、可行的膳食计划。 对其他病人提供经验必备物品 备1个小型食品称：称量食物 自备一套专用的碗、碟、勺，要有容量标志。 食物包装上标明重量或容量 购买食品时留意重量或容量如何记录饮食？ 患者记录门诊前连续37天饮食，其中包括至少1天周末或节日，1天平常日，另1天不限。分餐次记录：早、中、晚餐及加餐。 记录内容为食物名称、摄入量、烹饪方法及耗油、调味品、水。 尽量做到食物称量。液体食物量用ml；固体食物量用g；半固体食物用ml或g；混合性食物如饺子、包子、馄饨、锅贴、馅饼
14、等应按面的重量及馅如肉、菜及其它配料名称、重量分别记录 可以用摄入的食物占总体食物的比例估算。 记录饮食要标明生重或熟重，尽量按生重算，例如50g酱牛肉为熟重；50g猪肉炒100g蒜苗，猪肉和蒜苗为生重。容易漏记的食物 小菜 加餐 水果 零食 饮料饮食记录样本 患者 女 68岁，57.5kg 2006年1月2日 早餐：牛奶243ml，花卷50g 午餐：素水饺12个：面100g，萝卜110g，葱50g 晚餐：米饭50g，肉炒芹菜：肉30g，芹菜80g， 素炒白菜110g 全天：大豆油20g（2羹勺）、盐2g、水250ml，鸭梨126g成功的营养治疗 坚持合理的饮食。 尽其所能享受生活的乐趣 与个
15、人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持 医生、营养师、护士、患者、家属携手共进痛风症 痛风是指遗传性获得性病因导致嘌呤代谢障碍，血尿酸增高伴组织损伤的一组疾病。可因酗酒、过食、疲劳、感染、局部受损等诱发。痛风病人的饮食原则 减少外源性尿酸生成：限制嘌呤食物摄入 减 少 内 源 性 尿 酸 生 成 ： 控 制 总 热 量（2530kcal/kg/d，减量时逐渐）、高碳水化 合 物 （ 6 5 7 0 % ） 禁 果 糖 、 低 脂 肪（2025%）、低嘌呤、中等蛋白质、清淡饮食。 促进体内尿酸的排泄：保持理想体重、禁酒类、限制脂肪摄入、用碱性食物、有尿者多饮水、注意烹调方法（肉类先煮
16、去汤、忌辛辣） 急性发作期：总原则、嘌呤100150mg，增加尿酸排除、适量增加绿叶青菜水果（C、B）、饮食蛋白质0.81.0g/kg/d,可用牛奶、鸡蛋、谷类。 缓解期：总原则、300500mg/天嘌呤，但每周应有2天嘌呤150mg/100g食物食物)：动物内脏、浓肉汤、肉精、鲭鱼、动物内脏、浓肉汤、肉精、鲭鱼、鱼卵、凤尾鱼、沙丁鱼、鹅肉、班鱼卵、凤尾鱼、沙丁鱼、鹅肉、班鸡、石鸡等鸡、石鸡等(绝对禁用绝对禁用)高嘌呤食物高嘌呤食物(75-150mg/100g食物食物)：扁豆、肥肉、鱼类、贝类、禽类、扁豆、肥肉、鱼类、贝类、禽类、肉汤、熏火腿等肉汤、熏火腿等(禁用禁用)低嘌呤食物低嘌呤食物(小
17、于小于75mg/100g食物食物)：全麦、带皮谷物、干豆类、青豆、全麦、带皮谷物、干豆类、青豆、豌豆、龙须菜、菠菜、蘑菇、火腿、豌豆、龙须菜、菠菜、蘑菇、火腿、菜花、四季豆、牡蛎等菜花、四季豆、牡蛎等(少用少用)低嘌呤食物低嘌呤食物(50mg/100g食物食物)：精细白米、富强粉、通心粉、苏打精细白米、富强粉、通心粉、苏打饼干、馒头、精细面包、胡萝卜、饼干、馒头、精细面包、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、南瓜、西葫芦、芹菜、黄瓜、茄子、南瓜、西葫芦、番茄、土豆、各类水果、精制糖、番茄、土豆、各类水果、精制糖、各类糖果、果酱、植物油等；各类糖果、果酱、植物油等；极低嘌呤优质蛋白质来源：极低嘌呤优质蛋白质来源： 牛奶、酸奶、奶粉、鸡蛋等；牛奶、酸奶、奶粉、鸡蛋等； 可用食物可用食物
