1、结直肠癌治疗指南解读一、大肠癌的流行病学全球大肠癌发病状况全球全球2018年年结直肠癌结直肠癌 发病发病 102.3万万 死亡死亡 52.9万万 现患现患 280 万万 死亡死亡/发病比：发病比： 51.8% 发病排位：肺癌、乳腺癌、发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌结直肠癌、胃癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌 美国美国20082008年：年： 新发病例新发病例 148,810 148,810 死亡病例死亡病例 49,96049,960 常见肿瘤第三位常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位肿瘤致死第三位 死亡死亡/ /发病比发病比 33.6%33.6%资
2、资料来源：料来源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.区域侵犯区域侵犯远处转远处转移移19%39%36%局部侵犯局部侵犯远处转远处转移移区域侵犯区域侵犯不同分期相不同分期相应应的的5年生存率年生存率 Survival (%)90%68%10%010203040506070809010068%90%诊诊断分期断分期局部侵犯局部侵犯中国大肠癌发病状况中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位结直肠死亡结直肠死亡/发病比发病比 57.5%每年近每
3、年近10万万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万（人数）万（人数）年份年份每年每年 10 万以上患者死于结直肠癌万以上患者死于结直肠癌* 杨玲等杨玲等. 中国卫生统计，中国卫生统计，2005；22（4）：）：218-231大肠癌的发病现状- 发病人数发病人数 发病率发病率 死亡死亡/发病比发病比-世界世界2002 1 02万万 第三位第三位 0.518中国中国2002 17.7万万 第四位第四位 0.575美国美国2002 14.8万万 第三位第三位 0.336上海上海2006 6125 第二位第二位 0.490-美国不同治疗分期死亡率上海市大肠癌生存
4、分析 2002瘤别瘤别性别性别地区地区病例数病例数观察生存率观察生存率%中位生存期中位生存期一年一年二年二年三年三年四年四年五年五年天天月月结肠癌结肠癌男性男性市区市区885 68.25 57.40 49.38 45.31 42.03 1067 36 郊区郊区602 67.11 54.98 50.00 45.85 43.02 1095 37 全市全市1487 67.79 56.42 49.63 45.53 42.43 1075 36 女性女性市区市区867 67.94 55.48 48.10 43.48 40.60 1001 33 郊区郊区619 71.24 60.10 53.63 50.24
5、 47.98 1499 50 全市全市1486 69.31 57.40 50.40 46.30 43.67 1131 38 直肠癌直肠癌男性男性市区市区623 74.16 62.28 52.97 47.51 43.50 1294 43 郊区郊区532 74.44 60.34 51.50 47.56 43.98 1234 41 全市全市1155 74.29 61.39 52.29 47.53 43.72 1271 42 女性女性市区市区526 77.19 65.97 58.94 52.66 50.00 1825 61 郊区郊区490 76.33 64.49 58.16 53.06 50.61 -
6、全市全市1016 76.77 65.26 58.56 52.85 50.30 -上海CDC 2008大肠癌的诊断和病理诊断规范性术前诊断及分期 全大肠纤维肠镜检查全大肠纤维肠镜检查 病理检查病理检查 腹部、胸部、盆腔腹部、胸部、盆腔CT检查检查(X片片+BU） CEA、CA199检查检查 直肠癌超声内镜、直肠癌超声内镜、MRI分期分期 PET检查（可切除转移或检查（可切除转移或VIP）大肠癌的定位诊断 钡灌肠检查钡灌肠检查 模拟模拟CT、MRI 肠镜检查肠镜检查 BU、CT、MRI检查检查 肠镜检查肠镜检查+钛夹钛夹X定位定位 肠镜检查肠镜检查大肠癌定性检查术前病理诊断 细胞类型、细胞类型、
7、分化程度分化程度 肿瘤的基底和切缘肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查局部切除要求全肿瘤切除的检查大肠癌的定性检查 可保肛的直肠癌非必须明确恶性可保肛的直肠癌非必须明确恶性 不可保肛直肠癌需明确恶性证据不可保肛直肠癌需明确恶性证据 直肠癌局部切除全标本切除检查直肠癌局部切除全标本切除检查直肠癌的定期检查术前分期 超声内镜超声内镜-EUS 计算机计算机X线断层扫描线断层扫描-CT 核磁共振成像核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描正电子断层扫描-PET直肠癌T分期META分析分析: T分期分期: EUS和和MRI对敏感度相似对敏感度相
8、似-94% EUS特异性特异性86%;MRI特异性特异性-69% N分期：分期： EUS和和MRI敏感性敏感性-67% 特异性特异性-77% CT不能作为不能作为T和和N分期的可靠指标分期的可靠指标Tumour to mesorectal fascia 2mmTumour beyond mesorectal fascia 大肠癌的定期检查PET检查 检测肿瘤的局部病灶和远处转移检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经的患者经PET检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期 评估肿瘤对治疗的反映评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解PET
9、优于优于CT 治疗后治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标但但NCCN不建议不建议PET作为检测标准，而用增强作为检测标准，而用增强CT、MRI肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求 细胞类型、分化程度细胞类型、分化程度 TNM情况情况 临床分期临床分期 淋巴结检测情况（淋巴结检测情况（阳性数阳性数/检测数检测数） 肿瘤近端、远端及环切缘情况肿瘤近端、远端及环切缘情况 血管、淋巴管、神经侵犯情况血管、淋巴管、神经侵犯情况 NCCN 2010 V2 COLA 31结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率淋巴结检测
10、数越高淋巴结检测阳性率越高淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKL20 淋巴结淋巴结 48% N淋巴结检测数与结肠癌5年生存率关系Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKLpN0pN1pN21-10 73%11-20 80%20 87%1-10 67%11-40 74%40 90%1-35 43%35 71%Voyer et al., JCO 2003大肠癌的术后淋巴结检查 2006 ASCO荟萃分析荟萃分析36%检测数大于检测数大于12个个 复旦肿瘤复旦肿
11、瘤2005回顾回顾51%检测淋巴结数大于检测淋巴结数大于12 2009复旦肿瘤复旦肿瘤87.3%大于大于12淋巴结淋巴结 、期肠癌，淋巴结检测数大于期肠癌，淋巴结检测数大于12非常重要非常重要病理报告特别要求 CRM 环切缘环切缘-非常明确的预后因子非常明确的预后因子 TME 完整性完整性-非常明确的预后因子非常明确的预后因子 切缘小于切缘小于1mm /2mm应视为阳性？应视为阳性？三、大肠癌的外科治疗T1N0M0的局部切除NCCN-2010 V1改变改变T1、T2适合局部切除适合局部切除为仅为仅T1适合局部切除适合局部切除 （中国专家建议下修改（中国专家建议下修改 明显高的局部复发率明显高的
12、局部复发率 明显低的生存率）明显低的生存率）早期大肠癌的局部切除适应症（T1）预后良好包括：预后良好包括： 1或或2级分化，级分化， 无血管淋巴管浸润，无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。切缘阴性。预后不良包括：预后不良包括： 3或或4级分化，级分化， 血管淋巴管浸润，血管淋巴管浸润， 切缘阳性。切缘阳性。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移 NCCN 2010 V2 COLA 32切除方式 EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的是内镜下肿瘤分片切除是不适合的
13、 ESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的 TEM是肠壁全层切除是适用于低危是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而，而不适合高危不适合高危T1N0M0， 经肛局部切除适于低位直肠，同经肛局部切除适于低位直肠，同TEM T2我们不建议局部切除我们不建议局部切除结肠治愈性切除原则 合并淋巴结清扫术的整块切除合并淋巴结清扫术的整块切除 确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。 遗留阳性淋巴结为非完全切除（遗留阳性淋巴结为非
14、完全切除（R2）。）。 要确定要确定II、期结肠癌至少应该检查期结肠癌至少应该检查12个淋巴结。个淋巴结。 即使对即使对III期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。 NCCN 2010 V2NCCN经腹直肠癌手术要求 主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查 优点：超声了解分期优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）决定保肛可能性（指检的巨大误差）腹腔镜辅助下的结肠切
15、除术： 有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。 无局部晚期或转移性疾病。无局部晚期或转移性疾病。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。需要进行全腹部探查术。 考虑术前标记小病灶。考虑术前标记小病灶。 NCCN 2010 V2直肠癌腹腔镜切除 高中转开腹率（高中转开腹率（29%） 手术切缘阳性率高手术切缘阳性率高12%:6%(开腹开腹) 高自主神经受损率高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益需要证实安全性、有效性、和患者受益 除
16、非进行临床试验不建议腹腔镜手术除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究期临床研究 NCCN指南关注进展指南关注进展直肠癌手术 TME切除是直肠癌的基本标准切除是直肠癌的基本标准 常规检查标本全系膜完整性非常重要常规检查标本全系膜完整性非常重要 常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查四、大肠癌的多学科综合治疗直肠癌的术前分期 12cm以下的直肠癌必须术前分期以下的直肠癌必须术前分期 术前分期主要方法：超声内镜、术前分期主要方法：超声内镜、MRI直肠癌的新辅助放化疗 术前分期为术前分期为T3、4，N
17、+的的12cm以下直肠癌需进行以下直肠癌需进行新辅助放化疗新辅助放化疗 新辅助放化疗的放射为常规分割新辅助放化疗的放射为常规分割50Gy 放化疗后放化疗后5-10周再手术治疗周再手术治疗 新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至行辅助放化疗至6月月直肠癌的辅助放化疗 如未进行新辅助放化疗患者术后病理为如未进行新辅助放化疗患者术后病理为T3、4，N+需行辅需行辅助放化疗助放化疗 新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗助放化疗；保肛率高于辅助放化疗
18、辅助放化疗开始于辅助放化疗开始于AR术后化疗一次后；术后化疗一次后；APR化疗二次后，化疗二次后，放化疗结束后，化疗至放化疗结束后，化疗至6月月肝肺转移强调强调MDT的决策的决策 特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与 特别强调特别强调MDT与肝胸外科医生的配合与肝胸外科医生的配合肝转移的划分NCCN 2010 V2肝转移肝转移 可切除可切除 不可切除不可切除 潜在可切除潜在可切除 不可切除不可切除潜在可切除肝转移 必须原发灶可治愈性切除必须原发灶可治愈性切除 新辅助化疗每新辅助化疗每2月月MDT评估评估 转移灶的分布是较好的转移灶的分布是较好的 需用最好的化
19、疗方案进行新辅助化疗需用最好的化疗方案进行新辅助化疗 潜在可切除无明确标准潜在可切除无明确标准合并肝转移的原发灶处理 原发肿瘤与肝转移灶均可切除原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除分期切除 同期切除同期切除 原发灶可切除肝转移不可切除原发灶可切除肝转移不可切除 化疗化疗-原发灶切除？原发灶切除？-化疗化疗-肝切除？肝切除？ 原发灶切原发灶切-化疗化疗-肝切除？肝切除？ （鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存质量及后续治疗）利于生存质量及后续治疗） 原发、转移灶均不可切除：姑息化疗原发、转移灶均不可切除：姑息化疗肝转移 强调新辅助化疗每强调新辅助化疗每
20、2月评估一次月评估一次 切除后的围手术期化疗切除后的围手术期化疗6个月个月分期与同期肝切除 分期或同期切除都是可选择的方式分期或同期切除都是可选择的方式 影响因素：影响因素： 原发灶的部位原发灶的部位 肝转移灶切除难度肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态患者的年龄、身体状态 手术风险增加手术风险增加 同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶 积极治疗肝转移的价值 50%大肠癌患者发生肝转移大肠癌患者发生肝转移 10-15%可以一期切除可以一期切除 10-15%可以新辅助化疗后切除可以新辅助化疗后切除 切除后切除后5年生存率在年生存率在25-40% 总体改善
21、总体改善5年生存率年生存率2.5-6%NCCN大肠癌肺转移切除标准 根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并能保持肺功能。能保持肺功能。 切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。 原发肿瘤必须得到根治（原发肿瘤必须得到根治（R0）。）。 对部分有选择的患者可以考虑再次切除。对部分有选择的患者可以考虑再次切除。 NCCN 2009 V1 结肠癌和12cm以上的直肠癌的辅助化疗外科+内科辅助化疗适应症肿瘤部位：结肠和肿瘤部位：结肠和12cm以上直肠以上直肠肿瘤分期：肿瘤分期：2或或3期期患者年龄：小于患者年龄：小于80，小
22、于，小于70？微卫星状态：微卫星状态：MSS或或MSI-L期结肠癌的辅助化疗 鉴于：鉴于： 期结肠癌的期结肠癌的9095的的5年生存率，年生存率， 化疗所获的生存率改善极小化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的1.00.80.60.40.20.0Stage IIStage IIIFollow-up (years)Surgery alone: 66.8%Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%Surgery alone: 42.7%Surgery + FU-based
23、 chemotherapy: 53.0%0123456781.00.80.60.40.20.0Sargent et al. JCO 2009=5.4%p=0.026012345678=10.3%p 5FU/CF No16968研究研究-Xelox 5FU/CFNCCN指南辅助化疗推荐 期期 T3N0M0 （低危）（低危） 5FU/CF 希乐达单药希乐达单药 临床试验临床试验 或观察或观察 期期T3N0M0（高危）（高危） +T4N0M0 5FU/CF 希乐达单药希乐达单药 mFOLFOX 临床试验临床试验 或观察或观察 期期 5FU/CF 希乐达单药希乐达单药 mFOLFOX多学科综合治疗改善生存方法 最有价值的方式是辅助化疗最有价值的方式是辅助化疗-6% 肝肺转移的切除和化疗后再切除肝肺转移的切除和化疗后再切除-2.5-6% 新辅助放化疗和辅助放化疗？新辅助放化疗和辅助放化疗？
