1、 第一节 解剖生理概要一、胆道系统的应用解剖 二、二、胆道系统的生理功能 1. 胆汁的生成、分泌和代谢：成人每日分泌胆汁约8001200ml,，肝细胞分泌75%，胆管细胞分泌25%，其成分：97%为水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂等。2. 胆道系统的生理功能：分泌、储存、浓缩和输送胆汁，其对胆汁排入十二指肠起到重要的调节作用。胆石按其成分可分为三类胆石按其成分可分为三类: :(1)(1)胆固醇结石胆固醇结石: 80%存在于胆囊内。 颜色颜色：白黄、灰黄、黄色 形状形状：呈多面体、圆形或椭圆形，表面光滑 质地质地：质硬，剖面呈放射状纹理。X线检查多不显影(2) (2) 胆色素结石胆
2、色素结石: :分两种分两种 1、棕色胆色素结石：有胆汁酸、有细菌，质软易碎。主要发生在胆管2、黑结石黑结石：无胆汁酸、无细菌，质硬，由不溶性大黑色胆色素多聚体、各种钙盐和粘液糖蛋白组成，几乎均发生在胆囊内。(3) (3) 混合性结石：胆色素、胆固混合性结石：胆色素、胆固醇、醇、 钙盐钙盐 剖面呈层状，中心呈放射状，外周呈层状 X线检查常可显影 成分比例的不同，形状和颜色也不相同 胆石发生的位置和命名 胆囊结石胆囊结石概述概述: :v胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。占普外科住院病人的11.5%.多见于成人，女性常见，男女之比约1:3v年龄增大性别差异减少，50岁时男女之比1：1
3、.5v老年人中男女发病率基本相等 胆石成因：胆石成因： 胆囊结石成因复杂，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变胆囊结石成因复杂，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。如：雌激素、肥和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。如：雌激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、肝硬化、溶血性贫血等。肝硬化、溶血性贫血等。临床表现临床表现: :（1 1）无症状胆囊结石）无症状胆囊结石（20-40%)静止性胆囊结石（2 2）消化不良等胃肠道症状）消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适，饱
4、胀，嗳气，呃逆-“胃病” （3 3）胆绞痛胆绞痛：进食油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。右上腹绞痛样发作，阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐。首次出现胆绞痛后，约70%的病人一年内会再发作。临床表现临床表现:临床表现临床表现: :（4 4）MirizziMirizzi综合征综合征：胆囊管与胆总管伴行过长或汇合位置过低是解剖学基础 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部较大结石，当出现肝总管狭窄，反复发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸时，应考虑诊断为Mirizzi综合征。占胆囊切除0.7-1%（5 5）胆囊积液）胆囊积液：结石长期嵌顿胆囊颈管，在未并发感染的前提下，胆囊中胆色素被胆囊粘膜
5、吸收，胆囊分泌粘液性物质，形成胆囊积液。积液透明无色，称为“白胆汁”。临床表现临床表现: 临床表现临床表现: :（6 6）其他：）其他：小的结石可通过胆囊管进入胆总管并停留其中继发性胆总管结石；进入胆总管的结石，在通过Oddi括约肌时可引起损伤或嵌顿于壶腹部，导致胆源性胰腺炎；结石长期压迫可引起胆囊炎症慢性穿孔，造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘；结石及炎症反复刺激诱发胆囊癌。 诊断：诊断： 病史、体检、结合影像学检查可确诊；彩超：胆囊结石正确率96%以上；口服胆囊造影（现已基本被彩超取代）：胆囊内显示充盈缺损；CT、MRI、腹平片等。诊断：诊断： 彩超：诊断：诊断：CT：诊断：诊断：MRI: 治
6、疗：腹腔镜下胆囊切除术治疗：腹腔镜下胆囊切除术首选首选 适应症：有症状或有并发症的胆囊结石； 优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕小。 无症状结石可随访观察，有下列情况应手术： 1、结石直径3cm; 2、合并需要开腹手术；3、伴有胆囊息肉1cm; 4、胆囊壁增厚；5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊；6、儿童胆囊结石；7、合并糖尿病；8、有心肺功能障碍；9、边远或交通不发达地区、野外工作人员；10、发现胆囊结石10年以上。胆囊切除时有下列情况要探查胆总管：胆囊切除时有下列情况要探查胆总管：术前证实或高度怀疑有胆总管结石，梗阻性黄疸，反复胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。手术中发现以下情况：
7、胆总管有结石、蛔虫、肿块；胆总管扩张直径1cm；胆总管壁明显增厚；胆囊细小结石。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒。 其他治疗方法其他治疗方法 体外震波石：体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用 溶石：溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸（只对胆固醇结石有效） 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发肝外胆管结石 概述：概述： v原发性胆管结石（胆管内形成结石）-胆色素结石、混合结石v继发性胆管结石（由胆囊排入）-胆固醇结石 肝外胆管结石形成的诱因： （1 1）胆道感染）胆道感染：大肠杆菌最常见； （2 2）胆道梗阻）胆道梗阻：胆道狭窄及胆总管扩张形成
8、的相对梗阻； （3 3）胆道异物：）胆道异物：蛔虫残体、虫卵、华蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。支睾吸虫、缝线线结等。 肝外胆管结石 病理病理 （1 1）急性及慢性胆管炎）急性及慢性胆管炎：结石可引起胆汁淤滞，易致胆管感染； （2 2）全身感染：）全身感染：胆管梗阻后，胆道内压力增高，感染胆汁（细菌和毒素）经毛细胆道逆流入血脓毒症 病理病理 （3 3）肝损害）肝损害：梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至会发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；反复感染和肝损害，可导致胆汁性肝硬化； （4 4）胆源性胰腺炎：）胆源性胰腺炎：胆石嵌顿胆总管胆石嵌顿胆总管壶腹部壶腹部急性或慢性胰腺炎 临床表现临床表现
9、 平时无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸） （1 1）腹痛：）腹痛： 部位：右上腹、剑突下 疼痛性质：绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右侧肩背部放射 消化道症状：恶心、呕吐 临床表现临床表现（2 2） 寒战高热：寒战高热： 胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循环全身感染，出现寒战高热弛张热（39-40C） 临床表现临床表现（3 3）黄疸：）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。v梗阻为部分性或间歇性黄疸轻v完全性梗阻合并感染黄疸明显进行性加深（尿色黄深
10、，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒 体格检查：体格检查： 剑突下或右上腹有深压痛； 合并感染时可出现腹膜刺激征、肝区叩痛、胆囊肿大被触及，触痛明显。 实验室检查：实验室检查：白细胞计数 、中性粒细胞升高血清胆红素升高（总胆和直胆明显）血清转氨酶，碱性磷酸酶升高尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少 影象学检查：影象学检查：B超、CT、MRCP 诊断：诊断：合并胆管炎者合并胆管炎者有典型Charcot三联症,可诊断。 鉴别诊断：鉴别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌 与胰头癌等。 治疗治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主 手术原则：手术原则：v尽可能取尽结石v解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶v保持胆汁引
11、流通畅 常用手术方法：常用手术方法： A A：胆总管切开取石：胆总管切开取石+ +T T管引流术管引流术单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变。 胆道胆道T T管引流注意事项：管引流注意事项：v手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落v观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物v正常引流每日200-300ml，较澄清大于此量胆道下端有梗阻；无胆汁引出，应检查T管是否扭曲或脱出 拔拔T T管注意事项：管注意事项：拔管前应常规造影；造影后T管开放24小时；拔管前T管夹闭24-48小时，无腹痛、黄疸、发热时可拔管；长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间；有残留结石
12、，保留T管6-8周，待纤维窦道形成后，纤维胆道镜取石。 B B 胆肠吻合术胆肠吻合术 适应症 胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄 C C 经内镜下或手术行经内镜下或手术行OddiOddi括约肌切开取石术：括约肌切开取石术： 适应症 胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄 肝内胆管结石（hepatolithiasis) 病因病理病因病理 病因：病因：胆道胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫、胆管解剖变异、营养不良等。 结石部位：结石部位：弥漫存在肝内胆管系统可发生某肝叶、肝段，多见于左外叶、右后叶，左叶多于右叶 病理：病理：v肝内胆管梗阻：可由结石的
13、阻塞或反复胆管感染引起的炎性狭窄造成。阻塞近端胆管扩张、充满结石肝段或肝叶纤维化或萎缩。大面积的胆管梗阻胆汁性肝硬化及门脉高压症。v肝内胆管炎：结石胆汁淤滞胆管内感染，反复感染可加重胆管的炎性狭窄。急性感染可发生化脓性胆管炎肝脓肿全身脓毒症。v肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激癌变 临床表现：临床表现：v合并肝外胆管结石表现与肝外胆管结石相似v未合并肝外胆管结石多年无症状；肝区、胸背胀痛不适v发生梗阻、继发感染寒战高热以急性梗阻性化脓性胆管炎就诊。 临床表现：临床表现：v严重胆道感染肝脓肿膈肌穿孔胆管支气管瘘-咳吐胆汁样痰。v长期胆道梗阻胆汁性肝硬化、门脉高压症、上消化道出血
14、和肝功能衰竭，甚至会诱发癌变。 体检：体检：可能出现可能出现肝不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。 诊断：诊断： “静止期”易误诊为肝炎、胃病 B超、PTC（经皮肝穿胆道造影）、MRCP、ERCP对确定诊断有重要意义 治疗：以手术方法为主治疗：以手术方法为主 手术治疗手术治疗 原则：原则：尽可能取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位及感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、预防结石复发。v 高位胆管切开取石；v 胆肠吻合术；v 肝切除术； 中西结合治疗中西结合治疗：针灸，服用消炎利胆中药，控制炎症、结石排出有一定作用。 胆道感染 新乡医学院第三附属医院普外科 马金旺马金旺胆道感染 分类：分类：
15、按部位：胆囊炎、胆管炎 按发病的急缓：急性、亚急性、慢性 病因：病因： 胆道感染 胆石症 胆石症 胆道梗阻 胆汁淤滞 细菌繁殖 胆道感染一、急性胆囊炎 急性胆囊炎（acute cholecystitis)是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症，95%并发结石-结石性胆囊炎；5%胆囊无结石-非结石性胆囊炎. 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎: : 病因：病因： 1 1. .胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：结石阻塞胆囊颈管-直接损伤受压部位粘膜；胆汁滞留、胆汁浓缩 高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性溶解细胞膜中脂类细胞损害加重粘膜炎症坏死 2.2.细菌感染：细菌感染：多为继发（胆道、血液、淋巴）革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌
16、最常见） 病理：病理：v单纯性胆囊炎胆囊肿大、压力升高、粘膜充血水肿、渗出增加v化脓性胆囊炎病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，浆膜面有纤维素脓性渗出，壁有小脓肿形成，腔内有积脓。v坏疽性胆囊炎胆囊壁张力增高，血管受压导致供血障碍，引起胆囊缺血坏疽，合并穿孔，底颈部多发。v慢性胆囊炎胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化、胆囊粘膜消失 合并症：胆管炎、胰腺炎、胆囊胃肠瘘。 临床表现：临床表现：右上腹绞痛 诱因：饱餐油腻食物、夜间体位变化，向右肩、肩胛、背部放射伴随症状：恶心、呕吐全身反应：可有轻度发热；如出现寒战高热病重（有积脓、穿孔，或合并急性胆管炎）；10-20%病人可出现黄疸，原因可能是胆色素通
17、过受损胆囊粘膜进入血循环；或炎症引起Oddi括约肌痉挛。10-15%的病人可因合并胆总管结石而导致黄疸。 体检：体检：右上腹不同程度，不同范围压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征阳性；可及肿大胆囊；弥漫腹膜炎。 实验室检查实验室检查：85%WBC升高（12-15109L；血清丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶升高；1/2血清胆红素升高；1/3血清淀粉酶升高。 影像学检查；影像学检查； B超：胆囊增大、壁增厚，有双边征，胆囊内结石光团；99mTc-EHIDA（胆道断层显像）检查，其敏感性达97%；CT、MRI等。诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：典型临床表现，结合实验室，影像学检查，诊断一般无困难鉴别：胃十
18、二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌，憩室穿孔，右侧肺炎、胸膜炎，肝炎等。 治疗：治疗：最终治疗是手术治疗。非手术治疗:禁食、输液、纠正水电解质及酸碱代谢失调，全身支持治疗；抗生素；解痉、止痛、维生素K；注意处理器质性疾病，心肺肾糖尿病等。手术治疗： 1、急诊手术适应症：发病48-72小时以内者；经非手术治疗无效或病情恶化者；胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。 2 2 手术方法选择：手术方法选择：胆囊切除：首选腹腔镜胆囊切除术；胆囊部分切除：分离胆囊床困难或可能出血者；胆囊造口术：高危病人，局部炎症、水肿、粘连重，解剖关系不清；3个月后
19、病情稳定，再行胆囊切除；PTGD（超声或CT引导下经皮肝胆囊穿刺引流术）：病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。可降低胆囊内压力，急性期过后再择期手术治疗。急性非结石性胆囊炎 急 性 非 结 石 性 胆 囊 炎急 性 非 结 石 性 胆 囊 炎 ( a c u t e acalcalus cholecystitis)是指胆囊有明显的急性炎症而其内无结石存在。发病率约占急性胆囊炎的5-10%。 病因：病因：尚不十分清楚。严重创伤、烧伤、手术后；危重病人、动脉粥样硬化、艾滋病、长时间TPN等。 发病机理：发病机理： 1. 粘稠的胆汁和胆液-刺激胆囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介质-胆囊产生
20、炎症，静脉和淋巴回流受阻、缺血、坏死； 2. 不同程度、不同时间低血压和组织低血液灌流，胆囊也受到损害，粘膜糜烂； 3. 胆盐浓度增高，胆囊壁受损； 4. 细菌繁殖感染。 临床表现与诊断：临床表现与诊断：男性多见，男女之比1.5:1v临床表现与急性结石性胆囊炎相似；v疼痛等症常被原发疾病、手术后疼痛、使用镇痛剂等掩盖，易误诊、误治；v危重病人、严重创伤、手术后、较长时间TPN出现右上腹疼痛并伴发热时应警惕本病的发生。 体征：体征：右上腹压痛、腹膜刺激征、触及肿大胆囊，Murphy征阳性。 辅助检查：辅助检查：B超、肝胆系统核素扫描、CT有助诊断。 治疗：治疗：本病易坏疽穿孔，一经诊断应及早手术
21、治疗。 1、手术：胆囊切除；胆囊造口； 2、经皮胆囊穿刺造口引流手术； 3、未能确诊或病情较轻者，应在严密观察下积极非手术治疗，一旦病情恶化，及时手术治疗。二、慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎(chronic cholecystitis(chronic cholecystitis)是胆囊持续的、反复发作的炎症过程，约90%病人合并胆囊结石。 病理：病理：胆囊壁有不同程度炎性细胞浸润纤维组织增生囊壁增厚与周围组织粘连胆囊壁瘢痕化胆囊萎缩，完全失去功能。 临床表现：临床表现：有胆绞痛病史；厌油脂食、腹胀、嗳气；右上腹部、肩背隐痛；右上腹部胆囊区压痛、不适；Murphy征可阳性 诊断：诊断：彩彩超：可
22、发现胆囊缩小，胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内结石；口服胆囊造影：胆囊显影差，收缩力差（现在已基本被彩超替代）；胃镜、腹部CT、泌尿系造影等检查：可对鉴别胃食管反流病、消化性溃疡、胃炎、急性胰腺炎、消化道肿瘤、右肾及输尿管疾病有帮助。 治疗：治疗：合并结石及诊断明确的无结石者行手术切除：首选腹腔镜胆囊切除术；无症状、或腹痛可能由其他并存疾病如消化性溃疡、胃炎引起者，手术应慎重；老年体弱不能耐受手术治疗者-非手术治疗（溶石、中西结合治疗）。三、急性梗阻性化脓性胆管炎急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 ( a c u t e o b s t r u
23、 c t i v e s p p u r a t i v e cholangitis AOSC)急性重症胆管炎(acute cholangitis Severe type ACST)病因病因: : 胆管结石(最常见) 胆道寄生虫 胆道狭窄 肿瘤 硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 T管造影PTC ERCP等都可以引起。 病理：病理：梗阻以上胆管扩张、管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大，胆小管内胆汁淤积，肝窦扩张，内皮细胞肿胀。 病理：病理： 晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管破裂胆小管门静脉瘘，细菌或感染胆汁经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染多器官功能损害。
24、细菌进入血液与胆道压力关系：细菌进入血液与胆道压力关系： 胆道压力1.96kpa(20cm H2O)-胆血返流（带有细菌的胆汁直接反流入血液） 胆道压力2.45 kpa(25cm H2O)-放射性核素标记的细菌的血培养阳性率明显升高；血中细菌：血中细菌： 革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌（最常见） 革兰氏阳性菌：粪链球菌、肠球菌； 厌氧菌：常合并感染。临床表现临床表现: : 本病发病急骤，病情迅速发展。可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种，肝外梗阻腹痛、寒战高热、黄疸均明显，肝内梗阻主要表现为寒战高热，腹痛、黄疸较轻。常伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。 ReynoldsReynolds（雷诺）五联征：
25、Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克、中枢神经受抑制表现（神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷） 体格检查：体格检查： T 39-40C，脉快、弱达120次/分，血压下降，呈急性病容，神志改变，皮下淤斑，甲床青紫，嘴唇发绀，剑突下右上腹压痛、腹膜刺激征，肝肿大，叩击痛，可触及肿大胆囊。 实验室检查实验室检查：WBC 多20109/L 中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒，凝血酶原时间延长，肝功能受损，低氧血症，失水、代谢性酸中毒、电解质紊乱等。 影像学检查：影像学检查： 彩超：无创经济，床旁可进行，了解胆道梗阻部位，病变性质，肝外胆管扩张情况； 如病情较稳定，CT、MRCP等。 诊
26、断：诊断： 有ReynoldsReynolds（雷诺）五联征表现，实验室，影像学 不具备五联征，但T持续39C，P120次/分，WBC20109/L，血小板降低时即应考虑本病。治疗治疗: :原则立即解除胆道梗阻并引流。原则立即解除胆道梗阻并引流。1.非手术治疗是治疗手段，又为术前准备：v联合使用足量有效广谱抗生素；v纠正水、电解质及酸碱失衡；v恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌注供氧，纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，使用血管活性药物，改善通气功能；v对症治疗，降温，支持疗法，吸氧。 非手术治疗一般控制在6小时以内。 2.手术治疗： 抢救病人，力求简单有效：胆总管切开+T管引流。 3.非手术置管引流： ENBD（经内窥镜鼻胆管引流术） PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术） 4.后续治疗： 如病人一般情况恢复，宜在1-3个月后根据病因行彻底的手术治疗。
