1、韦丽萍 2018年6月12日学习目标掌握休克的概念、病因分类、临床表现、护理评估、护理诊断、护理措施熟悉休克微循环的变化、处理原则了解休克的病理生理变化。概述休克(shock) 是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。休克低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克创伤性休克失血性休克如外伤、肝脾破裂、大面积烧伤如败血症、腹腔感染如心肌梗死、心肌炎如剧烈疼痛、高位脊髓损伤如青霉素过敏按病因分类维持有效循环血量的基础良好的周围血管张力有效的心排血量充足的血容量【病理生理】休克由于病因不同， 在病理生理方面有很大不同，但也
2、有其共同的生理变化特点。这些特点为:微循环障碍代谢改变身体重要脏器继发性损害等一、微循环障碍休克发生后微循环锐减，血管内压下降，通过应激反应，体内释放出大量的儿茶酚胺，造成周围小血管及微血管，内脏小血管及微血管的平滑肌包括毛细血管前括约肌强烈收缩，临床表现为皮肤苍白、湿冷、脉细数，尿量减少至30ml/h以下，此期为休克的早期，亦即休克的微循环收缩期，亦称休克的代偿期。如循环血量进一步减少时，组织因灌流量不足而发生缺氧，迅速产生大量酸性物质如丙制酸及乳酸等，导致微血管平滑肌对儿茶酚胶反应性下降，微静脉血流缓慢而致微循环瘀滞现象，大量血液潴留于毛细血管内，持续的缺氧使组织胺大量产生，进一步加重己处
3、于关闭状态的毛细血管网扩大开放范围，从而使回心血量进一步减少，临床表现血压下降，一般认为收缩压低于10.7KPa(8OmmHg)，舒张床低于8.09.3kPa(60 70mmng)，即视为休克的微循环扩张期，亦即休克的失代偿期。如休克状态仍未能得到有效控制，病情进一步发展，且毛细血管内血液粘稠度增加，毛细血管壁受损，微循环内形成大量微血栓，造成所谓的病理性血管内凝血，组织器官由于细胞缺氧损害而发生的自溶导致这些组织血管发生器质性损害，此时已进入休克的晚期即微循环衰竭期（ DIC期）。二、体液代谢变化休克时体内儿茶酚胺增多,儿茶酚胺作用于受体，造成微动静脉吻合支开放，使血流绕过毛细血管加重了组织
4、灌流障碍的程度。此外组织胺、激肽、前列腺素、内啡呔、肿瘤坏死因子等体液因子在休克的发展中发挥不同的致病作用。此外由于血液灌流量不足通过系列复杂的过程导致细胞破坏自溶并引起心肌收缩力下降，加重血液动力学障碍。三、重要器官的继发损害休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，有两个以上器官或系统的功能同时或先后发生严重损害，称为多系统器官功能衰竭（ MSOF ）,是休克的重要致死原因。容易受到累及的器官为肾、肝和胃肠道、肺、脑、心、肾上腺和胰腺等。而心、肺、肾的功能衰竭则是造成休克死亡的常见原因。1.心脏休克代偿期冠状动脉收缩不明显， 进入抑制期，心排血量减少，血压进行性降低，使冠状动脉流量
5、减少，心肌缺氧受损。加上缺氧、酸中毒，高血钾和心肌抑制因子等因素的影响，可造成心肌收缩力减弱，进一步发展为心力袁竭。2.肺休克时肺泡上皮细胞受损，引起肺泡表面活性物质生成减少促使肺泡萎陷，造成肺不张还可引起呼吸困难的一系列症状， 使低氧血症更为严重，临床上出现进行性呼吸困难的一系列症状，称为休克肺，是一种急性呼吸困难衰竭，占休克死亡人数的1/3。肺常为MOSF的第一个受害器官。3.肾休克时的低血压和体内儿茶酚胺增加，使肾小球前微动脉痉率， 肾血流量减少，肾小球滤过率降低，尿量减少，肾内血流发生重新分布，近髓循环的短路大量开放，使肾皮质外层血流大减，其结果是骨皮质内肾小管上皮变性环死，引起急性肾
6、功能衰竭。【临床表现】休克时， 有效循环血量 锐减会引起全身微循环变化，导致组织器官缺氧、细胞代谢紊乱，甚至重要器官功能障碍或多器官功能障碍。病情的严重性和预后与休克程度有密切关系。随着休克病理变化由轻到重的发展过程，休克临床过程可分为3期:1、 休克早期(微循环衰竭期) 机体尚能代偿，病人表现为精神兴奋、烦躁不安面色苍白、皮肤湿冷、血压变化不大而脉压差缩小。由肾血管收缩，尿量减少，每小时尿量少于30ml，此期较短，如及时发现处理，休克容易纠正。2、休克期（微循环扩张期） 机体开始失代偿，病人表现为表情淡漠、感觉迟钝或神志不清、四肢湿冷等，并出现代谢性酸中毒，此期病情比较严重，如积极抢救，可能
7、好转。3、休克晚期（微循环衰竭期) 病人情况进一步恶化，临床上可出现无脉搏、无血压、无尿、神志不清以及全身广泛出血倾向，除出现皮下淤血、瘀斑外，还可有便血、呕血等内脏出血，此期往往继发心，肺、肾等器言的功能衰竭而造成死亡。【治疗原则】休克的原因虽有不同，但都存在有效循环血量不足，微循环障碍和不同程度的体液代谢改变，因此，休克的治疗原则包括下列几条：(一)迅速恢复有效血容量扩充血容量治疗是抗休克的基木措施，不论何种休克，适当补充血容量均为第一措施，及时、快速、足量地补充血容量，同时注意强心和调节血管张力。扩容时不仅要补充已丧失的血容量（全血、血浆和其他体液)，还要补充扩大的毛细血管床的量。一般先
8、输入晶体液， 可选用平衡盐溶液或等渗盐水，以增加静脉回心血量和心博出量，降低血液粘稠度和改善微循环。乳酸钠林格氏液可用于预防休克，已出现明显休克时，宜用碳酸氢钠等渗盐水。由于晶体液扩容后，水、钠都比较容易渗出血管，故尚需补充适当胶体，对大量出血引起的休克，以输全血来扩容最好，血浆适用于急救，其他还有白蛋白、低分子或中分子右旋糖酐等，而低分子右旋糖酐更有利于改善微循环。( 二)积极处理原发病在治疗休克中，消除引起休克的病变和恢复有效血容量一样重要。应在尽快恢复有效血容量后， 及时实施手术去除原发病，或在积极抗休克的同时及早手术。(三)纠正酸碱平衡失调保护细胞和器官功能休克时机体代谢紊乱，可出现酸
9、城平衡失调，应积极防治，纠正和维持病人的酸碱平衡，虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期常有因过度换气而发生呼吸性碱中毒的情况，故一般不宜在早期即用缓冲剂，一般说来，机体获得充足的血容微循环障碍即能解除，组织的血液灌注得到改善，酸中毒即可消失，但对重度休克病人，应给予5%碳酸氢钠以纠正酸中毒。可根据血气分析结果计算用量。除了必须维护心肺功能，还需维护脑、肾、肝等重要器官的功能，随时观察病情变化，警惕器官功能衰竭或多器官功能衰竭的发生。(四)应用心山管活性药物经补液、纠正酸碱平衡失调等措施后，仍未纠正休克时，应酌情采用心血管活性药物。1、血管收缩药血管收缩药 此类药物
10、能升高血压，但加重微循环障碍和组织缺氧仅用于经一定量的输液扩容后，血压仍低于F8.0kPa(60ommHg）的病人可用的药物有间羟胺、去甲肾上腺素或大剂量多巴胺等。2、血管扩张药血管扩张药 这类药能解除小血管痉挛，疏通微循环，增加组织灌流量。但药物必须在扩容和纠正酸中毒的基础上使用，以防血管扩张、血压骤降。一般用于面色苍白、手足阙冷但血压还保持12kPa(90mmHg）左右的病人。外科常用的血管扩张剂有小剂量多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、山莨菪城等。3、强心药强心药 为了增强心肌收缩力和增加心搏出量，一般可用中剂量多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等。【护理措施】体克病人的护理措施重点在急救护理、病情
11、监测、常规护理、接受扩容治疗和药物治疗病人的护理。(一)急救护理1、止血止血 对严重损伤的病人，应尽快控制活动性出血，必要时使用抗休克裤，不但可止住下肢出血，还可以压迫下半身，起到自体输血的作用。据估计，约可增加600- -2000ml血液， 使生命器官的血液灌注得到改善。2、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 尽快畅通 气道，必要时可作气管插管或气管切开。休克病人都处于缺气状态，维持呼吸功能非常重要，故需常规吸入氧气，如已发展到ARDS,，必须经机械通气给呼气末正压，使肺泡内保持正压，将萎陷的的肺泡扩张，对气管插管的病人做口腔护理。3、迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道 迅速开放一条或两条静脉通道，
12、以便及时输注液体与药物，抢救病人生命。 4、体位体位 采取头和躯干抬高10 15 ，下肢拾高20 30 的体位，以增加静脉回心血量和减轻呼吸负担，也可采取半卧位，以利脑部血液供应，但头部不应放低，原因是头部放低后妨碍颅内静脉回流到右心，颅内压升高从而降低了脑组织灌流压(脑组织灌流压=平均动脉-颅内压)。 保持病人安静， 避免搬动病人。5、吸氧吸氧 吸氧可增加动脉血氧含量， 有利于减轻组织和细 胞缺氣，一般可间歇给氧， 鼻导管给氧时 用40% 50%的氧浓度， 每分钟681的流量。(二)监测既可以进一步肯定诊断，又可以较好的判断病情和指导治疗。监测重点为:1、神志改变神志改变 神志改变可反映脑组
13、织灌流情况。休克早期处于兴奋状态，病人烦躁不安，当缺氧加深，从兴奋转为抑制，出现表情淡漠、感觉迟钝时，应警惕病情恶化，晚期病人昏迷，如经过治疗，病人从烦躁转为半静而合作，或从淡漠转为能应客自如，提示脑循环的改善。2、皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度 皮肤色泽、温度状况可反映体表灌流情况。肤色从苍白转为青紫，肢端转为湿冷，表示休克加重，从青紫出现皮下瘀点、瘀斑，则提示已有DIC的可能。反之紫绀程度减轻并转为红润，肢体皮肤干燥、复温，说明休克好转。3.生命体征(1)血压血压 初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常，应定期测量并进行比较。收缩压低于12kPa(90mmHg)、脉压小于2.67kP
14、a(20mmHg)是休克存在的证据。当脉压差小时，袖带听诊测量不易准确，故最好由内置动脉导管监测，并可随时取动脉血作血气分析。(2)脉膊脉膊 脉搏 加快常出现在血压下降之前，随着病情的进展，脉搏细速或出现心率不齐，甚至摸不到。休克指数脉率/收缩期血压(mmHg)可以帮助判定有无休克及其程度。指数为0.5，一般表示无休克;超过1.01.5， 表示存在休克;在2.0以上， 表示休克严重。(3)呼吸呼吸 注意呼吸的次数和节律，如呼吸增快、变浅、不规则为病情恶化;当呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下，为病情危重;如发现人在抗休克治疗后血压好转，而以后又出现呼吸十分费力，即应警惕可能发生休克肺;如
15、继而有进行性呼吸困难，严重缺氧，吸氧后并无改善，血气分析示血氧分压不断降低等现象，基本可诊断为休克肺，应及时采用正压机械通气。(4)体温体温休克病人体温一 般偏低，感染性休 克病人体温可突然升高至40C以上，或骤降至正常体温以下。此均为危险征兆。4、尿量与尿比重尿量与尿比重尿量反映肾灌流情况，也是反映组织灌流最佳的有定量意义的指标，尿比重对于签定少尿是由于血容量低还是肾脏病变所致很有价值，尿量每小时于25ml, 尿比重高，说明血容展不足，血压正常，但尿量仍少，尿比重降低，则可能已发生急性肾功能提竭；尿量稳定在每小时30ml以上时，表示休克纠正。5、中心静脉压中心静脉压(CVP)指右心房及胸腔内
16、上下腔静脉的压力，如与血压结合观察，能反映病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。中心静脉压的正堂值为0.49 1.18kPa(5 12cmH20),在低血压情况下，中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O),表示血容量不足:高于1.47kPa(15cmH2O),则提示心功能不全、静脉层过度收缩或肺循环阻力增加，高于1L.96kPa(20cmH2O)时，则表示有充血性心力袁蝎。应该连续测定，综合评判。6、心电监测心电监测休克者可能发生心功能不全和电解质代谢紊乱，需要进行检测。7、血气分析血气分析血常规及血生化测定注意动脉血气分析结果以了解呼吸功能和酸碱平衡情况；血常规和电解质测定以了解感染
17、情况和电解质水平；红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积有助于判断失血量；血非蛋白氮、尿素风测定以判断肾功能动脉血乳酸盐测定可了解机体无氧代谢的程度，亦为判断预后的指标；血、尿及各种体液及伤口渗出物的细菌与药敏试验可了解何种细菌感染，并帮助选择有效抗生素；血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原含量以了解休克是否进入弥漫性血管内凝血阶段。（三)一般护理1、保持正常体温保持正常体温休克病人应适当保暖。绝不能受寒，因寒冷可加重休克，故不应使病人受凉，但也不可能在病人体表加温（如热水袋或电热毯等），因为加温会使末梢血管扩张，重要器官的血流易回流到皮肤的血管，因而影响到最初的代偿机制一 末梢血管收缩，对纠正休克
18、不利。而且热会加速新陈代谢，增加氧气需要量，使心脏负荷增加。休克病人体温过低时，应以增加室温、增加衣物及被服来保暖，如果病人意识清楚，可给热饮料。2、维持适当的舒适和体息维持适当的舒适和体息环境保持适当的温度(18-20C), 因为温度太高 会增加组织的代谢率，从而增加氧气需要量，温度太低会使血液流经微循环时更缓慢，增加微血栓形成的机会，让病人充分休息。3、防止受伤、损伤及感染防止受伤、损伤及感染在休克初期。病人会焦虑不安，甚至会意识混乱，若不采取预防措施。病人可能会受伤。如果病人企图拔除身上的仪器，应予以适当约束。同时，休克病人的检查和操作繁多，如穿刺、插管、导尿、吸痰等，大大增加了损伤和感
19、染的机会，故各项操作要轻柔细致，严格无菌，努力减少损伤和感染的机率。4、防止各种并发症防止各种并发症休克病人卧床不动容易发生血栓、肺炎、褥疮等并发症，要注意预防。协助病人翻身时要注意保护各种管道，预防脱开，因病人心血管系统不稳定，故翻身后应注意观察血压、心率、CVP等是否稳定。5.作好术前准备由外科疾病所引起的休克， 不少存在着需要手术处理的原发病变，如切除坏死肠袢、控制内脏大出血、修补消化道穿孔和引流脓液等。这些病变若不去除，其他所有抗休克的措施都无法奏效。因此，对需手术的病人，应在抗休克的同时，做好必需的术前准备。(四四)接受扩充血容量接受扩充血容量(简称扩容简称扩容)治疗病人的护理治疗病
20、人的护理扩容治疗需要有通畅的静脉通路，重度休克病人应有两条静脉通路，一条为颈静脉切开，快速输液并监测中心静脉压，另一条经表浅静脉均匀而缓慢地滴入各种需控制速度的药物，如f血管活性药物等。补液速度应根据病人心、肺功能，失血、失液量及临床监测情况来决定。中心静脉压和血压监测及输液的调节中心静脉压和血压监测及输液的调节中心静脉压血压原因输液调节及其他处理低低血容量严重不足快速输液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全减慢输液、强心利尿高正常容量血管过度收缩扩血管药物正常低血容量不足或心功能不全补液试验补液试验，5 10分钟内快速静脉输入等渗盐水250ml, 如血压升高，CVP不变，提示血容量不足
21、，如血压仍低而CVP升高，提示心功能不全。(五)药物治疗的护理1. 从低浓度慢速开始 休克病人应用心血管活性药，应从低浓度慢速开始，每5分钟监测1次血压，待血压平稳后改为每15-30分钟监测1次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。2. 防液体外渗 静脉滴入升压药时，严防液体外渗， 造成局部组织环死。出现液体外渗时，应立即更换输液部位，外渗部位用0.25%普鲁卡因作血管周围组织封闭。-3.输注强心药时最好用心电监测仪监测。(六)对休克病人和家属心理支持病人和家属都可能产生焦虑，护士应保持镇静的态度，详细解释各种处理措施，以减轻其焦虑。如果需要可以重复对病人及家属解释，因为焦虑会影响他们的理解能力与记忆力。随时留在病人身边，保持适度的关心。
