1、主动脉夹层主动脉夹层1234定义定义56病因病因7891011n特点：特点：多样性多样性, ,复杂性复杂性, ,易漏诊易漏诊, ,易误诊易误诊 n疼痛疼痛n出血症状出血症状n缺血症状缺血症状n压迫症状压迫症状n心功能不全症状心功能不全症状临床表现临床表现1213n74%90%的急性的急性ADAD患者首发症状为突发性剧烈患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样撕裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛 ,持续不缓解持续不缓解 ,与急与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。ADAD的疼痛的疼痛往往有迁移的特征往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。提示夹层进展的途径。n近端夹层动
2、脉瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；近端夹层动脉瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；远端夹层动脉瘤则位于肩胛间区。远端夹层动脉瘤则位于肩胛间区。DeBakey 型型夹层动脉瘤的病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩夹层动脉瘤的病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩胛间区。胛间区。n疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 n胸痛胸痛 可见于可见于、型型n腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 1415161718192021其他罕见的临床表现其他罕见的临床表现22其他罕见的临床表现其他罕见的临床表现23n常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 n目前可用于此的诊断方法包括n主动
3、脉造影术n计算机体层摄影 (CT)n磁共振 (MRI)n经胸或经食管的超声心动图(UCG)n血管内超声。影像学检查影像学检查2425主动脉造影主动脉造影26nCT:其诊断其诊断AD敏敏感性为感性为83%94%,特异性为特异性为87%100%nMRI:其敏感性和其敏感性和特异性均为特异性均为 9 8%,目前被认为是诊目前被认为是诊断主动脉夹层分断主动脉夹层分离的金标准离的金标准2728DeBakey III型夹层动脉瘤的螺旋型夹层动脉瘤的螺旋CT影像影像2930313233经胸腔经胸腔UCGUCG或经食管或经食管TEETEEn经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% n食管超声心
4、动图 (TEE)n目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术n其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%3435n高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 , ,镇痛剂镇痛剂不能缓解不能缓解 n疼痛伴休克疼痛伴休克, ,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低 n短期内出现主动脉瓣关闭不全的体征短期内出现主动脉瓣关闭不全的体征 , ,可伴有心可伴有心力衰竭力衰竭 n突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性突发急腹症、神经系统障碍、急性肾
5、衰竭或急性心包填塞等心包填塞等 n胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 n本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点36n急性期n起病2周以内为急性期 n慢性期n起病超过2月为慢性期n亚急性期n主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一最危险的心血管疾病之一 。病程分类病程分类37治疗治疗n药物治疗n手术n血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗38n的药物治疗的必要性n药
6、物治疗是怀疑AD或确诊AD后能立即进行的治疗 n对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗.n长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。n的药物治疗有二个主要目标n一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低n二是抑制心脏左室收缩 ,降低dp/dt,使搏动性张力下降。39药物治疗药物治疗n较理想的药物为n受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物n其他抗高血压作用的药物 nCCB n利尿剂 nACEInARBn受体阻滞剂n镇静剂n通便药n对症、支持治疗40药物治疗药物治疗药物治疗指征:n无并发症的 DeBakey 型n稳定的孤立的主动脉弓夹层n稳定的慢性夹层n病情已不可
7、能实施手术41药物治疗的临床目标药物治疗的临床目标n患者无胸闷痛等临床表现n血压不超过120/70mmHg（收缩压控制在100-120mmHg)n心率控制目标为55-65次/分42手术手术n近端夹层分离首选手术治疗 n远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 n进展的重要脏器损害 n局部压迫症状n直径大于5厘米n动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 )n主动脉瓣反流n逆行进展至升主动脉n马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。n急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分型患者经血管腔内介入疗法治
8、愈。43手术方法手术方法n根部替换：Bentall术、术、David术、术、Cabrol术、术、 同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换n升主动脉替换： WheatWheat术术n弓部替换及象鼻手术：Elephant trunkn胸主动脉替换n腹主动脉替换n胸、腹主动脉替换n全替换主动脉替换n主动脉夹层内膜开窗术44血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗n对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取n近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通n夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运n近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续
9、扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大n对于有远端并发症的型夹层患者n可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分45介入治疗的目的介入治疗的目的 主动脉腔内隔绝术（主动脉腔内隔绝术（EVE）应用覆膜血管支架封堵主动）应用覆膜血管支架封堵主动脉内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，防止血液流入脉内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，防止血液流入假腔，防止体循环的低血容量发生及破裂出血。夹层进展迅假腔，防止体循环的低血容量发生及破裂出血。夹层进展迅速者，血肿压闭真腔导致重要脏器缺血，用带膜支架或裸支速者，血肿压闭真腔导致重要脏器缺血，用带膜支架或裸支架开放真腔及重要分支血管，重建血运。架开放真腔及重要分支血管，重建血运。46各种支架各种支架胸部覆膜型支架胸部覆膜型支架金属裸支架金属裸支架四周血管覆膜支架四周血管覆膜支架腹部覆膜型支架腹部覆膜型支架47释放系统释放系统送放系统头部送放系统头部 送放系统弹簧部送放系统弹簧部送放系统弹簧部送放系统弹簧部48
