1、难治性肺炎难治性肺炎难治性肺炎的含义（一）从治疗效果看 经治疗无效、恶化甚至死亡 病程迁延不愈 反复发作 遗留结构损害或功能障碍难治性肺炎的含义（二）从治疗过程看 治疗方案难定 治疗过程矛盾重重、举步维艰、顾此失彼 严重并发症 伴发症恶化 发生严重不良反应难治性肺炎的分类 真性难治性肺炎 假性难治性肺炎 混合性难治性肺炎（一）真性难治性肺炎常见类型 无反应性肺炎（3-7天） 经验治疗72小时后发热等症状无缓解 治疗10天以后无反应或影像吸收小于50% 进展性肺炎（24-48小时） 治疗24小时后症状恶化，或影像增加50%（2001ATS) 治疗72小时后呼衰需要机械通气或感染性休克 不吸收性肺
2、炎：又称吸收延迟性肺炎（2-4周） 经过10天以上足够的抗感染治疗，2周吸收小于50%， 4周（有人定义12周）不吸收 重症肺炎难治性肺炎的原因 真性难治性肺炎的原因 假性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因1.疾病因素 病原体和耐药性： 强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等； 耐药病原体：如MRSA、EsBLs、VRE等； 不典型病原体：如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等； 生物被膜病：如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。 重症肺炎2.病人因素 过敏体质 免疫损害：HIV感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结缔组织病、糖尿病、肝硬化、
3、器官移植生理情况：老人、新生儿、妊娠、哺乳伴发症和伴随用药：肝功能减退、肾功能减退、慢性肺疾病、人文背景：不合作、经济、文化、心理 真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因3.药物因素 无有效药物：如由于过敏、耐药、脏器功能损害等 药物毒性大、不良反应重：如两性霉素B等 多种药物联用：相互作用多 联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等CAP经验抗生素治疗门诊病人推荐用药药物药物推荐意见推荐意见既往健康无DRSP危险因素 阿奇霉素强烈推荐;1级证据*多西环素强烈推荐;3级证据有基础疾病或近3月使用过抗生素 呼吸氟喹诺酮类强烈推荐;1级证据-内酰胺类联合大环内酯类强烈推荐;1级证据抗生素使用建议p
4、一般情况下，不要为预防疾病而使用抗生素，特别是广谱抗生素。 p因细菌性感染导致的发热，经抗生素治疗，体温正常、主要症状消失了，要及时停用抗生素。 p病毒性感染或病毒感染可能性较大的，一般不使用抗生素。如果发热原因不明，且无可疑细菌感染的征象，也不宜使用抗生素。 抗生素使用建议 p在不影响治疗的前提下，能用窄谱的抗生素就不用广谱的，能用低级就不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合的，可短期使用的就不要长期使用。 p口服能解决问题的就不要肌内注射，肌内注射能解决问题的就不要静脉滴注。 p按规定间隔定时服药，如每日4次，即每6小时服1次；每日3次，即每8小时服1次，而不是指在每日三顿饭时服用。 p
5、按处方规定用药，切忌用用停停，这样非但不能有效杀灭体内致病菌，还容易使残留的致病菌产生耐药性，给治疗带来困难，延长康复时间。 CAP经验抗生素治疗住院病人推荐用药ICU病房内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮(强烈推荐)铜绿假单胞菌感染：内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮CA-MRSA感染加用万古霉素或利奈唑胺用药疗程停药的条件至少已治疗5天退热48-72小时后未稳定的CAP相关体征不超过一项 *如果起始治疗未针对目标病原菌或肺外感染时需考虑较长的用药时间Clinical Infectious Disease 2007; 44(S
6、2):S2772* 临床稳定标准临床稳定标准: 体温体温37.8, 心率心率100次次/分分, 呼吸率呼吸率24次次/分分, 收缩压收缩压90mmHg, 动脉氧饱和度动脉氧饱和度90%或室内或室内pO260mmHg, 能进食能进食, 意识正意识正常常HAP、VAP和HCAP的治疗策略HAP的经验治疗窄谱窄谱抗生素治疗抗生素治疗抗感染治疗选择的临床思维 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/P
7、D） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度)本次肺炎是由什么细菌引起的？ 积极获取病原学证据： 痰涂片、痰培养、ETAS、BAL、 PSB 其他：血、胸水、深静脉导管、尿 推测可能病原： 发病机制：定植、医源性窦道、血行播散、吸入 流行病学：CAP,HCAP,HAP
8、,VAP 起病时间:早发，晚发 耐药危险：危险因素，耐药流行情况 抗生素治疗史：抗生素覆盖盲区 肺炎的病情严重程度：轻、中、重 宿主状况：年龄，基础疾病，免疫功能 外部因素：ICU获得，VAP，手术后细菌培养结果分析时应考虑的因素o标本采集的部位o采样方法、保存和送检o培养和鉴定方法o细菌浓度o阳性的次数、重复性o培养和涂片的一致性o培养和血清学检查的一致性o正常定植菌o应用抗生素情况 用药时机首剂给药时间急诊收治的病人，应在急诊给予首剂抗生素静脉转口服治疗血流动力学稳定、临床改善后，能服用药物且胃肠道功能正常的病人应当由静脉给药改为口服一旦病人的临床稳定，没有其他活动的内科问题且有一个安全的
9、环境继续休养，应当出院Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772病原体评估需要哪些临床资料 病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾病、治疗措施 症状 体征 血液：血常规 影像学 病原体检查标本：痰、血、胸水、BAL 、活捡 病原体监测方法：培养、抗原抗体、PCR、皮试、组织病理HAP、VAP临床处理的基本原则 抗生素选择应根据微生物检查结果修正治疗 昏迷患者很可能有MISA和厌氧菌感染，如未接受抗生素治疗，排除院内交叉感染不太可能出现MRSA MRSA-VAP应用万古霉素预后依旧很差 VAP出现念珠菌定植往往不需要抗真菌治疗 延长抗菌治疗不能预防复发
