1、便 秘【目的要求】?1.1.掌握：掌握：便秘的病因病机，治疗原则以及常见便秘的病因病机，治疗原则以及常见证型的证治。证型的证治。?2.2.熟悉：熟悉：便秘的诊断要点与鉴别要点。便秘的诊断要点与鉴别要点。?3.3.了解：了解：便秘的概念及临床特点，历史源流，便秘的概念及临床特点，历史源流，转归、预后以及护理措施。转归、预后以及护理措施。病病 案案 分分 析析张某，女性，张某，女性，70岁岁?患者从患者从2006年开始，大便干结如羊屎，排出年开始，大便干结如羊屎，排出?乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦?怠，气短乏力，口干不欲多饮，心烦失眠，长怠，气短乏力
2、，口干不欲多饮，心烦失眠，长?期服用便秘通口服液，能保持期服用便秘通口服液，能保持 3-5天一次大天一次大?便，但排出困难。便，但排出困难。1周前因吃周前因吃炒花生米炒花生米后，大后，大?便已便已7天未解，腹部胀满，曾天未解，腹部胀满，曾 3次上厕所排便均次上厕所排便均?未排出，且每次排便时汗出湿衣，头晕不适。未排出，且每次排便时汗出湿衣，头晕不适。?舌质红，苔薄而少，脉细无力。舌质红，苔薄而少，脉细无力。查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状包块，肠鸣音减弱，包块，肠鸣音减弱， 1-2次次/分。腹部分。腹部X线透视线透视检查无气液平面，血分析正常。检查无
3、气液平面，血分析正常。?请问：请问：1.1.该患者中医诊断何病？阐述本病的诊断思路该患者中医诊断何病？阐述本病的诊断思路?2.2.中医辨为什么证型？阐述辨证依据。中医辨为什么证型？阐述辨证依据。3.3.本病应与哪些疾病鉴别？怎样处方？本病应与哪些疾病鉴别？怎样处方？【概述概述】?一、定义一、定义?病机：病机：大肠大肠传导功能失常传导功能失常?临床表现：临床表现：?1.排便周期延长；2.排便周期不长，但粪质干结，排便艰难；3.粪质不硬，但便出不畅。1.排便习惯延迟，每周少于2次；2.大便坚硬、干燥；3.排便费力，排便时25%的时间在用力摒便。?现代医学对便秘的认识现代医学对便秘的认识?对便秘的重
4、视不够极少导致死亡极少导致死亡或住院或住院引起或加重引起或加重肛门直肠疾患肛门直肠疾患引起结肠癌引起结肠癌便秘便秘引起胃肠神经引起胃肠神经功能紊乱功能紊乱诱发诱发脑出血脑出血晚期肝硬化晚期肝硬化患者易引起氨中毒患者易引起氨中毒诱发心梗诱发心梗正常正常溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎结肠息肉结肠息肉结肠癌结肠癌便秘是常见症状，女性显著高于男性（便秘是常见症状，女性显著高于男性（ 2-42-4倍）倍）?其发生率：其发生率：我国各地的患病率有很大差异我国各地的患病率有很大差异,大体上在大体上在3%17%之间。之间。随年龄的增加而增加，随年龄的增加而增加，6060岁以后岁以后可达可达282850%50%【概述
5、概述】?二、源流二、源流?1.内经称为“后不利”、“大便难”，认为便秘与脾、胃、肠有密切的关系，其病机多为脾胃受寒，肠中有热。?2.张仲景金匮要略称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。?认为其病与寒、热、气滞有关。首次将便秘依寒热而分阴结、阳结二类。并创制了苦寒泻下的 承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤。【概述】?二、源流二、源流3.3.诸病源候论诸病源候论大便难候大便难候强调引起便秘的病因与五脏不调、阴阳虚实寒热有关强调引起便秘的病因与五脏不调、阴阳虚实寒热有关4.景岳全书景岳全书把便秘分为阴结、阳结把便秘分为阴结、阳结有火为阳结有火为阳结，无火为
6、阴结。无火为阴结。5.5.石室秘录石室秘录大便秘结大便秘结认为便秘主要是认为便秘主要是 肺燥清肃之气不能下行于大肠肺燥清肃之气不能下行于大肠“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？”【概述概述】?三、范围三、范围?功能性便秘肠易激综合征肠炎恢复期直肠及肛门疾病内分泌及代谢疾病肌力减退【病因病机病因病机】?1.肠胃积热热病之后，余热留恋肺热肺燥，下移大肠过食辛辣或过服温药素体阳盛，燥热内生胃肠积热胃肠积热肠道干涩肠道干涩热秘热秘【病因病机病因病机】?2.2.气机郁滞气机郁滞忧愁思虑，脾伤气结忧愁思虑，脾伤气结抑郁恼怒抑郁恼怒 ，肝郁气结，肝郁气结肺失肃降，腑气不通肺失肃降，腑气不通大肠气机
7、郁滞大肠气机郁滞传导失职传导失职气秘气秘虫积肠道，气机阻滞虫积肠道，气机阻滞久坐少动，气机不利久坐少动，气机不利【病因病机病因病机】?3.3.阴寒凝滞阴寒凝滞恣食生冷，凝滞胃肠恣食生冷，凝滞胃肠外感寒邪，凝聚肠胃外感寒邪，凝聚肠胃过服寒凉，阴寒内结过服寒凉，阴寒内结阴寒内结凝结肠道寒凝冷秘寒凝冷秘【病因病机病因病机】?4.阴亏血少素体阴虚，素体阴虚， 津亏血少津亏血少病后产后，病后产后， 气血亏虚气血亏虚失血多汗，失血多汗， 伤津亡血伤津亡血辛香燥热，辛香燥热， 损耗阴血损耗阴血房室劳倦，房室劳倦， 阴津亏损阴津亏损阴虚阴虚大肠干涩大肠干涩阴虚便秘阴虚便秘血虚血虚大肠不荣大肠不荣血虚便秘血虚便
8、秘?5. 气虚阳衰过食生冷，过食生冷， 损伤阳气损伤阳气苦寒攻伐，苦寒攻伐， 伤阳耗气伤阳耗气气虚气虚大肠传导无力大肠传导无力气虚便秘气虚便秘素体虚弱，素体虚弱， 阳气不足阳气不足年老体弱，年老体弱， 气虚阳衰气虚阳衰久病不愈，久病不愈， 正虚阳衰正虚阳衰阳虚阳虚阳虚寒凝，肠失温养阳虚寒凝，肠失温养阳虚便秘阳虚便秘【病因病机病因病机】?小结小结?病性：病性：热、气、冷、虚热、气、冷、虚?胃肠积热为热秘；胃肠积热为热秘；气机郁滞为气秘；气机郁滞为气秘；阴寒积滞为冷秘；阴寒积滞为冷秘；气血阴阳不足为虚秘。气血阴阳不足为虚秘。?病位：病位：大肠大肠相关的脏腑：相关的脏腑：肺、脾、肾肺、脾、肾基本病机
9、：基本病机：大肠传导功能失职大肠传导功能失职【诊断】?1.1.便秘的临床特征：便秘的临床特征：次数减少，周期延长；?周期不长，但粪干难排；?粪质不硬，排便无力，便出不畅。?2.2.伴随症状：伴随症状：?腹胀腹痛、头晕头胀、脘闷嗳气、食欲不振、心烦易怒等。?3.3.病因：病因：外感寒热、饮食失调、情志不畅、坐卧少动、年老体虚。?4.4.理化检查：理化检查：?胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查。?【鉴别诊断鉴别诊断】辨证论治【辨证要点辨证要点】?辨寒热虚实辨寒热虚实干燥坚硬, ,伴有肛门灼热, ,苔黄厚积热素体阳虚, ,排便艰难, ,舌胖苔白滑, ,无肛门灼热阴寒粪质不甚干结, ,排便不畅气滞粪质不干,
10、 ,便下无力, ,或欲便不出, ,舌淡少苔气虚粪便干燥, ,排出艰难, ,舌红少津无苔-阴（血）虚【治疗原则治疗原则】?原则“ 通下” ，而非泻下?实则通泻（清热润肠通便，顺气导滞）?虚则润补（益气养血，温通开结）审证求因，审因论治?治疗便秘的临床要点：治疗便秘的临床要点：?1.轻微的便秘，不需要药物治疗；?2.泻下药要慎用，且中病即止；?3.要养成良好的排便习惯；?4.要重视体育运动；?5.要注意改善饮食结构；?6.中医治疗本病具有明显的优势。【分证论治】实秘【分证论治】实秘?1.肠胃积热?主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭?兼次症：面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤。?舌象：舌质
11、红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺。?脉象：滑数或弦数?治法：泻热导滞，润肠通便【分证论治】实秘【分证论治】实秘?2.气机郁滞?主症：大便干结，欲便不出腹中胀满?兼次症：胸胁满闷。嗳气呃逆，?食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。?舌象：舌苔薄白，或薄黄或薄腻。?脉象：弦或弦缓?治法：顺气导滞，降逆通便?【分证论治】虚秘【分证论治】虚秘?1.气虚便秘?主症：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出?兼次症：便后乏力，汗出气短，面白神疲肢倦懒言。?舌象：舌淡胖，或边有齿痕，苔薄百。?脉象：细弱。?治法：补气健脾，?润肠通便?【分证论治】虚秘【分证论治】虚秘?2.血虚便秘?主症：大便干结，努挣难下，面色苍白?兼次症：头晕
12、目眩，心悸气短，失眠健忘。?舌象：舌淡，苔薄百。?脉象：细。?治法：养血润燥【分证论治】虚秘【分证论治】虚秘?3.阴虚便秘?主症：大便干结，努挣难下，?兼次症：口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软。?舌象：舌质红，苔少。?脉象：细数。?治法：滋阴通便?【分证论治】虚秘【分证论治】虚秘?4.阳虚便秘?主症：大便艰涩，排出困难。?兼次症：面色光白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷?舌象：舌质淡，苔白或薄腻。?脉象：沉迟，或沉弦。?治法：温阳通便治治 疗疗?基本治疗?治法：调肠通便。取大肠的背俞穴、募穴及下合穴为主。?主穴 天枢大肠俞 上巨虚支沟 照海?方义：?天枢：大肠
13、募穴?大肠俞、?上巨虚，大肠下合穴?支沟：宣通三焦气机俞募相配，通调大肠腑气俞募相配，通调大肠腑气?照海：滋阴增液行舟，便秘要穴增液行舟，便秘要穴?增液行舟：出自温病条辨，为生津润肠以增液行舟：出自温病条辨，为生津润肠以行大便之法。行大便之法。?配穴：?热秘配合谷、腹结气秘配中脘、太冲冷秘配关元、神阙虚秘配关元、脾俞大便干结配关元、下巨虚?操作：?毫针常规刺。冷秘、虚秘可加用灸法。其他治疗?耳针，取大肠、直肠、交感、皮质下?穴位注射，取大肠俞、上巨虚?穴位埋线，取天枢、大肠俞、气海、足三里?穴位敷贴,神阙?皮内针按 语?针灸治疗功能性便秘效果较好。?患者应养成定时排便的习惯。【转归预后】【转归
14、预后】?一、转归：一、转归：?便秘日久腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮?二、预后二、预后?本病预后一般较好，辨证得当大都可痊愈?年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效【预防与护理措施】【预防与护理措施】?1.1.饮食调节，足量饮水：饮食调节，足量饮水：膳食需富含纤维素（迟缓性便秘），如荞麦、玉米、芹菜、韭菜、菠菜、海带及水果等。每日至少15g，饮水量1500ml以上。必要时晨起饮一杯水或牛奶。?2.2.生活调理，增加运动：生活调理，增加运动：?养成定时排便，特别是早餐后排便的习惯。不论早餐后有无便意，均应入厕训练10分钟左右，如此反复训练可以逐渐形成规律性排便习惯。?【预防与护理措施】【预防与护理
15、措施】?3.3.物理调护：物理调护：?腹部按摩。方法是：平卧于床上，以脐为中心，用手掌顺时针和逆时针顺序按摩， 同时可按摩天枢穴 （脐旁2寸），每天早晚各一次，每次 10分钟。?排便前以左手中指点压左侧天枢穴，至有明显酸胀感时，坚持1分钟，有便意，然后屏气增加腹压，以助排便。【病例讨论】【病例讨论】张某，女性，张某，女性，70岁岁?患者从患者从1989年开始，大便干结如羊屎，排出乏力，年开始，大便干结如羊屎，排出乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦怠，气短乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦怠，气短乏力，口干不欲多饮，心烦失眠，长期服用便秘通，能保持口干不欲多饮，心烦失眠，长期服用便秘通，
16、能保持3-5天一次大便，但排出困难。天一次大便，但排出困难。1周前因吃炒花生米后，周前因吃炒花生米后，大便已大便已7天未解，天未解，腹部胀满较甚，曾腹部胀满较甚，曾3次上厕所次上厕所排便均未排出，且每次排便时排便均未排出，且每次排便时汗出湿衣，头晕不适。汗出湿衣，头晕不适。舌质红，苔薄而少，脉细无力。舌质红，苔薄而少，脉细无力。?查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状包块，肠鸣音减弱，包块，肠鸣音减弱， 1-2次次/分。腹部分。腹部X线透视线透视检查无气液平面，血分析正常。检查无气液平面，血分析正常。 请问：请问：1.1.该患者中医诊断何病？试述本病的诊断思路该患者中医诊断何病？试述本病的诊断思路。2.2.中医辨为什么证型？试述辨证依据。中医辨为什么证型？试述辨证依据。3.3.本病应与哪些疾病鉴别？需要做哪些检查？本病应与哪些疾病鉴别？需要做哪些检查？【病案分析】【病案分析】?诊断：?证型：?治法：?处方：【结语】【结语】便秘是由于大肠传道功能失常以排便时间延长或虽不延长，但排出困难为特征的一种病证。可单独出现，也可并发在其他疾病中。?其发病原因实证主要热结和气滞；虚证主要是由于气血阴阳的亏虚。?临床辨证也分为虚实两大类。?治疗要注意辨证求因，审因论治，切不可一并通下。?
