1、血浆置换技术及护理血液净化疗法v透析：血透、腹透v单纯超滤v血液滤过、血液透析滤过v血液灌流v血浆置换v免疫吸附v人工肝v脂蛋白分离v连续性肾脏替代治疗尿毒症毒素与血液透析并发症尿毒症毒素与血液透析并发症PiorryPiorry、HeritierHeritier尿毒症概念18401840年年200200余种余种毒素毒素尿毒症症状尿毒症症状机体代谢紊乱机体代谢紊乱细胞与组织器官细胞与组织器官结构损伤与功能结构损伤与功能失常失常尿毒症毒素尿毒症毒素小分子水溶性溶质小分子水溶性溶质蛋白结合毒素蛋白结合毒素中大分子物质中大分子物质蛋白质类蛋白质类尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素名称主要相关并发症甲状旁腺
2、激素PTH肾性骨病，异位钙化 2微球蛋白淀粉样变及腕管综合症瘦素营养不良氧化蛋白产物动脉粥样硬化终末期糖基化产物淀粉样变及动脉粥样硬化同型半胱氨酸心血管并发症肾素、血管紧张素顽固性高血压白细胞介素1，6全身微炎症状态甲酚、对甲酚肝细胞毒性吲哚肾小球硬化马尿酸胰岛素抵抗、糖耐量异常尿毒症毒素与并发症尿毒症毒素与并发症各种血液净化模式清除范围各种血液净化模式清除范围vHD：肌酐、尿素氮、电解质、水及水溶性小分子毒性物质。vHF/HDF：截留分子量60KD的血浆溶质（PTH、胰岛素、溶菌酶、2-MG等）。vPE：清除血浆中的各种物质（白蛋白、免疫球蛋白、补体等）。vHP：主要清除中大分子毒物、环状小
3、分子或与血浆蛋白结合率高的物质。HDHD、HFHF、HP HP 原理与机制原理与机制弥散弥散对流对流 吸附吸附 500500 500050005000050000以上以上小分子物质中分子物质大分子物质血浆置换的发展历史v血浆置换属于血液净化技术的一部分。v血液透析虽然也有着血液净化的作用，但它的清除作用只限于相对分子质量在5000以下的溶质，不能清除相对分子质量更大或同蛋白质结合在一起的溶质，而大分子质量的溶质经常出现在很多疾病中。v血液滤过和血浆分离可以解决这一问题。血浆置换的发展历史vAbel在1914年作了“用回输血球法去除血浆”的报道，他首次提出了“血浆分离”一词。v1960年Schw
4、ab和Fahey进行了第一次治疗性血浆置换降低了巨球蛋白血症患者的高球蛋白水平。v20世纪60年代晚期推出离心式血浆分离器，1975年应用此技术成功治疗了3例肺出血-肾炎综合征患者。v1978年膜式血浆分离器问世。基本原理v通过有效的分离置换方法选择性地从循环血液中去除病理血浆或血浆中的病理成分（如自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物质和蛋白质结合的毒物等），同时将细胞成分和等量的血浆替代品输回体内，从而治疗多种疾病。v血浆置换对致病因子的清除较口服或静脉药物治疗（如自身免疫性疾病应用免疫抑制剂）迅速而有效，特别对那些药物治疗不能奏效和不能自行排出的致病物质。基本过程v血浆置换是一种用来清除
5、血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液由血泵引出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。主要作用1v血浆置换能及时、迅速的清除疾病相关因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原，或通过改变抗体之间的比例而减少免疫复合物的形成；能清除异常的血浆成分，如降低各类炎性介质、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状；能增强某些疾病状况下机体的网状内皮细胞系统功能；能从置换液中补充机体所需的物质。主要作用2v从广义上说，血浆置换既可以去除血浆，也可以根据临床应用需要去除全血中的细胞成分；更可以通过
6、膜式滤过、离心沉淀和免疫吸附等特殊手段，依治疗需要将血细胞或血浆进一步的分成许多的亚成分，乃至特别的免疫球蛋白，以清除体内致病物质，包括自身抗体、免疫复合物、胆固醇、胆红素、药物和毒物等。主要作用3v血浆置换还对免疫系统功能具有调节作用，如转换抗体/抗原的比率使其形成更易溶解的免疫复合物（促进其清除）。v增强某些疾病状况下机体的网状内皮细胞系统功能。v刺激淋巴细胞克隆、增强细胞毒性药物的疗效。常用方法v离心式血浆分离 利用血库的血浆分离设备将全血离心。这些设备可以选择性地去除血细胞，但是经常会导致血小板减少。 根据不同重量的颗粒以不同的速度离心时，可有不同的沉降速率，从而达到使血细胞分离的目的
7、。 目前有两种离心方法：间断分离法和连续分离法。v膜式血浆分离 膜的孔径大小只允许血浆成分通过，但能截流血液的所有细胞成分，当全血通过血浆分离器时，血浆通过分离器的微孔被滤出膜外，而血液的细胞成分则被阻挡在膜内，膜内的血细胞成分与置换液一起输回体内。使用高通透性的中空纤维滤器（大孔径）及相关设备，比离心法更有效。目前离心式血浆分离已逐步被膜式血浆分离所取代。离心式血浆分离1v利用血库的血浆分离设备将全血离心。v根据不同重量的颗粒以不同的速度离心时，可有不同的沉降速率，从而达到使血液各种成分分离的目的。离心式血浆分离2v通过体外循环和抗凝，把血液引入特制的离心槽内。v在离心过程中，基于血液各成分
8、不同的密度，血细胞通过重力被分离。红细胞被移至旋转的容器的外周，而最轻的成分血浆仍留于内层，血小板和白细胞位于红细胞和血浆层之间。v血液任何成分均可被收集、丢弃或再输注。离心式血浆分离3v以分离血浆和回输血细胞成分的时间顺序特点分为两种： 间断性血浆分离 血浆分离步骤与回输细胞成分和置换液的步骤分开交替进行 连续性血浆分离 血浆分离步骤和回输细胞成分和置换液的步骤同步进行膜式分离法v血浆滤过器的膜允许分子量在3,000,000以下的物质通过v中空纤维结构、平板结构v双醋酸纤维素膜，孔径0.2um，由于孔径小，可以阻止血液中有形成分的通过，所以这种膜只允许血浆通过。EEHEPPPPHHH血浆置换
9、血浆置换（plasma exchange）P膜式分离法与离心分离法比较优点缺点膜式分离法无细胞成分的丢失不需要使用枸橼酸盐抗凝能适用于串联过滤物质的清除受膜的筛系数限制需要高血流速（50ml/min）经常需要中心静脉插管限用于血浆置换离心分离法对所有血浆成分的清除更为有效适用于细胞置换血液细胞成分的丢失使用枸橼酸盐抗凝低钙血症心律失常低血压费用昂贵血管通路v离心式：血流速40-50ml/min之间，有时这种血流速度可从周围大静脉中获得。（肘前静脉）v膜式分离：血流速100-150ml/min之间，需要有中心静脉通路。抗凝v必需v通常：离心机使用枸橼酸盐，滤过装置使用肝素。v肝素使用个体化。v枸
10、橼酸盐使用中注意预防观察低钙血症。治疗性血浆置换方法v常规血浆置换-一次膜分离法（非选择性） plasma exchange, PEv双重滤过血浆置换-二次膜分离法（半选择性） double-filtration plasmapheresis, DFPPv免疫吸附（高选择性）血浆置换输液鲜冻血浆 FFP、白蛋白盐水或其它血浆代替液输注泵Plasma out by natural flow血浆自然滤出 弃掉Blood Pump 血泵一膜血浆置换面临的困境v血浆供应严重不足 -不能及时进行抢救性治疗 -治疗剂量严重不足v血液感染性疾病的流行v非血浆置换液 -白蛋白溶液:昂贵，凝血因子大量丢失，感染
11、性疾病 -其他：生理盐水，代血浆一次膜一次膜两次膜两次膜双重滤过血浆置换v利用分子筛原理 1、先用孔径较大的膜-血浆分离器（0.2-0.35um）分离血液细胞成分与血浆 2、随后用孔径较小的膜-血浆成分分离器（0.01um）将血浆成分按分子量进一步分离成两部分 -分子量膜cut-off 丢弃 -分子量膜cut-off 返回血液葡葡 萄萄 糖糖电电 解解 质质IgG,D,EH D L免疫球蛋白免疫球蛋白g 球蛋白球蛋白I D LIgM尿尿 素素 氮氮胆胆 红红 素素肌肌 酐酐维维 生生 素素白白 蛋蛋 白白蛋白分离筛选截点蛋白分离筛选截点IgAcutoff胆胆 固固 醇醇L D LDFPP 的应
12、用范围的应用范围血脂净化血脂净化去除血浆中的低密度脂蛋白去除血浆中的低密度脂蛋白, -脂蛋白等成分脂蛋白等成分治疗高脂血症治疗高脂血症, 动脉硬化闭塞性疾病动脉硬化闭塞性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病去除自身抗体去除自身抗体, 循环免疫复合物循环免疫复合物肝炎的病因治疗肝炎的病因治疗去除去除 HBV, HCV调节免疫状态调节免疫状态10-1110102103104H2OCl-, K+GlucoseAlbumin-globulin直径直径 (nm)血小板血小板红细胞红细胞白白细胞细胞LDLDFPP的清除范围的清除范围Corona virus (80-220 nm)HCV(55-65 nm)HI
13、V(100 nm)HBV(42 nm)Plasma proteinIgM(33-35 nm)一次膜：血漿分離膜一次膜：血漿分離膜二次膜：血漿成分分離膜二次膜：血漿成分分離膜DFPP 清除病毒原理清除病毒原理PE与DFPP的优缺点方法优点缺点PE1、操作、设备简单2、可以补充缺乏的因子3、适用于致病因子不明的疾病1、需要大量血浆2、增加感染性疾病传播几率3、清除大量凝血因子、白蛋白DFPP1、节约置换液（约为PE所用的10%-20%）2、治疗及时、充分（剂量、次数）3、减少感染性疾病、过敏反应4、降低低血钙、碱中毒几率5、减少凝血因子与白蛋白丢失1、设备稍复杂2、二膜有堵塞可能3、致病因子及分子
14、量不明疾病不适宜适应症v目前血浆置换的诊疗范围已扩展至神经系统疾病、结缔组织病、血液病、肾脏病、代谢性疾病、肝脏疾病、急性中毒及移植等领域大约200多种疾病。血浆置换指征Goodpasture综合征抗冷球蛋白血症高黏滞综合征骨髓瘤性肾病急性脱髓鞘多发性神经病纯合子家族性高胆固醇血症（选择性吸附）重症肌无力危象慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病输血后紫癜皮肤淋巴瘤HIV相关综合征凝血抑制因子急进性肾小球肾炎ANCA相关性系统性血管炎ABO血型不相容的骨髓移植SLE天疱疮免疫性血小板减少症新生儿溶血性疾病急诊血浆置换指征v危及生命或危及器官需急诊血浆置换 抗-GBM疾病或Goodpasture综合征的肺
15、出血 高黏滞综合征伴即将中风或视力丧失的症状和体征 微血管病变性血小板减少症 需急诊手术患者存在高水平因子抑制因子，减少术中术后出血 Guillain-Barre综合征时呼吸功能不全 重症肌无力时对药物治疗无效的呼吸抑制 蘑菇或其他与蛋白结合力强的毒药，根据中毒程度决定是否血浆置换血浆置换的一般医嘱v按常规要求插管及护理v计算血浆容量v测定血浆置换前的PT、PTT和血小板v制定治疗间隔时间（24-36小时），根据病情给以调整。v使用抗凝剂：肝素、枸橼酸盐，必要时输入钙剂v心脏监测v每次治疗前后化验，治疗后药物置换频度v一般间隔时间12天，连续35次为一疗程。v主要取决于该疾病的致病因子在血浆中
16、的半衰期，半衰期越短，其浓度反跳越快，治疗的间隔越短，治疗的时间越长。计算血浆容量vPV=(1-Hct)(b+cW) PV 血浆容量（ml） Hct 血细胞比容 b为常数，男性为1530，女性为864 c为常数，男性为41，女性为47.2 W为体重v人体血浆量为35-40ml/kg体重，若患者Hct正常，则取其下限35ml/kg体重，若患者Hct低于正常（45%）则取40ml/kg体重。v大多数患者每次置换一个血浆量，也可根据患者的疾病需要而确定置换的血浆量。抗凝v肝素：首剂肝素50U/kg体重，维持量1000U/h。注意监测活化凝血时间（ACT）,并根据ACT调整肝素用量。血浆置换结束前30
17、分钟停用肝素。v枸橼酸盐抗凝：枸橼酸盐输入速度为血流速的1/151/25，必要时需补充钙剂。置换液种类v新鲜血浆（FP）：含有各种凝血因子及蛋白成分v新鲜冻干血浆（FFP）：新鲜血浆分离后，在-20度以下冻结，有效期一年，含有各种血浆蛋白，包括凝血因子和补体。v库存血浆：未冷冻保存，含有各种生理蛋白，但凝血因子、补体基本失活。v白蛋白（Alb）：缺乏其他生理蛋白，但易于跟电解质溶液调配。v免疫球蛋白（Ig）：适用于低球蛋白血症者。v凝血因子制剂：适用于某些凝血因子缺乏者。v血浆代用品：代血浆、贺斯、低分子右旋糖酐。v电解质溶液（晶体液）：生理盐水、复方氯化钠。置换液的选择溶液优点缺点白蛋白无患
18、肝炎的危险可在室温下储存过敏反应少见不需考虑ABO血型减少炎症介质昂贵无凝血因子无免疫球蛋白新鲜冰冻血浆凝血因子免疫球蛋白“有益”因子补体患肝炎的危险，HIV传播过敏反应溶血反应必须解冻必须ABO血型一致枸橼酸盐负荷置换液补充方式v血浆置换时必须选择后稀释法。置换液补充原则v等量置换：即丢弃多少血浆补充多少血浆。v保持血浆胶体渗透压正常。v维持水、电解质平衡。v应用的胶体液为4%-5%白蛋白溶液时必须补充凝血因子。v为防止补体和免疫球蛋白的丢失，可补充免疫球蛋白。v应用血浆时应注意减少病毒感染机会v置换液必须无毒性，没有组织蓄积。双重血浆置换临床治疗要点（一）v治疗的血流量：80120ml/m
19、inv治疗的分浆比：2530%，也就是血浆泵（分浆泵）的流速是血液泵的2530%。不能超过30%，否则容易造成机械性溶血和滤器的凝血。v治疗的弃浆比：1020%，就是弃浆泵的流速是血浆泵（分浆泵）流速的1020%，实际治疗中以10%最为常用。如果病人需要多弃掉一些液体，可以提高弃浆比，最大不超过20%。如果血浆入口压过高时，可以暂时性提高弃浆泵速度，当血浆入口压恢复正常，可以再调低弃浆泵速度。双重血浆置换临床治疗要点（二）v治疗中补浆与弃浆的关系：原则上补浆与弃浆是1：1的关系，补浆与弃浆应相等。特殊情况下，如病人出现低血压时，可以补浆量大于弃浆量。无特殊情况时，补浆量原则上应不小于弃浆量。v
20、治疗时各个泵开启的顺序：首先开启血液泵，当血液泵运转正常后，同时开启血浆泵（分浆泵）、补浆泵、弃浆泵。v治疗时补浆可以采用代血浆，如果病人有肾脏的问题时，不能采用代血浆，可采用生理盐水稀释的白蛋白液，或者新鲜血浆。血浆置换常见的不良反应与对策症状原因预防与处理低血压胶体渗透压下降使用胶体置换液，避免补液大于弃液呼吸困难过敏、肺水肿使用生物相容膜；抗过敏药物寒战、发热、皮疹对血浆、蛋白成分过敏抗过敏药物低钙血症血浆中枸橼酸结合钙离子治疗时补充钙离子代谢性碱中毒枸橼酸大量进入体内避免血浆一次大量应用血小板减少选择膜分离技术；使用生物相容膜溶血膜生物相容性，TMP过大降低血流速与血浆分离速度；使用生
21、物相容膜凝血异常凝血因子丢失，抗凝剂应用避免大量使用非血浆置换液；治疗后补充凝血因子心率失常低钙补充钙离子感染血源传播疾病血浆、蛋白制品减少血液制品的用量常见并发症v血管通路：血肿、气胸v抗凝：出血，尤其是使用肝素时 低钙血症的症状（使用枸橼酸盐时） 心律失常 低血压 四肢麻木或麻刺感 枸橼酸盐所致的代谢性碱中毒常见并发症v与程序相关： 体外循环中的血液量所致的低血压 血管内胶体渗透压降低所致的低血压 血浆中凝血因子减少所致的出血 血管内胶体渗透压降低所致的水肿 细胞成分的丢失（血小板） 过敏反应血浆置换并发症的护理v过敏反应v低血压v低钙血症v出血v感染v破膜过敏反应v原因：补充新鲜冰冻血浆
22、，常可诱发过敏反应。v预防：应用血浆前静脉给予地塞米松或葡萄糖酸钙，开始时减慢置换速度，逐渐增加置换量。选择合适的置换液。v护理：治疗过程中严密观察，有无皮肤瘙痒、皮疹、寒战、高热，及时给予激素、抗组胺药或钙剂，治疗前认真核对血型，血浆输注速度不宜过快。低血压v原因原因： 置换与滤出速度不一，滤出过快，置换液补充过缓。 体外循环血量多，有效血容量减少。 疾病原因引起，如应用血制品引起过敏反应。 补充晶体液时，血渗透压下降。v预防预防： 血浆交换应等量。 病人血压下降时可先输入胶体，血压稳定时再输入晶体，避免血容量的波动。 维持水、电解质的平衡，保持血浆胶体渗透压稳定。v护理护理： 密切观察生命
23、体征。 出现头晕、出汗、恶心、脉速、血压下降时，立即补充白蛋白，加快输液速度，减慢血 浆出量，延长血浆置换时间。 血浆出量与输入血浆和液体量平衡。低钙血症v原因： 新鲜血浆含有枸橼酸钠，输入新鲜血浆过多、过快容易导致低钙血症。 患者出现口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐等低钙血症表现，严重时发生心律失常。v预防： 治疗中静脉输入10%葡萄糖酸钙10ml。v护理： 严密观察低钙血症表现及血液生化改变。 出现低钙血症表现可给予热敷、按摩或补充钙剂等对症处理。出血v原因： 血浆置换过程中血小板破坏，抗凝剂输入过多以及疾病本身导致。v预防： 治疗前常规检测凝血功能，根据情况确定抗凝剂剂量及用法。v护理： 严密观
24、察皮肤及粘膜有无出血点 操作时动作轻柔、娴熟，熟练掌握静脉穿刺技巧，尽量避免反复穿刺 一旦发生出血，立即通知医生采取措施，治疗结束时用鱼精蛋白中和肝素，用无菌纱布加压包扎穿刺点，术后6小时注意观察穿刺部位有无渗血。感染v原因： 置换液含有致热原 血管通路感染 疾病原因引起感染v预防： 严格无菌操作。v护理： 严格无菌操作 最好置于单间进行治疗，治疗室清洁。 配置置换液时需认真核对、检查、消毒，现配现用。破膜v原因： 血浆分离滤器因制作工艺而受到血流量及跨膜压的限制， 置换时血流量过大或置换量增大，易导致破膜。v预防： 血流量应为100150ml/min，每小时分离血浆1000ml左右，跨膜压控
25、制于375mmHg。 预冲分离器时注意不要用血管钳敲打排气，防止破膜。血浆置换新方法冷滤过法v血浆分离器分离血浆后，将血浆经冷却装置冷却至4度，使冷凝集素或冷球蛋白等沉淀，形成冷凝胶样，再经过二次冷却过滤器过滤后除去冷凝胶体，其余血浆加温至37度后回输体内。v白蛋白损失极少，不需补充血浆，仅需补充胶体溶液500毫升。v采用前提是致病介质必须具有冷凝集的特点。血浆置换新方法热滤过法v可提高血浆中低密度脂蛋白的清除效果。v用血浆分离器将血浆分离后，被分离的血浆先加温至40度，然后再用离心法对血浆进行血浆成分分离，有助于低密度脂蛋白与高密度脂蛋白的分开，从而达到提高对低密度脂蛋白的清除效果。血浆置换
26、新方法免疫吸附法v用膜式血浆分离器分离血浆，将分离的血浆通过免疫吸附剂吸附后，即可选择性或特异性地清除体内相应致病物质，被净化的血浆与血液细胞成分汇合后一起回输体内，从而达到治疗疾病的目的。血浆灌流吸附血浆灌流吸附plasma perfusion/adsorptionBR-350胆红素吸附器胆红素吸附器TR-350神经免疫吸附器神经免疫吸附器PH-350风湿免疫吸附器风湿免疫吸附器崭新的治疗领域崭新的治疗领域-白细胞净化白细胞净化 - 可以期待治疗的疾病可以期待治疗的疾病-v重症类风湿性关节炎重症类风湿性关节炎v类风湿性关节炎类风湿性关节炎vv多発性硬化症多発性硬化症v重症重症肌肌無力無力v進
27、行性全身性硬化症進行性全身性硬化症v多発性多発性肌肉肌肉炎炎v口眼生殖器综合征口眼生殖器综合征v突眼性甲状腺肿突眼性甲状腺肿n潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎n克隆氏克隆氏病病nRPGNn肾病肾病nn重症重症肝炎肝炎n自体免自体免疫性肝炎疫性肝炎n天疱天疱疮疮、类类天疱天疱疮疮n腎移植腎移植排异反应排异反应血浆置换新方法肝素诱导体外低密度脂蛋白沉淀法v用膜式血浆分离器分离血浆，将分离的血浆与等量的肝素/醋酸钠缓冲液，当PH值降至5.12的酸性环境时，低密度脂蛋白与纤维蛋白原发生不能溶解的沉淀，并被特殊的滤器吸附清除。v治疗过程为连续性，血流量为100ml/min，需要有专用的设备。分子吸附再循环系统MARSv20世纪90年代发展起来的一种新型的人工肝支持系统。v该系统具有选择性吸附和清除白蛋白结合毒素的作用，吸附率高，不良反应少，操作安全仪器性能可靠。v治疗急慢性肝衰竭患者。技术原理vMARS不同于其他人工肝支持系统的关键技术为MARS FLUX透析膜（模拟肝细胞膜）这种膜可以选择性结合并转运与白蛋白结合的许多大分子毒素，这些毒素在一个闭合的含有高效吸附作用的活性碳和阴离子树脂吸附装置的管路循环中被吸附。MARS的工作原理类似于肝细胞的解毒作用。v集当今血液净化技术的全部原理，吸附、透析、滤过，具有广泛的清除功能，可以实现对人体多器官功能的支持。
