1、血管活性药的配置和使用血管活性药的配置和使用 高台县中医医院麻醉科高台县中医医院麻醉科血管活性药物概述血管活性药物概述12药物的配置及调节药物的配置及调节3临床使用注意事项临床使用注意事项4学习内容学习内容药物的作用机制药物的作用机制什么是血管活性药物什么是血管活性药物 定义定义 通过调节血管舒缩状态，改善血管功能和通过调节血管舒缩状态，改善血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗目的的药物。改善微循环血流灌注而达到治疗目的的药物。 迅速提高血压，改善心脏和脑血流迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注灌注 改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注注理想的血管活性药物理想的血管活
2、性药物对血管紧张度的影响心脏变力效应心脏变时效应作用机制作用机制分类分类对血管的不同作用对血管的不同作用以临床实际作用以临床实际作用血管收缩剂血管收缩剂血管扩张剂血管扩张剂血管加压药血管加压药血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药正性肌力药多巴胺、去甲肾多巴胺、去甲肾硝普钠、酚妥拉明硝普钠、酚妥拉明间羟胺、肾上腺素、异丙肾间羟胺、肾上腺素、异丙肾多巴酚、米力农、洋地黄类多巴酚、米力农、洋地黄类硝酸甘油、乌拉地尔硝酸甘油、乌拉地尔常用药物常用药物多巴胺多巴胺肾上腺素肾上腺素多巴酚丁胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素硝酸甘油硝酸甘油硝普钠硝普钠多巴胺（多巴胺（Dopamine ，DA）0.52ug/kg
3、/min210ug/kg/min 10ug/kg/min 小剂量小剂量小至中小至中剂量剂量兴奋多巴胺受体兴奋多巴胺受体尿量可能增多尿量可能增多兴兴奋奋 1受体受体轻度的正性肌力作用，轻度的正性肌力作用，心率和血压无明显变化心率和血压无明显变化直接兴奋直接兴奋1受体受体间接促使去甲肾释放间接促使去甲肾释放每搏输出量（每搏输出量（SV）心脏指数（心脏指数（CI） 心率（心率（HR）SBP DBP无明显变化无明显变化兴奋兴奋受体受体外周血管阻力外周血管阻力心排血量心排血量SBP、DBP 肾血管收缩肾血管收缩尿量反而减少尿量反而减少小剂量（小剂量（3ug/kg/min3ug/kg/min）多巴胺可选择
4、性扩张肾）多巴胺可选择性扩张肾动脉并促进尿钠排出，但这是不确定动脉并促进尿钠排出，但这是不确定的的急性心衰应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴急性心衰应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺，改善利尿效果，但益处不明胺，改善利尿效果，但益处不明确确脓毒血症患者不推荐使用小剂量多巴胺来保护肾脓毒血症患者不推荐使用小剂量多巴胺来保护肾功能。（功能。（1A 1A 级级）充分利用其剂量充分利用其剂量-作用关系作用关系各种类型休克，尤其适用于伴有肾功各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者能不全、心排量低的患者心肺复苏中和自主循环恢复后伴发心肺复苏中和自主循环恢复后伴发的低血压的低血压心力衰竭心
5、力衰竭机械通气时的辅助治疗机械通气时的辅助治疗p由于由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流加肺内分流p由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压增加，诱发或加由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压增加，诱发或加重肺充血，减少重肺充血，减少CIp减少内脏血液灌注减少内脏血液灌注p较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血加重心肌缺血副作用副作用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（Dobutamine,
6、 Dobu） D-D-异构体异构体L-L-异构体异构体兴奋兴奋 受体受体CO、CISVR心肌耗氧量心肌耗氧量增加不明显增加不明显增快心率增快心率改善心功能改善心功能充血性心力衰竭充血性心力衰竭心脏手术后低排高阻型心功心脏手术后低排高阻型心功能不全能不全急性心梗并低心排量急性心梗并低心排量感染性休克感染性休克多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺心率心搏出量肺动脉契压末梢循环阻力平均动脉压肾动脉扩张 肾上腺素（肾上腺素（Epinephrine，Epi） 强效的正性肌力药物强效的正性肌力药物 HR、SV 肾脏与皮肤血管强烈收缩，骨骼肌血管舒张肾脏与皮肤血管强烈收缩，骨骼肌血管舒张 心肺复苏和抢救过敏性休
7、克的首选药心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药1234适应症适应症v小剂量：小剂量：0.010.05g/kg.min v中剂量：中剂量：0.050.1g/kg.min v大剂量：大剂量：0.10.5g/kg.min 心动过缓心动过缓支气管哮喘支气管哮喘粘膜出血粘膜出血心搏骤停心搏骤停过敏性休克过敏性休克心动过缓心动过缓支气管哮喘支气管哮喘粘膜出血粘膜出血心搏骤停心搏骤停过敏性休克过敏性休克心动过缓心动过缓支气管哮喘支气管哮喘粘膜出血粘膜出血心搏骤停心搏骤停过敏性休克过敏性休克心动过缓心动过缓支气管哮喘支气管哮喘粘膜出血粘膜出血心搏骤停心搏骤停过敏性休克过敏性休克p引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦
8、躁不引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高安、血压升高p全身和心肌耗氧量增加全身和心肌耗氧量增加p严重心律失常严重心律失常p低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降副作用副作用去甲肾上腺素去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE） 为预防急性肾衰、心为预防急性肾衰、心衰，可衰，可与小与小剂量多巴剂量多巴胺、酚妥拉明合用胺、酚妥拉明合用低血容量休克低血容量休克禁用或慎用禁用或慎用8-12ug/min8-12ug/min起使用起使用，极量，极量25ug/min25ug/min强强 受体兴受体兴奋剂奋剂 1 1兴
9、奋剂兴奋剂感染性休克的首选药感染性休克的首选药硝普钠（硝普钠（Sodium Nitroprusside） 123使用注意事项使用注意事项静脉给药，可先从小剂量开始静脉给药，可先从小剂量开始12易致低血压易致低血压,应在血流动力学监测下使用应在血流动力学监测下使用3用药时间延长（用药时间延长（3天以上）或剂量过大，可出天以上）或剂量过大，可出现氰化物中现氰化物中毒或毒或 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 4在避光条件下应用，在避光条件下应用，24h更换更换硝普钠硝普钠不宜不宜用于冠心病用于冠心病、肝肾功能、肝肾功能不全的心衰不全的心衰患者患者一项研究表明，一项研究表明，急性心肌梗死患急性心肌梗死患者
10、应用硝普钠后者应用硝普钠后导致病死率升高导致病死率升高 酚妥拉明（酚妥拉明（Phentolamine Mesylate） 1、 2受体阻断剂受体阻断剂降低前负荷降低前负荷心力衰竭、抗休克、改善微循环心力衰竭、抗休克、改善微循环体循环和肺循环阻力降低体循环和肺循环阻力降低心排出量增加心排出量增加易耐受，只适用于急性期用药易耐受，只适用于急性期用药硝酸甘油（硝酸甘油（Niter acid Gansu oil，NTG）u一氧化氮（一氧化氮（ NO）供体）供体u在平滑肌细胞内经谷胱甘在平滑肌细胞内经谷胱甘 肽转移酶的催化释放出肽转移酶的催化释放出NOu松弛平滑肌，以对血管平松弛平滑肌，以对血管平 滑肌
11、的作用显著滑肌的作用显著u扩张静脉、小动脉、冠脉扩张静脉、小动脉、冠脉u抗血小板聚集抗血小板聚集u抑制心室重构抑制心室重构uACSu急性心衰或慢性心衰加重急性心衰或慢性心衰加重u高血压急症高血压急症 uCABG围手术期围手术期u经皮冠脉造影或介入术中经皮冠脉造影或介入术中 硝酸甘油的耐药性问题硝酸甘油的耐药性问题 所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用量来维持通常的作用 硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴注硝酸酯耐药是一个普遍现象，
12、观察显示，静脉滴注硝酸甘油硝酸甘油24小时小时内，约有半数患者发生耐药，内，约有半数患者发生耐药，48小小时时后绝大多数患者发生耐药；后绝大多数患者发生耐药；24小时持续用硝酸甘小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第油皮肤贴膜，第2天其治疗作用即几乎消失；不正确天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或的口服方式也可在几天或12周内出现有效作用减周内出现有效作用减退等现象退等现象。防止硝酸酯耐药性产生防止硝酸酯耐药性产生 硝酸酯空白间隔、偏心剂量硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这是目前避免硝酸酯耐药确实：这是目前避免硝酸酯耐药确实有效的方法。可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。有效的方法。可避免
13、心力衰竭患者血流动力学的耐药性。间歇疗法的空白间隔，间歇疗法的空白间隔，一般为一般为812个小时，避免早期产生个小时，避免早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。采用持续服耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。采用持续服用用ISDN（单硝酸异山梨酸酯）（每（单硝酸异山梨酸酯）（每12小时小时 80mg），），会产生抗缺血耐药性但如果每天服用一次（早上会产生抗缺血耐药性但如果每天服用一次（早上8点）点）或以偏心方式服用，如早上或以偏心方式服用，如早上8点和下午点和下午2点，则不发生耐药性。点，则不发生耐药性。正确处理疗效与耐药性问题正确处理疗效与耐药性问题 病情不稳定时病情不稳定时，应
14、主要考虑药物 的有益治疗作用，可持续静脉用药 病情稳定时病情稳定时，应避免耐药性的问题，尽早停用静脉用药，过渡至 口服间歇给药（24h 内至少保证 6h 无药期） 硝酸甘油使用注意事项硝酸甘油使用注意事项p控制心肌缺血时，一般在病情稳定后 1224h 逐渐停用 p控制心衰时，一般在病情稳定后 2448h 逐渐停用 p用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，口服药物已经起效时，即可停用静脉药物 副作用副作用头头痛痛低血低血压压眼眼压压升高升高颅内压颅内压升高升高心率加快心率加快高高铁铁血血红红蛋白升高蛋白升高血管活性药物的配置血管活性药物的配置p基本公式基本公式 ：注射器内加入药物剂量：注射器内
15、加入药物剂量(mg) = 3 (mg) 患者体重患者体重( kg) 。计算出的血管活。计算出的血管活性药物一般均稀性药物一般均稀 释释50ml，微泵速度，微泵速度1 ml/ h 即为即为 1ug/kgminp 3为系数，可根据不同的配药浓度，对系为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要数进行简单衍化，以满足临床用药的需要 血管活性药物的配置血管活性药物的配置 监测指标监测指标CVP、血压监测心电监测肾功能监测血氧饱和度体表温度、末梢循环状态操作要点操作要点p使用微量泵匀速控制速度使用微量泵匀速控制速度p密切观察药物疗效：每密切观察药物疗效：每15-30min测量生
16、命体征一测量生命体征一次，及时调整速度次，及时调整速度p逐渐增加或减少，勿大幅度调整，不宜突然停药。逐渐增加或减少，勿大幅度调整，不宜突然停药。p用一种药物无效时可联合用药用一种药物无效时可联合用药p尽量从中心静脉泵入尽量从中心静脉泵入p采用专用通道输入采用专用通道输入p扩血管药和缩血管药应在不同部位输入扩血管药和缩血管药应在不同部位输入p加强对输注部位的观察加强对输注部位的观察注意事项注意事项1.必须及时纠正酸中毒，血管活性药在PH7.3的酸性环境下均不能发挥作用；碳酸氢钠与其有配伍禁忌2.应用血管扩张剂后，由于淤积的酸性产物大量进入体循环，加重机体酸中毒，必须及时补碱。3.应用降压药时，注
17、意老年患者、心功能不全者、脑血管意外者，降压宜缓慢。注意事项注意事项 输输注过程中尽量避免注过程中尽量避免经经 同同一通一通 路推路推注其他药物，注其他药物， 以防积存在以防积存在 通路中的高浓度药物通路中的高浓度药物 被被快速推快速推 入静脉，引起血流动力入静脉，引起血流动力学学激激烈波烈波动。动。 如如有两种微泵用药通过三通从同一种静有两种微泵用药通过三通从同一种静 脉脉同同时时输入输入时，应注意药物配伍禁忌及时，应注意药物配伍禁忌及 速度相速度相当。当。 当速度相差过多时当速度相差过多时,速度快的一速度快的一路因推路因推入入压压力过大力过大,可可影响影响或阻碍或阻碍速度速度 慢者药液的泵
18、入慢者药液的泵入。微微泵速度过泵速度过慢慢 1 mL/ h 时时,极易引起静极易引起静脉脉 回回血及阻塞，血及阻塞，可酌可酌情情 将药液稀将药液稀释释 12 倍倍，同同时将推入速时将推入速度增加到度增加到12 倍倍注意事项注意事项 有些患者对血管活性药有些患者对血管活性药物特别敏感和依物特别敏感和依 赖，极微赖，极微量速度的改变或极短时的量速度的改变或极短时的中断中断 即可引起血压、心率即可引起血压、心率的大幅度波动出的大幅度波动出 现一过性的现一过性的不适，甚至危及生命。不适，甚至危及生命。因因 此，在换管及使用中应此，在换管及使用中应及时、快速更换及时、快速更换 药物。药物。 感谢聆听！感谢聆听！
