1、气管、支气管异物护理气管、支气管异物护理1气管、支气管异物 气管、支气管异物是耳鼻喉科常见的急重症之一，尤其以3岁以下者为多见。因异物的性质和所致气道阻塞的程度不同，导致的后果也不同。轻者可致气管、支气管和肺部损害，重者可能导致窒息死亡。大体上异物分为内源性和外源性两类。前者指呼吸道内的干痂、伪膜或坏死物质等，后者系经口、鼻误吸入的外界物质。一般所讲的气管、支气管异物均指外源性。2气管、支气管异物的病因v1、小儿发育特点：小儿磨牙尚未发育成熟，不能将花生、瓜子、豆类等硬物嚼碎，加上咳嗽反射功能不甚健全，易将异物吸入气道；而且由于小儿喜好跳、跑、追赶、嬉笑和哭闹等，当口内含有食物或其他物体，会因
2、深吸气而吸入气道。v2、异物本身所具有的特殊条件：如花生米、瓜子、豆类、针、钉、笔帽及小橡皮盖等体积小，表面光滑，具有容易吸入呼吸道的条件。v3、全麻或昏迷病人误吸：由于咽反射消失，未取下的义齿或呕吐物易被误吸入气道。v4、不适当的救治措施：如用手指伸入口内或咽部企图挖出异物，或钳取异物不得法，可使其被吸入呼吸道内。v5、工作时的不良习惯：习惯在工作时将针、钉及扣等含于口中，偶有不慎或突然说话，即可将其吸入呼吸道内。v6、其他：精神病病人或企图自杀者。3异物种类v植物性：花生米、瓜子、豆类等植物性异物最为常见，约占全部呼吸道异物的80%。 v动物性：占第二位，如鱼刺、骨片等。v矿物性：如铁钉、
3、石子等 。v化学合成品：如塑料笔帽、橡皮、假牙等。4异物部位v尖锐或不规则的异物易嵌顿在声门下区，光滑而质轻的异物，如西瓜子常随呼吸气流上下活动。v右主支气管较粗短，约长2.5cm，与气管纵轴延长线约成25角，左主气管较右侧细长，约长5cm，与纵轴延长线约成45 角，故异物易落入右主支气管。56病理特点v花生、豆类和瓜子等植物性异物因含游离脂肪酸，可刺激呼吸道粘膜引起炎症反应，临床上称为“植物性支气管炎” 。v动物性异物及化学制品，对组织刺激比矿物性者大，比植物性者小。 v石子、玻璃等矿物性异物对组织刺激小，炎症反应轻 。v表面粗糙生锈的金属异物，刺激性大，日久产生肉牙组织而阻塞支气管管腔。7
4、支气管异物病理特点 不完全阻塞：常发生于异物较小、局部粘膜肿胀较轻时，异物呈呼气瓣状阻塞，吸气时支气管扩张，空气尚能经异物周围间隙吸入；呼气时支气管收缩，管腔变窄将异物卡紧，空气排出受阻，致远端肺叶出现阻塞性肺气肿。 完全性阻塞：常发生于异物较大或局部粘膜肿胀明显时，使支气管完全阻塞，空气吸入、呼出均受阻，远端肺叶内空气逐渐被吸收，致阻塞性肺不张，可并发支气管肺炎或肺脓肿等 8910临床分期v第一期异物进入期。异物经过声门进入气管时，有憋气和剧烈咳嗽。如异物嵌顿于声门，可发生高度呼吸困难，甚至窒息。 v第二期安静期。异物进入气管或支气管后，即停留于大小相应的气管或支气管内，此时可无症状或只有轻
5、微症状。第二期时间的长短不定，短者可即刻发生气管堵塞和炎症而进入第三期。v第三期刺激与炎症期。由于异物的局部刺激和继发性炎症，或已阻塞支气管，可有咳嗽、肺不张或肺气肿的症状。v第四期并发症期。轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等。第四期时间可长达数年或数十年。 11气管异物的症状与体征 异物吸入气管后，立即发生剧烈呛咳、面红耳赤，并有憋气、呼吸不畅等症状，此后，若异物贴附于气管壁，症状可暂时缓解或稳定；若吸入的异物较轻而光滑如西瓜子等，常随呼吸气流在气管内上下活动，并引起阵发性剧烈咳嗽、呼吸困难。当异物随气流向上撞击声门下区时，则产生拍击声。肺部听诊两肺呼吸音相近，由于气流通过狭窄的气
6、道，可产生哮鸣音。如果较大的异物阻塞气管，可能发生窒息。12支气管异物症状与体征 右侧支气管较直因此支气管异物多见于右侧支气管。其早期症状与气管异物相似，当异物进入支气管后，其活动减少，咳嗽症状略减轻；当异物尚能活动时，则有痉挛性高声咳嗽。如为植物性异物，支气管炎症多较明显，常有发热、咳嗽、多痰等症状。呼吸困难与异物存留部位及大小有关。若部分阻塞支气管腔，则可能发生轻度呼吸困难或胸部不适感；如两侧支气管内均有异物堵塞，呼吸困难多较严重。肺部听诊时，患侧呼吸音减低或消失。13并发症 气管或支气管异物影响呼吸，可使机体缺氧，使心脏负担加重，进而引起心力衰竭，表现为烦燥不安，脸色苍白或紫绀，心律增快
7、等。支气管异物较大时，可完全堵塞支气管引起肺不张。而支气管异物较小时，可部分堵塞支气管，患儿吸气时气流可进入肺部，而呼气时则气体呼不出，终导致阻塞性肺气肿。此外，当肺气肿严重或剧烈咳嗽时，可导致细支气管或肺泡破裂而并发气胸、纵隔气肿或皮下气肿。14辅助检查v1.X线检查：金属等不透光的异物，胸透或拍片可以确定异物的位置，大小及形状，但是可透光异物X线检查不能显示。如果出现纵隔摆动、肺气肿、肺不张、肺部感染间接征象对于推断有无透光异物及位置有重要意义。v2.CT：尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部位。v3.支气管镜检查：是气管支气管异物确定诊断的最可靠方法，临床疑为气管
8、，支气管异物，其他检查不能确诊时，应行支气管镜检查明确诊断并同时可取除异物。15治疗 呼吸道异物有危及生命的可能，应及时诊断尽早行异物取出术。v 1.经直接喉镜异物取出术：适用于气管内活动的异物。以侧开式直接喉镜挑起会厌，充分暴露声门后，窥见随气流上升至声门下之异物，将喉异物钳伸入声门下区，常可夹住异物。 v 2.经支气管镜异物取出术；气管内异物在直接喉镜下未能取出时，应经声门导入支气管镜，以便在支气管镜明视下，查找异物，发现异物后，选用合适的异物钳将异物挟住。v 3.纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术：位于支气管深部小的金属异物，由于硬支气管镜下不能窥见，可在纤维支气管镜或电子纤维镜下钳取
9、。v 4.开胸异物取出术：支气管镜下确实难以确实难以取出的较大并嵌顿的支气管异物，必要时需行开胸术取出。162022-7-121718术前护理v1、让患儿安静休息，避免刺激和哭闹，以免引起异物移位并且增加耗氧量。v2、密切观察呼吸情况，包括呼吸频率、深浅度、有无明显发绀、三凹征等，准备好氧气、吸痰器、气管切开包等急救物品，如呼吸困难突然加重，应立即给予吸氧，并通知医生，及时采取相应的治疗措施。v3、完善术前准备。术前注射阿托品，以减少呼吸道分泌物，降低迷走神经的兴奋性,预防术中喉痉挛的发生。19术后护理v1、与手术室人员交接班，了解术中情况。v2、麻醉未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧，防止误吸。
10、如分泌物较多，及时吸出，保持呼吸道通畅。v3、由于异物引起炎症及术中支气管镜可能损伤喉组织，术后部分患儿可能出现喉水肿，一般在术后24 h内出现，严重者术后30 min 即出现。应密切观察呼吸情况，如出现呼吸困难、声音嘶哑，应高度警惕喉水肿的发生，及时给予吸氧、抗生素和激素治疗，如呼吸困难严重，经药物治疗和吸氧等仍无缓解，并呈进行性加重时，应及时通知医生，予以处理，必要时施行气管切开术。v4、注意有无呼吸道感染的早期征象，如体温升高、咳嗽、多痰等，均提示有感染存在，及时给予抗感染治疗。v5、术后若仍有肺气肿或肺不张，可能尚有异物残留，可作胸部X线或CT检查，明确诊断。20健康宣教v1.向家属宣
11、传气管支气管异物的危害性及发生原因，3岁以下小儿不要给瓜子、花生、豆类等硬食物或带壳食物,进食时禁止嬉笑、哭闹、奔跑和使儿童受惊吓。 v2.在刚会爬或刚会走的婴幼儿周围不可放置小物件,以免抓到后放入口内。婴幼儿玩具不要带有容易脱落的小零件,如发现婴幼儿口内含有细小物品时,应劝说或诱导其吐出,切不可急于从其口内挖取或者打骂。v3.如发现婴幼儿误吸异物,应立即求医急救,以免延误诊治时机。v4、对全麻或昏迷病人，头偏向一侧卧位，假牙事先取出，以防呕吐物或假牙吸入下呼吸道。 21 患儿，李皓月，女，14月，于10月21日入院，患儿11天前吃花生米时出现哭闹，当时无明显呛咳，后出现呼吸音重，并有“呼呼”
12、样喉鸣音，偶有咳嗽，自测腋温38.0,于当地镇医院予抗生素治疗后体温正常，仍有咳嗽及喉鸣音，为求进一步治疗，来我院就诊，行胸部CT检查示：右侧支气管异物，拟该症收治入院。入院时患儿精神尚好，偶有咳嗽，听诊：呼吸音较粗，有轻度喉鸣音，右侧呼吸音偏低，双肺未闻及明显湿罗音。入院后予完善检查，术前准备，于次日上午在静脉全麻下行支气管镜检查及异物取出术，术中见粘膜充血、肿胀，右支气管内有脓性分泌物，取出白色异物数枚，于11时返回病房，测经皮氧饱和度89%，予鼻导管吸氧后经皮氧饱和度逐渐上升，15时停吸氧，术后给予抗感染、地塞米松静脉滴注、生理盐水加普米克雾化吸入治疗，经治疗，患儿精神食欲好，体温正常，
13、呼吸平稳，双肺呼吸音响度对称，右侧呼吸音略粗，无咳嗽。双肺未闻及湿罗音。10-27复查胸部CT提示右肺轻度气肿，右肺下叶感染性病灶，于当日出院。22v10-21-11：50 P1有窒息的危险与异物阻塞支气管有关。vI：1、注意观察患儿呼吸情况，包括呼吸频率、深浅度、有无明显发绀、三凹征等。v2、观察有无窒息先兆，如呼吸困难加重、出冷汗、脉搏细速、面色苍白、紫绀等，如有上述症状，及时予以处理。v3、准备好氧气装置，必要时吸氧。v4、10-22-8：00 O：患儿呼吸平稳，无窒息表现。23v10-21-11：50 P2气体交换障碍-由于支气管存在异物，阻碍正常呼吸所致。vI：1、了解异物的性质、大
14、小、发病时间，根据检查结果了解异物存在的部位。v2、观察患儿呼吸情况。v3、保持患儿安静，避免因哭闹不安而引起异物移位并且增加耗氧量。必要时遵医嘱使用镇静剂。 v4、准备好氧气、吸痰器、气管切开包等急救物品。v10-22-8：00 O：患儿呼吸道通畅，无呼吸困难。24v10-21-14：00 P3 焦虑-与家长缺乏疾病知识、担心手术有关。vI：1、向家属介绍病区环境、主管医生、责任护士。v2、多与患儿家属沟通，讲解疾病相关知识。v3、介绍术前、术后配合知识，告知禁食时间，术前晚保证充足睡眠，减少刺激和哭吵。v4、术前更换手术衣裤，带CT片，注射阿托品。v10-22-8：00 O：家属焦虑感减轻
15、，了解术前准备情况，患儿安静入手术室。25v10-22上午在静脉全麻下行支气管镜检查及异物取出术，取出白色异物数枚，于11时返回病房。26v10-22-11：00 P1 气体交换障碍与术后呼吸道水肿、麻醉有关。vI：1、术后麻醉未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧，俣持呼吸道通畅，防止误吸。v2、监测心率、呼吸、氧饱和度，给予鼻导管吸氧。v3、遵医嘱给予抗生素和激素治疗，v4、弥可保针静脉滴注，输液时注意避光。v10-22-16：00 O：患儿经皮氧饱和度上升至正常，15：00停吸氧后呼吸平稳，无缺氧表现。 27v10-22-11：00 P2潜在的并发症：喉水肿-与异物引起炎症及支气管镜可能造成喉组
16、织损伤有关。vI：1、监测心率、呼吸、氧饱和度，给予鼻导管吸氧，缺氧状况改善后停吸氧。v2、继续观察呼吸情况，注意有无呼吸困难及声音嘶哑。v3、予抗生素和激素治疗，预防感染及减轻水肿。v4、准备好氧气、吸痰器、气管切开包等急救物品。v10-22-17：00 O：无喉水肿现象发生。28v10-22-11：00 P3有感染的危险-与异物刺激支气管粘膜引起继发感染有关。vI：1、术后三天每日测体温三次，观察体温变化。v2、注意有无呼吸道感染的早期征象，如体温升高、咳嗽、多痰等。v3、予抗生素、雾化吸入治疗，稀释痰液及预防感染。v4、注意患儿冷暖，及时增减衣服，避免受凉。vO4：患儿体温正常，咳嗽、咳
17、痰症状轻。29v 10-27 15:00P4知识缺乏与家属缺少支气管异物的预防知识有关。vI：1、向患儿家属讲解防止支气管异物发生的保健知识，防止再度发生。v2、避免进食花生、瓜子、豆类等带硬壳的食物，小儿进食时不可嬉笑、哭闹、追逐，纠正小儿口中含物的不良习惯，以免异物误吸入呼吸道。v3、如咽内有异物，绝不可用手指挖取，也不可用大块食物咽压，可设法诱导其吐出。v4、帮助家属正确认识呼吸道异物的危险性及预后，如发现婴幼儿误食异物,应立即求医急救,以免延误诊治时机。v10-27 16:00 O：家属能够理解相关知识。30应用附有Hopkins潜望镜的支气管镜取气管支气管异物 Hopkins潜望镜采用300W光源及3CCD摄像转换系统, 亮度强、分辨率高, 有放大、望远作用。潜望镜可进人左、右主支气管, 调节镜端位置， 可看清全部各肺叶支气管口。在电视监视下钳夹异物准确， 术中不损伤粘膜，手术时间缩短,，粘膜受刺激程度减少。配备的摄像系统及图像工作站可将手术过程及气管、支气管结构采集保存并打印，值得临床推广应用。31322022-7-1233
