1、医学资源1心血管疾病病例讨论医学资源2病例一医学资源3病史摘要 男性，44岁，农民 因胸闷、心悸2月，加重1周入院。2月前始于活动后活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼吸困胸闷不适、呼吸困难，伴阵发性心悸难，伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加重，近近1010天天症状明显加重，稍事活稍事活动即出现胸闷动即出现胸闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂来院求诊。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。近近3 3月有游走性大关节红肿热痛月有游走性大关节红肿热痛。医学资源4印象？印象？ 胸闷、呼吸困难： 肺源性 心源性 其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病 与活动相关，可能 肺源性
2、，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等 阵发性夜间呼吸困难 心源性？ 心力衰竭？医学资源5 心悸原因 心脏搏动增强 心律失常 心脏神经症 阵发性发作 心律失常可能性大 游走性大关节红肿热痛 风湿性关节炎医学资源6总体印象 心源性疾病： 心衰、心律失常 风湿性关节炎 互相关系？医学资源7体格检查P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHgn半卧体位，_面容，颈静脉充盈，双下肺可闻及_音。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm。心界_。HR109次/分，律 ，S1_，心尖区闻及3/6级_杂音，不传导，P2亢进。脉_。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻度水肿舒张期隆隆样舒张期隆隆样小水泡小水泡短
3、拙短拙不大呈梨形不大呈梨形绝对不齐绝对不齐强弱不等强弱不等二尖瓣二尖瓣医学资源8 阳性体征 二尖瓣面容 颈静脉充盈 下肺湿罗音 心界异常 心动过速 心律绝对不均齐 二尖瓣区DM 脉搏短拙n初步诊断n风湿性心瓣膜病n二尖瓣狭窄n心房颤动n心功能IV级n风湿性关节炎医学资源9辅助检查辅助检查胸片医学资源10心电图( (房颤) )医学资源11第二天心电图恢复为窦性心律恢复为窦性心律阵发性房颤阵发性房颤医学资源12知识点回顾知识点回顾二尖瓣狭窄血流动力学改变医学资源13 二尖瓣狭窄临床表现 二尖瓣瓣口狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音，S1亢进，开瓣音 左房肥大、肺A段突出：心界梨形，心腰消失 肺瘀血：劳累
4、性、夜间阵发性呼吸困难、罗音 肺A高压：P2亢进 右心室肥大：心界向左移位 右心衰竭：颈V充盈等体循环瘀血体征医学资源14二尖瓣区舒张期杂音 功能性：中重度主动脉瓣关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。即Austin Flint杂音 器质性医学资源15课后复习题 房颤听诊特点 第一心音_ 心律_ 脉搏_ 心力衰竭临床表现 左心衰-_循环瘀血 右心衰-_循环瘀血医学资源16病例二医学资源17病史摘要 男性，76岁，退休教师 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范
5、围，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷，呼吸困难胸闷，呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg,未正规服药,吸烟40年，20支/d。医学资源18体格检查nP109次/分 R22次/分 BP190/70mmHgn偏胖，端坐卧位，急性面容，唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸音粗，下肺可闻及湿罗音。心尖搏动左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm。心界_。HR109次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级_杂音，向左腋下传导，A2亢进向左下扩大向左下扩大收缩期吹风样收缩期吹风样医学资源19印象？印象？ 胸痛 胸壁疾病 心血
6、管疾病 冠心病：心梗、心绞痛冠心病：心梗、心绞痛 主主A夹层夹层 心包炎 呼吸系统疾病 肺梗塞肺梗塞 气胸 肺炎、肺癌 纵隔疾病 其他n冠心病n心梗？n胸闷、呼吸困难n心衰？医学资源20 阳性体征 肺湿罗音 心界异常 心动过速 二尖瓣区SM 奔马律n初步诊断n冠状动脉粥样硬化性心脏病n急性心肌梗死n急性二尖瓣关闭不全nKillip II级n高血压病3级（极高危）nKillipKillip分级分级n用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态nI I级级 无肺部啰音和第三心音nIIII级级 肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野nIIIIII级级 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)nIVIV级级 休
7、克 医学资源21胸片胸片医学资源22心脏彩超 LVEDD 59mm LVESD 40mm LVEF 34% 二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂 左室前壁、心尖部动度减弱、室壁变薄医学资源23心电图心电图医学资源24血生化检查血生化检查 血常规示 白细胞1.1*1012/L,N75% 心肌酶示 CKMB300IU/L,明显升高 肌钙蛋白示明显升高医学资源25总结总结诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 Killip II级 高血压病3级（极高危）医学资源26总结总结 该患者病程发展分析 高血压性心脏病改变 冠状动脉粥样硬化 冠脉急性缺血 相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血
8、持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰医学资源27课后复习题 功能性二尖瓣区收缩期杂音 病因、性质、强度、传导、持续时间、产生机制 器质性二尖瓣关闭不全杂音 音调较高 _样，持续时间_ 常在_级/6级以上 常向_传导医学资源28病例三 34岁男，因反复咳嗽、低热2月，胸闷1周入院。近1周症状进行性加重，查体:BP75/55mmHg，颈静脉怒张，Ewart征阳性，心尖搏动不明显，心界左右扩大呈烧瓶形，HR110次/分，律齐，心音遥远，可闻及心包叩击音。 诊断？ 诊断依据？n大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下
9、叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征.表现为背部左肩胛角下呈浊音，语颤增强和支气管呼吸音,是渗出性心包炎的体征。医学资源29病例讨论四病例讨论四 男，21岁，头晕、心悸2年。查体：心界向左下扩大，HR76次/分，律齐，胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音4/6级向颈部传导，胸骨左缘第3、4肋间舒张期叹气样杂音，心尖区收缩期吹风样杂音2/6级不传导。该患者可能有哪些瓣膜器质性病变A、主动脉瓣关闭不全B、主动脉瓣狭窄C、二尖瓣关闭不全 D、二尖瓣狭窄E、肺动脉瓣狭窄 该患者最可能出现的其他体征为A、水冲脉 B、枪击音 C、脉短拙 D、奇脉 E、大炮音医学资源30病例讨论五病例讨论五
10、 女，20岁，呼吸困难1个月。查体：心尖搏动减弱，心界向两侧扩大并随体位改变而变化，无杂音。该患者还可能有哪些体征?A、颈静脉怒张 B、奇脉 C、脉压变小 D、心尖搏动在心浊音界内侧 E、心包摩擦音医学资源31 男，60岁，确诊为慢性支气管炎，肺心病，胸片示右心室增大。该患者相应的体征有哪些?A、心前区隆起 B、剑突下搏动 C、心界向左扩大 D、三尖瓣区收缩期吹风样杂音医学资源32 一女性患者，头晕、乏力、心悸1年。查体：心尖搏动呈抬举性，心尖区收缩期吹风样杂音36级，不传导，胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音46级，向颈部传导并有收缩期震颤。该患者最可能诊断为：A、二尖瓣关闭不全 B、主动脉瓣关闭不全 C、主动脉瓣狭窄 D、肺动脉瓣关闭不全 E、肺动脉瓣狭窄医学资源33谢谢
