1、 急性肾损伤的诊疗进展急性肾损伤的诊疗进展 .内容提要内容提要 概概 述述1发病机制发病机制2诊断标准诊断标准3预防和治疗预防和治疗4概概 述：述：关于关于AKI急性肾衰竭（ARF）:古老而常新的话题1802：ischuria renalis（闭尿性肾炎）1909：Acute Brights diseasethe First World War：war nephritis（战争肾炎）the Second World War：提出挤压综合征概念，发现与急性肾功能损害相关1951：ARF正式提出急性肾小管坏死 Acute tubular necrosis (ATN)ATN在临床上的应用受到严重质疑
2、u2004年，由年，由ISN、ASN、NKF及及ESICM等来自全球多等来自全球多个国家的专家们成立个国家的专家们成立急性肾脏损伤网络（急性肾脏损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）。）。u在在AKIN的定义中，的定义中，“急性肾损伤急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）首次取代了传统使用的）首次取代了传统使用的“急性肾衰竭急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。）。概概 述：述：关于关于AKIuRenal来源于拉丁文，艰深晦涩，而来源于拉丁文，艰深晦涩，而 kidney来源于中古来源于中古英语，因此，后者更
3、易被人接受；英语，因此，后者更易被人接受；uinjury与与failure相比，更符合疾病的病理生理学本质，相比，更符合疾病的病理生理学本质，体现了疾病发生发展的过程。体现了疾病发生发展的过程。failure为疾病的最终结为疾病的最终结果，不能反映病情进展全貌，严重的妨碍了早期诊断果，不能反映病情进展全貌，严重的妨碍了早期诊断与早期干预；与早期干预；u而研究显示，轻度肾功能损伤与严重不良预后相关。而研究显示，轻度肾功能损伤与严重不良预后相关。u与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，乎是微不足道的。但是，Farley S
4、J指出，指出，精确的命名精确的命名是准确定义的第一步。是准确定义的第一步。概概 述：述：关于关于AKIu发病率：发病率：住院病人：住院病人：510，ICU病人：病人：3050u即使是轻度血肌酐升高（即使是轻度血肌酐升高（0.3mg/dl），死亡率也显著），死亡率也显著增加，增加，AKI患者院内死亡率增加患者院内死亡率增加4倍。倍。据估计，全球每据估计，全球每年有年有200万人因万人因AKI死亡。死亡。u合并多脏器功能衰竭死亡率：50%；合并MODS需要RRT治疗者死亡率：高达80%。u10存活者需要透析治疗。存活者需要透析治疗。u41的的AKI病人发展至病人发展至CKD，AKI已成为已成为CK
5、D的病因的病因之一。之一。Chertow et al., J Am Soc Nephrol 2005；Uchino et al., JAMA 2005；Liangos et al., Clin J Am Soc Nephrol 2006；Lameier et al. Lancet 2013.概概 述：述：关于关于AKI内容提要内容提要 概概 述述1发病机制发病机制2诊断标准诊断标准3预防和治疗预防和治疗4发病因素发病因素发病机制发病机制内容提要内容提要 概概 述述1发病机制发病机制2诊断标准诊断标准3预防和治疗预防和治疗4诊断标准诊断标准u2004 年，年，ADQI 第二次会议提出了第二次会议
6、提出了AKI/ARF 的的RIFLE 分级诊断标准分级诊断标准，将，将AKI/ARF分为分为3个级别：个级别：危险危险（Risk）、损伤（）、损伤（Injury）、衰竭（）、衰竭（Failure）和和2 个预个预后级别：后级别：肾功能丧失（肾功能丧失（Loss），终末期肾病（），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。）。uRIFLE 标准标准是目前诊断是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表具体分级诊断标准见表1。Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit C
7、are, 2004诊断标准诊断标准u2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订，制定了新的共识（AKIN标准）：uAKI AKI 定义：定义：是指肾脏结构及功能方面的异常，包括是指肾脏结构及功能方面的异常，包括血、血、尿、组织学及影像学检查等方面的肾损伤标志物异常尿、组织学及影像学检查等方面的肾损伤标志物异常，时限不超过时限不超过3 3个月个月。u在AKIN标准里，历史上首次明确定义了AKI，具有里程碑式的意义。诊断标准诊断标准u诊断标准：诊断标准： 肾功能突然（肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血小时以内）下降
8、，表现为血肌酐绝对值增加肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或），或者增加者增加50%（达到基线值的（达到基线值的1.5 倍），或者尿倍），或者尿量量 0.5 ml/kg/h，持续超过，持续超过6 小时。小时。u将将AKI 分为分为1、2、3期，分别对应于期，分别对应于RIFLE标标准的准的Risk、Injury和和Failure。具体。具体分级诊断标分级诊断标准准见表见表2。AKI N分期与分期与RIFLE 的区别的区别1.去掉了去掉了L 和和E 两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；的严重性无关，属预后判断；2.去掉了去掉了
9、GFR 的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映化可以反映GFR 变化；变化；3.Scr 绝对值增加绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为可作为AKI 1 期的诊断依据。期的诊断依据。RIFLE和和AKIN的比较的比较u ANZICSANZICS资料库（资料库（5757个个ICUICU），），120,123120,123例危重例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用病人，比较两种标准对死亡率的预示作用u两种标准诊断的两种标准诊断的AKIAKI发生率有发生率有1 1的差异（的差异（AKI
10、NAKIN高高1 1）u但对死亡率的预示作用两者无显著差异但对死亡率的预示作用两者无显著差异NDT 2008；23：1569AKI的诊断的诊断-KDIGO*48h内血清肌酐值增加内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），），或或*7天天内内血清肌酐值较基线增高血清肌酐值较基线增高1.5倍，倍，或或*尿量尿量0.5ml/kg/h，持续，持续6小时小时. （注：（注：单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因）急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）的诊断标准：）的诊断标准：Kidney Int, 2012, 2: 19AKI的分期的分期-KDIGOKidney I
11、nt, 2012, 2: 19分期分期血清肌酐血清肌酐尿量尿量1基线的基线的1.5-1.9倍或倍或0.3mg/dl（26.5mol/l）0.5ml/kg/h，持续，持续6-12h2基线的基线的2.0-2.9倍倍0.5ml/kg/h，持续，持续12h3基线的基线的3.0倍，或倍，或Scr增加至增加至4.0mg/dl（353.6mol/l），或开始肾替代治疗，），或开始肾替代治疗，或在小于或在小于18岁的患者，岁的患者，eGFR降至降至35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h，持续，持续24h，或无尿，或无尿12hOverview of AKI, CKD, and AKDnAKD, ac
12、ute kidney diseases and disorders; nAKI, acute kidney injury; nCKD, chronic kidney disease.Kidney Int, 2012, 2: 19AKI、CKD、AKD与与NKD 功能标准功能标准 结构标准结构标准AKI2d内内Scr增高增高26.5umol/L，或或7d内内Scr增高增高50%,，或少尿或少尿无标准无标准CKDGFR3个月个月肾脏损伤持续肾脏损伤持续3个月个月AKDAKI,或或GFR50%持续持续3个月个月肾脏损伤持续肾脏损伤持续3个月个月NKDGFR60ml/min，稳定的，稳定的Scr无损伤
13、无损伤AKD定义定义AKI，符合，符合AKI定义；或定义；或GFR60ml/min，持续，持续50%，持续持续3个月个月；肾脏损伤，肾脏损伤，持续持续6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症高氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量21.5mmol/L（创伤后），或者尿量1
14、00ml/8小时（心脏手术后）n达到下列指标12小时内进行RRT：n尿量30/h持续6小时nCcr27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍危重症伴危重症伴AKI时时CRRT与与IHD的利弊的利弊CRRT与与IHD相比具备以下优点：相比具备以下优点：u血流动力学稳定，缓慢、连续性清除液体和溶质，血流动力学稳定，缓慢、连续性清除液体和溶质，u溶质清除率更高溶质清除率更高; u持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;u清除炎症介质，不断清除循环中的中小分子毒素清除炎症介质，不断清除循环中的中小分子毒素;u 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗改善营养支持，保
15、障营养补充及药物治疗,维持内环维持内环境稳定。境稳定。n缺点：缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外出治疗、检查等。期间不能外出治疗、检查等。AKI患者患者RRT小结小结Critical care 2011；KDIGO指南，指南，2012（一）早做还是晚做？（一）早做还是晚做？尚无定论，目前已有的研究尚无定论，目前已有的研究倾向于早期治疗生存获益更大倾向于早期治疗生存获益更大（非指南）；（非指南）；当水、电解质、酸碱平衡紊乱威胁生命时即刻进行当水、电解质、酸碱平衡紊乱威胁生命时即刻进行RRT治疗（未分级）治疗（未分级）（二）（二）CRRT or IRRT？两者互补；两者互补；血流动力学不稳定时选择血流动力学不稳定时选择CRRT（2B）；）；急性脑损伤、颅内压升高、广泛脑水肿时选急性脑损伤、颅内压升高、广泛脑水肿时选CRRT（2B）；）；SLED与与APD更适合国情（非指南）更适合国情（非指南）（三）（三）CRRT治疗剂量？治疗剂量？推荐推荐2025ml/kg/h，但通常需要预设更高的置换量（，但通常需要预设更高的置换量（1A）；）；注意丢失与消耗的问题，如注意丢失与消耗的问题，如低磷血症增加死亡率低磷血症增加死亡率（非指南）。（非指南）。
