1、1原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病2n肾小球疾病概述肾小球疾病概述n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎n急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎n慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎nIgA肾病肾病n隐匿性肾炎隐匿性肾炎n肾病综合征肾病综合征3肾小球疾病概述临床表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全临床表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全 基本病因：基本病因：原发性原发性 继发性继发性 感染性：乙肝相关性肾炎感染性：乙肝相关性肾炎免疫性：免疫性：SLE 代谢性：代谢性：DN (Diabetic nephropathy) 肿瘤性：淋巴瘤肿瘤性：淋巴瘤 遗传性遗传性4肾小球疾病概述原发性肾小球疾病的临床分
2、类：n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎n急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎n慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎n隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎n肾病综合症肾病综合症血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 高血压高血压 肾功能不全肾功能不全5原发性肾小球疾病的病理分类原发性肾小球疾病的病理分类一、一、微小病变性肾病微小病变性肾病二、局灶性节段性肾小球肾炎二、局灶性节段性肾小球肾炎三、弥漫性肾小球肾炎三、弥漫性肾小球肾炎（一）膜性肾病（一）膜性肾病（二）增生性肾炎（二）增生性肾炎1、系膜增生性肾小球肾炎：、系膜增生性肾小球肾炎：IgA 肾病肾病和非和非IgA 沉积为主的沉积为主的 MesPGN2、毛细血管内增生性
3、肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎3、系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎，、系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎，、型）型）4、致密沉积物性肾小球肾炎（膜增生性肾炎、致密沉积物性肾小球肾炎（膜增生性肾炎型）型）5、新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎（毛细血管外增生性肾炎）（毛细血管外增生性肾炎）（三）硬化性肾小球肾炎（三）硬化性肾小球肾炎四、不易分类的肾小球病四、不易分类的肾小球病6肾小球疾病肾小球疾病 临床和病理临床和病理7肾小球疾病概述肾小球疾病概述-发病机制发病机制免疫反应免疫反应 体液免疫：体液免疫： 循环免疫复合物沉积；原位免疫复合物形成循环免疫复合物沉积；原位
4、免疫复合物形成 细胞免疫：细胞免疫：炎症反应：炎症细胞；炎症介质炎症反应：炎症细胞；炎症介质非免疫因素：高血压非免疫因素：高血压 蛋白尿蛋白尿 高血脂高血脂8肾小球疾病概述肾小球疾病概述-临床表现临床表现n蛋白尿蛋白尿n血尿血尿n水肿水肿n高血压高血压n肾功能损害肾功能损害9相差显微镜检查红细胞形态相差显微镜检查红细胞形态均一性均一性不均一性不均一性10急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎11定义定义急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是双侧肾脏非化脓性的免疫性疾急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是双侧肾脏非化脓性的免疫性疾病，绝大多数属病，绝大多数属链球菌感染后肾小球肾炎链球菌感染后肾小球肾炎;病理上绝大多数
5、为病理上绝大多数为毛细毛细血管内增生性肾小球肾炎血管内增生性肾小球肾炎本病多发生于儿童本病多发生于儿童, 成人少见成人少见; 临床表现为急性起病，以临床表现为急性起病，以血尿、蛋白血尿、蛋白尿、高血压、浮肿、少尿和暂时性肾功能下降尿、高血压、浮肿、少尿和暂时性肾功能下降为特征的肾小球疾病为特征的肾小球疾病3.预后好，大多数病人可治愈预后好，大多数病人可治愈12病因病因n链球菌感染链球菌感染是最常见的病因（是最常见的病因（90），故又称链球菌），故又称链球菌感染后肾炎。绝大多数与感染后肾炎。绝大多数与甲族乙型溶血性链球菌感染甲族乙型溶血性链球菌感染有关。有关。n呼吸道感染，皮肤感染呼吸道感染，皮
6、肤感染n其他细菌感染（葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌等）；其他细菌感染（葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌等）；病毒（肝炎、麻疹等）；寄生虫疟疾、血吸虫也可致病毒（肝炎、麻疹等）；寄生虫疟疾、血吸虫也可致病。病。n急性感染后肾小球肾炎急性感染后肾小球肾炎13流行病学1、任何年龄均可发病，、任何年龄均可发病，学龄儿童多见（学龄儿童多见（80）2、男：女、男：女2：13、冬春季冬春季是上呼吸道感染好发季节，是上呼吸道感染好发季节，猩红热流行期猩红热流行期 14发病机理发病机理 主要的发病机理是主要的发病机理是抗原抗体免疫复合物抗原抗体免疫复合物在肾脏沉积引在肾脏沉积引起的肾小球炎症病变起的肾小球炎症病变证
7、据：证据：n无链球菌直接侵犯肾脏的证据无链球菌直接侵犯肾脏的证据n链球菌感染后肾炎不发生于链球菌感染的高峰链球菌感染后肾炎不发生于链球菌感染的高峰n常伴有低补体血症常伴有低补体血症n免疫病理学检查，肾小球有免疫球蛋白和补体成份呈颗粒样免疫病理学检查，肾小球有免疫球蛋白和补体成份呈颗粒样沉积沉积15病理改变光镜病理改变光镜肾小球弥漫性内皮细胞和系肾小球弥漫性内皮细胞和系膜细胞增生。中性粒细胞和膜细胞增生。中性粒细胞和单核细胞浸润。毛细血管袢单核细胞浸润。毛细血管袢受压，管腔狭窄、闭塞受压，管腔狭窄、闭塞16光镜-PASM17免疫荧光nIgG、C3沿肾小球沿肾小球毛细血管或系膜区毛细血管或系膜区呈
8、颗粒样荧光沉积呈颗粒样荧光沉积18电镜n肾小球基底膜上皮侧肾小球基底膜上皮侧大块驼峰样电子致密大块驼峰样电子致密物沉积。物沉积。19肾活检病理20临床表现临床表现一、潜伏期：一、潜伏期：13周（皮肤感染潜伏期较长，周（皮肤感染潜伏期较长，1828日）日）二、临床表现：起病急二、临床表现：起病急n蛋白尿蛋白尿n血尿血尿n水肿水肿n高血压高血压n尿少和肾功能不全尿少和肾功能不全21n抗链抗链“O”滴度滴度 n血清补体血清补体 n肾功能检查半数病人一过性血肾功能检查半数病人一过性血BUN ，Cr ，Ccr 实验室检查实验室检查22n急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭n高血压脑病高血压脑病n急性肾功
9、能衰竭急性肾功能衰竭严重合并症严重合并症23诊断和鉴别诊断n诊断要点诊断要点n年龄年龄n前驱感染史前驱感染史n抗链抗链“O”滴度滴度 ；血清补体；血清补体 n病程病程n鉴别诊断鉴别诊断24病程和预后病程和预后n通常于发病后通常于发病后24周出现利尿、消肿，血压逐周出现利尿、消肿，血压逐渐正常，血渐正常，血BUN及血及血Cr降低降低n但镜下血尿和蛋白尿需但镜下血尿和蛋白尿需36个月才恢复正常，个月才恢复正常，少数病例可迁延少数病例可迁延12年才消失。年才消失。n儿童儿童90，成人，成人70可完全恢复，死亡率可完全恢复，死亡率7mg/dL7mg/dL预后差预后差n病理改变：病理改变：n纤维性新月体
10、纤维性新月体n细胞细胞- -纤维性新月体纤维性新月体n细胞性新月体细胞性新月体43慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎44定义定义n简称慢性肾炎，病程迁延，可有一个相当长的简称慢性肾炎，病程迁延，可有一个相当长的无症状尿异常期无症状尿异常期n蛋白尿、血尿、蛋白尿、血尿、浮肿、高血压浮肿、高血压、肾功能损害为、肾功能损害为主要临床表现主要临床表现n占我国慢性肾衰病因的首位占我国慢性肾衰病因的首位45病理病理n任何一种病理类型的肾小球肾炎临床上都可任何一种病理类型的肾小球肾炎临床上都可表现为慢性肾炎，常见病理类型有：表现为慢性肾炎，常见病理类型有：n系膜增殖性肾炎（最常见）系膜增殖性肾炎（最常见）nIgA
11、肾病肾病n非非IgA沉积为主的沉积为主的 MesPGNn局灶性节段性肾小球硬化症局灶性节段性肾小球硬化症n膜性肾病膜性肾病n膜增生性肾炎膜增生性肾炎4647484950515253临床表现临床表现n青壮年多见，起病隐匿，发展缓慢，病程长，青壮年多见，起病隐匿，发展缓慢，病程长，1年至数十年。年至数十年。n主要表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压。后主要表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压。后期贫血和期贫血和 尿毒症症状尿毒症症状n少数病例在整个病程无明显症状，直至出现贫少数病例在整个病程无明显症状，直至出现贫血和尿毒症症状为首发症状。血和尿毒症症状为首发症状。n慢性肾炎有急性加重的可能慢性肾炎有急性加
12、重的可能54诊断诊断n尿检异常尿检异常n蛋白尿蛋白尿n血尿血尿n可伴有水肿、高血压，不同程度的肾功能不全可伴有水肿、高血压，不同程度的肾功能不全n肾脏肾脏B超超n肾活检对确定诊断（病理类型，病理分级）、拟定治肾活检对确定诊断（病理类型，病理分级）、拟定治疗方案、判断预后都有重要意义疗方案、判断预后都有重要意义55鉴别诊断n隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎n高血压肾损害高血压肾损害nAlport综合症综合症n狼疮性肾炎狼疮性肾炎56慢性肾炎慢性肾炎高血压高血压高血压高血压肾损害肾损害n发病年龄发病年龄青壮年多见青壮年多见40岁岁n肾炎在先或肾炎在先或肾炎在先肾炎在先高血压在先高血压在先高血压在先
13、高血压在先n蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿较重较重较轻较轻n心、脑、眼底心、脑、眼底较轻较轻较重较重血管硬化血管硬化n家族史家族史 无无 常有常有与原发性高血压肾损害鉴别与原发性高血压肾损害鉴别57隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎n无症状蛋白尿和（或）血尿无症状蛋白尿和（或）血尿n无临床症状（无浮肿、高血压、肾功能不全）。无临床症状（无浮肿、高血压、肾功能不全）。n体检或肉眼血尿发作而偶然发现体检或肉眼血尿发作而偶然发现n预后好、需随访、不需特殊处理预后好、需随访、不需特殊处理隐匿性肾炎隐匿性肾炎慢性肾炎慢性肾炎58隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎n诊断：诊断：肾活检？肾活检？n鉴别诊断鉴别诊断n生
14、理性蛋白尿生理性蛋白尿n胡桃夹现象胡桃夹现象n病理上常对应的类型病理上常对应的类型nIgA肾病肾病n薄基底膜肾病（遗传性良性家族性血尿）薄基底膜肾病（遗传性良性家族性血尿）59胡桃夹子现象胡桃夹子现象n肠系膜上动脉压迫左肠系膜上动脉压迫左肾静脉致左肾回流障肾静脉致左肾回流障碍，淤血；从而引起碍，淤血；从而引起血尿血尿n多发生于儿童，成年多发生于儿童，成年后肠系膜上动脉压迫后肠系膜上动脉压迫解除症状消失解除症状消失肠系膜上动脉肠系膜上动脉左肾静脉左肾静脉60薄基底膜肾病61治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗 避免过劳、受凉，预防感染避免过劳、受凉，预防感染 勿使用肾毒性药物勿使用肾毒性药物 饮食注
15、意饮食注意 n明显浮肿、高血压限盐（明显浮肿、高血压限盐（23g/日）日）n出现氮质血症时，应限制蛋白摄入（出现氮质血症时，应限制蛋白摄入（0.6g/kg/日）日）二、病因治疗二、病因治疗n糖皮质激素糖皮质激素n细胞毒药物细胞毒药物n ACEI和和ARB62IgA肾病肾病（Berger氏病，氏病，1969年）年）n免疫病理学诊断名称免疫病理学诊断名称, 典型的免疫病理表现：肾小典型的免疫病理表现：肾小球系膜区颗粒性球系膜区颗粒性IgA沉积为主沉积为主n诊断：靠肾活检诊断：靠肾活检n流行病学流行病学n典型临床表现典型临床表现n预后：良性预后：良性 ？ 恶性？恶性？63定义n免疫病理学分类名称n典
16、型病理表现：nIgAnC364Renal BiopsyIgANIgAN36%36%LNLN14%14%MesPGNMesPGN7%7%FSGSFSGS9%9%MNMN10%10%MCNMCN7%7%OthersOthers11%11%CINCIN6%6%65n隐匿性性肾炎型隐匿性性肾炎型. .无症状性蛋白尿伴或不伴镜下血尿型无症状性蛋白尿伴或不伴镜下血尿型n反复发作性肉眼血尿型反复发作性肉眼血尿型. .不伴水肿、高血压、持续性蛋白尿；不伴水肿、高血压、持续性蛋白尿；n肾病综合症型肾病综合症型n慢性肾炎型；慢性肾炎型；n恶性高血压型恶性高血压型. .高血压、肾功能不全、血尿和蛋白尿型；高血压、肾
17、功能不全、血尿和蛋白尿型；n急进性肾炎型；急进性肾炎型；IgA肾病临床分型肾病临床分型66根据光镜表现将根据光镜表现将IgANIgAN按轻到重分按轻到重分5 5级：（级：（LEELEE标准）标准） 级：级：轻微损伤（光镜表现正常）；轻微损伤（光镜表现正常）；级：级：轻度损伤，伴系膜轻度扩展，系膜细胞增殖超过轻度损伤，伴系膜轻度扩展，系膜细胞增殖超过3 3个；个；级：级：局灶节段性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球肾炎，50%50%以下肾小球出现节段性硬化和系膜细胞以下肾小球出现节段性硬化和系膜细胞增殖，其余肾小球只有轻微损害，偶尔可见小的新月体和轻微的间质病变；增殖，其余肾小球只有轻微损害，偶尔可见
18、小的新月体和轻微的间质病变；级：级：显著的弥漫性系膜增殖和硬化，常可见到退废的肾小球和局灶性新显著的弥漫性系膜增殖和硬化，常可见到退废的肾小球和局灶性新月体，小管间质改变明显；月体，小管间质改变明显；级：级：弥漫硬化性肾小球肾炎，弥漫硬化性肾小球肾炎，75%75%以上肾小球有不同程度硬化，可见严重以上肾小球有不同程度硬化，可见严重的间质纤维化。的间质纤维化。67治疗方案治疗方案n年龄、婚育状况年龄、婚育状况n肾功能肾功能n根据根据24小时尿蛋白小时尿蛋白n肾脏病理分级肾脏病理分级68IgA肾病肾病nCase1n女性女性 25岁，已婚未育，希望生育岁，已婚未育，希望生育n体检发现血尿体检发现血尿
19、(+)、蛋白尿、蛋白尿(+)，血压正常，血压正常n肾活检病理：肾活检病理：IgA肾病肾病 III级级n24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.2克克69治疗方案治疗方案 肾功能正常尿蛋白1g/d尿蛋白 1-3.5g/d尿蛋白3.5g/dIgAN IIIgAN IIIIgAN IIIgAN IIIIgAN IIIgAN III观察ACEIACEI激素ACEI激素免疫抑制剂ACEI激素ACEI激素免疫抑制剂70治疗方案治疗方案 肾功能不全新月体肾炎血管炎血肌酐1.5-3mg/dl血肌酐3mg/dlIgAN III/IVIgAN VIgAN IV强化免疫抑制治疗非透析治疗Or 替代治疗ACEI激素免疫抑
20、制剂非透析治疗血肌酐7mg/dl71IgA肾病nCase2n女性女性 32岁，已婚未育，妊岁，已婚未育，妊12周周n肾活检病理：肾活检病理：IgA肾病肾病 IV级级n24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量3.2克克nBP140/95mmHgn血肌酐血肌酐1.7mg/dl72预后不好的临床因素预后不好的临床因素n显著蛋白尿显著蛋白尿n发病时即有高血压发病时即有高血压n发病时即有肾功能损害发病时即有肾功能损害n男性男性n发病年龄大发病年龄大n无反复发作性肉眼血尿史无反复发作性肉眼血尿史73n肾小球疾病概述肾小球疾病概述n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎n急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎n慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎nIgA肾病肾病n隐匿性肾炎隐匿性肾炎n肾病综合征肾病综合征74谢谢谢谢 ！
