1、概概 述述全球发病率与死亡率居首位的恶性肿瘤约占全世界每年新发癌症病例的12%WHO统计每年新发患者超过120万例，死亡110万例中国中国肺癌肺癌 2012中国肿瘤登记年报调查数据，年发生肺癌53.57/10万，中国人口标化率25.34/10万，同期死亡率45.57/10万我国目前每年新发肺癌患者约50万，近20年我国肺癌发病率以每年11速度递增 卫生部2010中国卫生统计年鉴1973-2005年，肺癌死亡人数占肿瘤死亡人数比例从8.5%升至22.9% 预计到2025年，我国每年将有100万新发肺癌患者，90万人死于肺癌，中国将成为世界第一肺癌大国成辐射损伤，诱发肺癌石棉暴露3%-4%肺癌归因
2、于石棉暴露慢性肺部疾患、结核继发肺部疤痕者家族史QUESTION?QUESTION? 2 2 肺外胸内扩展症状与肺外胸内扩展症状与体征体征 3 3 胸腔外转移的症状与胸腔外转移的症状与体征体征 4 4 全身症状和副癌综合全身症状和副癌综合征征限哮鸣音限哮鸣音肺不张、阻塞性肺炎、发肺不张、阻塞性肺炎、发热热胸痛：多与肿瘤累及纵隔、胸痛：多与肿瘤累及纵隔、胸膜或胸壁有关胸膜或胸壁有关上半身瘀血、水肿上半身瘀血、水肿颈部肿胀、颈部肿胀、颈静脉怒张颈静脉怒张胸腔积液：胸膜或纵隔淋巴结受胸腔积液：胸膜或纵隔淋巴结受侵侵心包积液：心律失常、心力衰竭心包积液：心律失常、心力衰竭等等膈肌麻痹：膈神经受侵，半边
3、或膈肌麻痹：膈神经受侵，半边或全部全部骨骼转移：疼痛、病理性骨骨骼转移：疼痛、病理性骨折折腹部转移：肝、肾上腺、腹腹部转移：肝、肾上腺、腹腔淋巴结腔淋巴结皮肤软组织转移：皮肤软组织转移：骨髓转移：骨髓转移：移无关的症状体征移无关的症状体征2%2%的患者因此就诊，的患者因此就诊，最后确诊肺癌最后确诊肺癌发生机制：发生机制：肿瘤异位产生具有激肿瘤异位产生具有激素活性的肽类蛋白素活性的肽类蛋白库兴综合征库兴综合征: :异位促肾上腺皮质激素异位促肾上腺皮质激素体重丢失、满月脸、血钾低、血糖高体重丢失、满月脸、血钾低、血糖高 抗利尿激素综合征抗利尿激素综合征: :抗利尿激素抗利尿激素尿钠排泄异常，低钠血
4、症，精神尿钠排泄异常，低钠血症，精神症状、甚则意识模糊等症状、甚则意识模糊等 高钙血症高钙血症: :甲状旁腺素相关蛋白甲状旁腺素相关蛋白脱水、疲倦、嗜睡、意识障碍，脱水、疲倦、嗜睡、意识障碍，恶心、呕吐、便秘、肠梗阻等恶心、呕吐、便秘、肠梗阻等 DICDIC皮肤改变：皮肤改变：黑棘皮症、皮肌黑棘皮症、皮肌炎、硬皮病炎、硬皮病往已经是疾病晚期往已经是疾病晚期因此需要充分掌握肺癌因此需要充分掌握肺癌的临床表现特点，对一些的临床表现特点，对一些提示性的早期表现提高警提示性的早期表现提高警惕，尽可能在肺癌早期获惕，尽可能在肺癌早期获得诊断得诊断 SPECT: SPECT: 选择性选择性 PET-CT
5、PET-CT：选择性选择性分分子影像学子影像学 生命显像生命显像后判断、肿瘤复发和转移后判断、肿瘤复发和转移监测监测建议检查以下肿标建议检查以下肿标CEACEA、SCC-AgSCC-Ag、NSENSE、CYFRA21-1CYFRA21-1、CA125CA125、CA153CA153痰、胸（腹）水细胞学检查痰、胸（腹）水细胞学检查支气管灌洗液细胞学检查支气管灌洗液细胞学检查纤维支气管镜下活检纤维支气管镜下活检经皮穿刺活检（肺、转移灶）经皮穿刺活检（肺、转移灶）胸腔镜、纵隔镜活检胸腔镜、纵隔镜活检转移淋巴结活检转移淋巴结活检手术标本手术标本carcinomacarcinoma）在在nsclcnsc
6、lc中占不到中占不到1%1%6 6肉瘤样癌（肉瘤样癌（sarcomatoidsarcomatoidcarcinomacarcinoma）7 7神经内分泌癌（神经内分泌癌（类癌类癌（carcinoidcarcinoid tumor tumor）与不典）与不典型类癌、型类癌、小细胞癌（小细胞癌（small small cell carcinomacell carcinoma）/ /大细胞神大细胞神经内分泌癌经内分泌癌8 8涎腺源性癌涎腺源性癌分期分期分期目的分期目的选择适当的治疗方法与判断预后选择适当的治疗方法与判断预后目前广泛采用的分期标准是目前广泛采用的分期标准是AJCC/UICCAJCC/U
7、ICC修订的修订的20092009年第七版年第七版 TNMTNM分期系统分期系统M0M090-200090-2000年年欧欧/ /美美/ /亚洲亚洲等等1919个国家个国家4646个研究中个研究中心的心的6772567725例例肺癌患者临肺癌患者临床研究资料床研究资料 广泛期 指扩散到另一侧肺，或者对侧胸部淋巴结，或者远处器官，或恶性胸水（extensive-stage sclc,ES-SCLC）,占60%左右肺结核、肺多发转移癌肺结核、肺多发转移癌肺肺 门门 增增 大：大：淋巴瘤、结节淋巴瘤、结节病病胸胸 腔腔 积积 液：液：胸膜间皮瘤、胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎结核性胸膜炎西西 医医 治治
8、疗疗 根据病人机体状况，特别是免疫功能状况、根据病人机体状况，特别是免疫功能状况、肿瘤发生部位、病理类型和异质性、基因表达肿瘤发生部位、病理类型和异质性、基因表达及受体情况以及发展趋向，合理、有计划地应及受体情况以及发展趋向，合理、有计划地应用现有各种手段，提高用现有各种手段，提高治愈率治愈率和病人生活质量和病人生活质量内科：提高治愈率内科：提高治愈率/ /疾病控制率和病人生活质量疾病控制率和病人生活质量综合治疗（综合治疗（20132013年）年）化学治疗新辅助化疗；辅助化疗；根治性化疗；姑息性化疗；局部化疗；增敏化疗靶向治疗二十世纪八十年代开始，化疗进入临床应用有效延长了肺癌患者的生存期，是
9、晚期肺癌有效的治疗方法植物碱类：VCR、NVB、PTX、DOC、CPT-11等酶类：ASP等激素类 ： T A M 、Prednisone等杂类：CDDP、CBP、DTIC、OXP等化学药物化学药物( (结构分类结构分类) )抑制纺锤体功能长春瑞滨(诺维本、Navelbine、NVB)紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX)紫杉特尔(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC)拓扑异构酶抑制剂伊立替康(艾力、Innotecan、CPT-11)拓扑替康(和美新、Topotecan、TPT)依托泊苷（威克、Etoposide、VP-16）化学药物化学药物( (机制分类机制
10、分类) )皮肤粘膜损害局部刺激、静脉炎过敏及其它不良反应非小细胞肺癌非小细胞肺癌常用方案：DOC 、PEM 、GEMn二线化疗DOC 、PEM、GEM大细胞癌PEM+CDDPOS优于GEM联合CDDP（10.4个月vs6.7个月）；鳞癌相反GEM联合CDDPOS优于PEM+CDDP （10.8个月vs9.4个月）ECOG-4599研究首次证实病理亚型在选择化疗联合靶向治疗中的重要性Bevacizumab（靶向VEGF单抗）联合PC治疗非鳞癌缓解率10%-27%，生存期10.212.5个月理，而且在遗传及基因表型等方面也具有异质性，病理类型仅是影响治疗选择的一项潜在因素，应结合分子生物学标记等预
11、测指标，更好地指导临床治疗以阻断异常信号通路和代谢过程为特征治疗靶点明确，毒副反应较低新生血管药物： BevacizumabBevacizumab EndostarEndostar表皮生长因子药物：表皮生长因子受体（表皮生长因子受体（EGFREGFR） C225 C225 酪氨酸激酶：酪氨酸激酶：GefitinibGefitinib ErlotinibErlotinib IcotinibIcotinib，与EGFR突变相比，多见于年轻/不吸烟/男性患者，多不会与EGFR突变/KRAS突变同时存在，EML4-ALK阳性患者对EGFR-TKI治疗不敏感，表现对EGFR-TKI的原发耐药EML4-A
12、LKEML4-ALK融合基因融合基因ALK阳性NSCLC的一线治疗 2013年1月SFDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC的一线治疗费用昂贵小细胞肺癌小细胞肺癌局限期小细胞肺癌在化疗基础上加入放疗可减少约14%的死亡率，增加5.4%的3年存活率化疗与放疗结合是小细胞肺癌的标准治疗EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、AP（氨柔比星）5年存活率达0-5 中中 医医 治治 疗疗痰血绵绵、舌红少苔、脉细数等，又可属中医肺痿范畴难经曰：肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺痈杂病源流犀烛云：邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰、为血，皆邪正
13、相博，邪既伤正，正不得制之，遂结成形而有块晚期肺癌晚期肺癌 综合治疗综合治疗 稳定肿稳定肿瘤病灶瘤病灶改善临改善临床症状床症状提高生提高生活质量活质量延长生延长生存时间存时间中医干预治疗中医干预治疗具有明显优势具有明显优势让患者真正从让患者真正从临床获得受益临床获得受益肺肺主气、司呼吸主气、司呼吸 主宣发、肃降主宣发、肃降 主通调水道主通调水道 朝百脉、主治节朝百脉、主治节 肺为娇脏，位居华盖，喜润恶燥肺为娇脏，位居华盖，喜润恶燥易受外邪侵袭，易耗伤气阴易受外邪侵袭，易耗伤气阴肺癌发病取决于正气和邪气两大因素以正气而言，包括着先天禀赋和气血阴阳的盛衰先天不足、正气内虚则肺气亏虚，邪毒乘虚而入以
14、邪气而言，具有多因素，综合性的特点秽浊邪毒之气（烟）侵袭，灼伤肺金，耗损正气七情失调，气机紊乱，血行瘀滞，或气郁化火蕴毒饮食不节，伤及脾胃，脾虚生湿聚痰，痰湿阻滞 诸邪多因素综合作用，则形成气（气滞）、血（血瘀）、痰（痰凝）、湿（湿聚）、毒（热毒）胶结虚多气阴两虚，实在气滞、血瘀、痰凝、毒聚瘀痰毒蕴久，继而进犯肝脑，注筋蚀骨，侵注心包，变证百出病位在肺，与脾、胃、肾关系密切脾虚痰湿证脾虚痰湿证 症候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴气喘，胸胁闷症候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴气喘，胸胁闷痛，纳少便溏，肢体沉重倦怠，舌淡胖或有齿痕，苔痛，纳少便溏，肢体沉重倦怠，舌淡胖或有齿痕，苔白腻，脉弦滑或濡滑白腻，脉
15、弦滑或濡滑 治法：健脾燥湿，化痰散结治法：健脾燥湿，化痰散结 气滞血瘀证气滞血瘀证 症候：咳嗽不畅，胸痛如锥刺，痛有定处，或胸症候：咳嗽不畅，胸痛如锥刺，痛有定处，或胸闷气急，或痰血暗红，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗闷气急，或痰血暗红，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗红或紫暗，有瘀斑、瘀点等，舌苔薄，脉细涩或弦细红或紫暗，有瘀斑、瘀点等，舌苔薄，脉细涩或弦细 治法：活血化瘀，理气软坚治法：活血化瘀，理气软坚 阴虚热毒证阴虚热毒证 症候：咳嗽，无痰或痰少而粘，或痰中带血，或症候：咳嗽，无痰或痰少而粘，或痰中带血，或咯血量多不止，伴胸闷气急，心烦少寐，低热盗汗，咯血量多不止，伴胸闷气急，心烦少寐，低热盗汗
16、，或壮热不退，口干渴，大便干结，舌质红，苔薄黄，或壮热不退，口干渴，大便干结，舌质红，苔薄黄，或光剥无苔或光绛无苔，脉细数或光剥无苔或光绛无苔，脉细数 治法：养阴清热，解毒散结治法：养阴清热，解毒散结 气阴两虚证气阴两虚证 症候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中带血，咳症候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中带血，咳声低弱，气短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔声低弱，气短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡忡，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡红，脉细弱红，脉细弱 治法：益气养阴治法：益气养阴 ，解毒散结，解毒散结结结培土生金、 虚则补其母，选药既可
17、入肺脾两经，又可滋肺阴益脾气，如沙参、麦冬、白术、山药、薏苡仁、黄芪、茯苓等肺癌晚期，肺脾肾多虚金水相生，可选用女贞子、枸杞子、五味子、菟丝子、益智仁、肉桂等益肾温阳血痰凝着于皮下，则见缺盆结核，流着于骨，则成骨痹，流于脑，则头痛目瞑肺癌脏腑病机与肺、脾二脏密切相关，痰结贯穿于肺癌由原发到转移的整个病程化痰散结常选用：川贝、全瓜蒌、姜半夏等加入解毒之品，如白花蛇舌草、白英、土茯苓、半枝莲等加入活血化瘀之品，如赤芍、莪术、三七、炮山甲等全身状况都具有重要意义根据肿瘤不同阶段合理利用现有的中医治疗手段，包括口服、静点、灌肠、外敷、针灸等对患者进行综合治疗中药不是“神药”，目前没有发现任何一种中药可以直接治愈癌症 消化道反应 骨髓抑制 放射性肺炎 酪氨酸激酶抑制剂所致皮疹 癌性疼痛 外周神经毒性 3肺癌的临床表现可以归纳为哪四类？ 具体有哪些表现？4中西医结合治疗肺癌有哪些优势？肿瘤血液科肿瘤血液科
