1、急急 性性 胸胸 痛的鉴别诊断与处理痛的鉴别诊断与处理湘雅医院湘雅医院 急诊科急诊科 周利平周利平o 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道致命。国外报道3在急诊诊断为非心源性在急诊诊断为非心源性胸痛病人在胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；天内发生恶性心脏事件；o 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。间依赖性。o 急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群 约占急诊内科病人约占急诊内科病人5%-20%，三级医院，三级医院约约2030%o 急性胸痛有可能预示严重的
2、不良预后急性胸痛有可能预示严重的不良预后o 1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立全球第一家胸痛中心；o 发展到5000余家；o 国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心，两家通过美国胸痛中心认证；o 国内自身已有三批胸痛中心获得认证，共30余家。o 2012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立o 创建远程ICU和移动ICU的新型急救医疗模式o 胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系o 2014年，山东济南建立国内首家胸痛中心联盟:开展急性胸痛现况调查，新型救治体系构建及救治策略研究o 湘雅医院正在建立移动ICU与急诊会诊o 目前所有急诊以胸痛就诊的病人直接分诊入抢救室，经急
3、诊抢救室医师筛查后在进入各急诊单元。p时刻保持对这些疾病的警惕性；时刻保持对这些疾病的警惕性；p掌握这些疾病主要的临床特征；掌握这些疾病主要的临床特征；p鉴别这些疾病的合理流程；鉴别这些疾病的合理流程；p能够提供必要的检查手段；能够提供必要的检查手段；第一部分第一部分概 论p冠心病、心绞痛：冠心病、心绞痛：p急性心肌梗死：急性心肌梗死：p急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎p动脉夹层动脉瘤动脉夹层动脉瘤p自发性气胸自发性气胸p肺栓塞肺栓塞p肺炎肺炎p肺癌肺癌p胸膜炎胸膜炎p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变p胃食管反流病胃食管反流病p溃疡溃疡
4、p食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛p胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。成疼痛。p焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。气。o 可能致命的胸痛可能致命的胸痛n UA AMIn 主动脉夹层n 肺栓塞 n 气胸，尤其是张力性气胸o 一般不致命的胸痛一般不致命的胸痛n 反流性食管炎n 肋软骨炎n 心神经官能症 等诊断思维的程序o 部位和放射部位和放射o 性质性质o
5、时限时限o 诱发因素诱发因素o 缓解因素缓解因素o 伴随症状伴随症状部位提示部位提示o 胸骨后： AP 主动脉夹层 食管疼痛o 心前区： AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹o 胸部侧面： 胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛o 心尖区（左乳头下）： 功能性胸痛 脾曲综合征放射部位的提示放射部位的提示o 放射到颈部、下颌、左臂尺侧： AP AMI 心包炎o 放射到背部： 主动脉夹层性质的提示性质的提示o 压迫性、压榨性、闷涨感： 支持心肌缺血性疼痛o 刀割样锐痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞o 撕裂样剧痛： 主动脉夹层o 针扎样、电击样： 功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹诱发和缓解因素的提示诱发和缓解因
6、素的提示o 心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解o 非心肌缺血性胸痛n 食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解n 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重n 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重n 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发n Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作时限的提示时限的提示o 瞬间或15秒之内： 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 o 2至10分钟： 心绞痛o 10至30分钟： 不稳定心绞痛o 30分钟或持续数小时： AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛 伴随症状的提示伴随症状的提示o 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动
7、脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。o 胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌o 胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎o 胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿o 胸痛伴吞咽困难见于食道疾病o 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛体格检查要点体格检查要点o 生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温o 皮肤：湿冷？o 颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？o 胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？o 肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音o 心脏：心界 心音 杂音 心包摩擦音o 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) ？o 下肢：单侧肿胀？必要的辅助检查必要的辅助检查o 血常规o 心肌酶
8、学o 肌钙蛋白o D-dimero 动脉血气o 大便潜血o ECGo X-rayo 腹部B超o 心脏超声o 主动脉螺旋CTo CAG胸痛常见疾病谱胸痛常见疾病谱o肺栓塞o心包炎o胸膜炎o肋软骨炎o颈椎病o气胸o X综合征o植物神经功能紊乱o扩张型心肌病o胃十二指肠和胆道疾病o主动脉夹层o高血压心脏病o缺血性心脏病心脏性和非心脏性胸痛的鉴别心脏性和非心脏性胸痛的鉴别o缩窄性 压榨性 烧灼性o“沉重感”o胸骨后 胸部正中o双肩双臂 前臂 手指o颈 颊 颌 牙齿o肩胛间区o运动 情绪激动o寒冷o餐后o其他形式应激o隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛o“猛戳性”随呼吸加重o左乳房下区o心尖部o左半胸o局限于一
9、点o运动后疼痛o由特殊的身体动作诱发性性 质质 部部 位位诱诱 因因支持心肌缺血所致支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致p快速排除最危险、最急的疾病；快速排除最危险、最急的疾病；p不确诊的胸痛患者常规留观不确诊的胸痛患者常规留观6h6h 以上，观察演变，预防出现离以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。院后猝死。胸痛病人诊治流程胸痛病人诊治流程判断病情严重性 (生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上几种致命胸痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛o症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨
10、感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解o体征：多无明显体征o辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常o处理：n供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心律、症状变化n“MONA” （吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）急性心肌梗死急性心肌梗死o症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解o病史：多有反复胸闷胸痛病史o体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音o辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变o处理：冠脉再通治疗（UK r-tPA PCI） 基础治疗主动脉
11、夹层主动脉夹层o症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥o病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan 综合症o体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音o辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔o处理：n降压：ACEI CCB n抑制心肌收缩：受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米n止痛镇静张力性气胸张力性气胸o症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧o病史：常有用力或屏气的病史o体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移
12、/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失o辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊o处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流肺栓塞肺栓塞o症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧o病史：多有高凝倾向o体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音o辅助检查：胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊o处理：溶栓(r-tPA) 抗凝 扩容病例讨论Case 1o张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2002,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，
13、不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。 PE：BP82/50mmHg 痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部()。oECG示 II,III,avF导联ST段弓背抬高 心肌酶学：正常o诊断：？o处理：？ 吸氧 监护 低右 ASP 罂粟碱 UK 50万100万50万 Case 2o陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2004,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病
14、 心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg, 双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部()。oECG：窦速 左室肥厚劳损o诊断：？o处理：？ 硝普钠 倍他乐克 吗啡Case 3o李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿AMS正常，改诊为“急性胆囊炎”转入内科病房
15、。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经CPR无效，死亡。oB超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常oECG:未做o诊断：？Case 4o李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2005.3.16.4:25pm入EICU。诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。PE: BP112/78mmHg, R 38次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹()。oSPO2 56% ，血气PaO2 46mmHg PaCO2
16、 45mmHg ，胸片未拍o诊断：？o处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分， SPO2 96% ，症状迅速缓解o相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。Case 5o刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1天于2004.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充
17、盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低钝，P2亢进，腹部无明显异常体征。oCVP 25cmH2Oo诊断：？o检查及处理：？ Case 6o 现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断o 近期Circulation杂志上刊登了Sean R. Wilson博士等人的文章，文章通过一个先天性心包缺如病例，展示了胸痛的诊疗过程。，展示了胸痛的诊疗过程。(1月月8日丁香园）日丁香园）o 患者，43岁，黑人男性，运动员。夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼痛无放射。既往无胸痛史，患者患者自诉疼痛尖锐，触诊时无压痛，但是左侧卧位时疼自诉疼痛尖锐，触诊时无
18、压痛，但是左侧卧位时疼痛加重，去当地急诊就医。医疗记录显示患者体温痛加重，去当地急诊就医。医疗记录显示患者体温36.8，心率，心率79次次/分，血压分，血压170/100mmHg,呼吸频率为呼吸频率为24次次/分，分，o 体检：听诊双肺呼吸音清，心律齐，体检：听诊双肺呼吸音清，心律齐，S1和和S2心音心音无异常，未闻及杂音、心包摩擦音。患者的心尖搏无异常，未闻及杂音、心包摩擦音。患者的心尖搏动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常，无血管杂音。动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常，无血管杂音。体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波的延体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波的延迟。随后患者进行了心肌酶和
19、心电图检查。迟。随后患者进行了心肌酶和心电图检查。ECG 、avL、avF、V4-V6导联导联ST段抬高，段抬高，V1-V3导联导联ST段压低，没有病理性的段压低，没有病理性的q波，侧壁和下壁的波，侧壁和下壁的ST段抬高，波形符合段抬高，波形符合超超急性期急性期ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死。另外可以看出。另外可以看出V1-V3导联导联ST段段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。急诊处理o 患者的心电图和胸痛症状持续了2个小时没有缓解，急诊给予硝酸甘油、吗啡、急诊给予硝酸甘油、吗啡、325mg阿司匹林、阿司匹林、600mg氯吡格雷。冠氯
20、吡格雷。冠脉造影。脉造影。冠脉造影冠脉造影o显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流TIMI分级分级级。级。血管造影显示了一个非常独特的冠状动脉的外观。动脉本身口径血管造影显示了一个非常独特的冠状动脉的外观。动脉本身口径和流量是正常的，突然出现异常锐角。和流量是正常的，突然出现异常锐角。在导管室患者仍然在导管室患者仍然ST段抬段抬高，非放射性左侧胸痛高，非放射性左侧胸痛持续胸痛？持续胸痛？o病人在接受剂量总量为病人在接受剂量总量为300ug的硝酸甘油冠脉内用药后冠脉情况的硝酸甘油冠脉内用药后冠脉情况没有缓解。考虑到患者持续胸痛、心电图上没有缓解。
21、考虑到患者持续胸痛、心电图上ST段持续性抬高、心段持续性抬高、心肌标志物水平增高，给予患者左前降支、第二对角支和第二钝缘肌标志物水平增高，给予患者左前降支、第二对角支和第二钝缘动脉球囊扩张。治疗后，患者症状稍稍缓解，但是心电图和冠脉动脉球囊扩张。治疗后，患者症状稍稍缓解，但是心电图和冠脉血流血流TIMI分级并没有改善。行心室超声造影发现，左室心尖和侧分级并没有改善。行心室超声造影发现，左室心尖和侧壁节段性室壁运动减弱。壁节段性室壁运动减弱。心脏超声左室心尖部显著增厚，约左室心尖部显著增厚，约26mm，EF值轻微下降。为了更好的评估心值轻微下降。为了更好的评估心内膜情况，使用全氟丙烷脂质微球（内
22、膜情况，使用全氟丙烷脂质微球（Definity,Bristol-Myers Squibb Medical Imaging Inc, Billerica,1.3毫升溶解在毫升溶解在8.7毫升毫升生理盐水中稀释）进行声学造影，结果发现左室基底段到心尖存在严重生理盐水中稀释）进行声学造影，结果发现左室基底段到心尖存在严重室壁运动减弱。左室心尖部位附着不规则团块影。室壁运动减弱。左室心尖部位附着不规则团块影。？o 患者与典型的急性冠脉综合征不同，该患者患者与典型的急性冠脉综合征不同，该患者的经胸超声心动图检查示心尖室壁很厚和运的经胸超声心动图检查示心尖室壁很厚和运动功能减退动功能减退o 由于冠状动脉的
23、极不寻常的表现和心尖心肌由于冠状动脉的极不寻常的表现和心尖心肌肌增厚，我们该高度怀疑为冠状血管的血管肌增厚，我们该高度怀疑为冠状血管的血管外受压，例如心包先天性部分缺失等疾病。外受压，例如心包先天性部分缺失等疾病。心脏MRIo 白色箭头处为心包缺如区白色箭头处为心包缺如区o A白色箭头示冠脉狭窄处，白色箭头示冠脉狭窄处，B白色箭头示心白色箭头示心包缺如包缺如患者病情总结o 患者情况（持续呈现）：患者情况（持续呈现）：考虑到患者不统一的诊断，非特异性的症状，暂时认为患者患有器质性心脏病，并行器质性心脏病，并行进一步检查。纵观患者情况，我们着重注意一下几点：进一步检查。纵观患者情况，我们着重注意一
24、下几点：（1）突发的胸痛，（）突发的胸痛，（2）胸痛发生后的持续不缓解，）胸痛发生后的持续不缓解，（3）胸痛随体位变化，（）胸痛随体位变化，（4）持续的）持续的ST段抬高，（段抬高，（5）没有病理性没有病理性q波，（波，（6）心导管检查发现冠状动脉扭结）心导管检查发现冠状动脉扭结状改变，（状改变，（7）心脏超声、）心脏超声、MRI、CT检查示心肌厚度检查示心肌厚度增加，（增加，（8）没有全身性疾病表现。）没有全身性疾病表现。图图A为左侧卧位心电图、黑色箭头表示左侧卧位时为左侧卧位心电图、黑色箭头表示左侧卧位时ST段变段变化，图化，图B为仰卧位心电图，图为仰卧位心电图，图C为右侧卧位心电图。疼为
25、右侧卧位心电图。疼痛变化，从左侧卧位，到仰卧位，然后右侧卧位。患者痛变化，从左侧卧位，到仰卧位，然后右侧卧位。患者自诉在左侧卧位时胸口疼痛增加自诉在左侧卧位时胸口疼痛增加手术证实手术证实o 患者进入手术室后，行左侧胸腔镜。胸腔充满二氧化碳之后，即可可以观察到心肌变为紫色。心脏突出的地方可可以观察到心肌变为紫色。心脏突出的地方可以看到心包缺如。手术人员在患者胸部孔洞操作胸腔可以看到心包缺如。手术人员在患者胸部孔洞操作胸腔镜并录像，在心包开了镜并录像，在心包开了5cm的口子，以便于操作。黏的口子，以便于操作。黏连的心包被切除之后，心脏的静脉充血立马缓解，心脏连的心包被切除之后，心脏的静脉充血立马缓解，心脏颜色由紫色恢复正常。患者术后恢复良好，颜色由紫色恢复正常。患者术后恢复良好，3天之后出天之后出院回家。术后一个月的随访时患者已无任何症状。恢复院回家。术后一个月的随访时患者已无任何症状。恢复了正常活动。随后复查的超声也证实室壁运动恢复，心了正常活动。随后复查的超声也证实室壁运动恢复，心尖区心肌变薄。尖区心肌变薄。EF值为值为55%o 患者的诸多问题最终得到解答，患者血管的变化时因为受压而不是血栓形成，患者心肌栓形成，患者心肌变厚是因为冠状静脉受压导致的心肌水肿所变厚是因为冠状静脉受压导致的心肌水肿所致致
