1、首都医科大学附属复兴医院 朱小刚2017年5月限制型心肌病的诊治进展第一部分第二部分限制型心肌病概述及流行病学RCM病因和分类第三部分RCM病理生理机制第四部分RCM临床表现第五部分RCM诊断及鉴别诊断第六部分RCM治疗及预后目 录第一部分 RCM概述及流行病学【限制型心肌病概述】限制型心肌病(RCM)是以心室壁僵硬度增加、舒张功能降低、充盈障碍而产生临床右心衰症状为特征的一类心肌病随着病情进展，左心室收缩功能受损加重，心室腔可以扩张患者心房明显扩张，早期左心室不扩张，室壁不增厚或仅轻度增厚，收缩功能多正常本病多继发于全身疾病，除某些有特殊治疗方法的病例外，多数预后较差第一部分 RCM概述及流
2、行病学 【RCM流行病学】尼日利亚尼日利亚乌干达乌干达科特科特迪瓦迪瓦印度南部和拉丁美洲的一些地区，发病率高近年在丹麦、瑞典等地也有报道本病多为散发，日本学者Matsumori曾经报道过发病率为： 0.2/10万【世界范围】本病较DCM和HCM明显少见约占全部心肌病的4.5%左右，男：女=23 : 1死于心衰患者14%为心内膜心肌纤维化心衰患者10%10%为心内膜心肌纤维化第一部分 RCM概述及流行病学 【RCM流行病学】云南广西过去在南方地区有过去在南方地区有散发的报道散发的报道近年北方地区也有不少报道解放军总医院心内科从1985年1月至1993年9月住院的125例原发性心肌病中：扩张型93
3、例（74.4%）、肥厚型21例（21.6%）、限制型5例（4%）第一部分RCM概述及流行病学第二部分RCM病因和分类第三部分RCM病理生理机制第四部分RCM临床表现第五部分RCM诊断及鉴别诊断第六部分RCM治疗及预后目 录第二部分 RCM病因与分类RCM属于混合性心肌病，约一半为特发性一半为特发性，另一半为原因清楚的特殊类型另一半为原因清楚的特殊类型，其中最多的为淀粉样变性。RCMRCM心肌疾病心肌疾病浸润性心肌病浸润性心肌病淀粉样变性淀粉样变性戈谢病戈谢病结节病结节病非浸润性心肌病非浸润性心肌病特发性：部分重特发性：部分重叠轻微叠轻微DCMDCM、HCMHCM、DMDM家族性家族性: :编码
4、肌节编码肌节蛋白蛋白TNITNI或或T;T;结蛋结蛋白白贮积性贮积性血红蛋白病血红蛋白病FabryFabry病病糖原贮积症糖原贮积症心内膜心内膜疾病疾病闭塞性闭塞性心内膜心肌纤维化心内膜心肌纤维化高嗜酸细胞综合征高嗜酸细胞综合征非闭塞性非闭塞性类癌，转移癌类癌，转移癌医源性：医源性：射线，蒽环类射线，蒽环类第一部分RCM概述及流行病学第二部分RCM病因和分类第三部分RCM病理生理机制第四部分RCM临床表现第五部分RCM诊断及鉴别诊断第六部分RCM治疗及预后目 录第三部分 RCM病理及病理生理机制 心肌纤维化 炎性细胞浸润 心内膜面瘢痕形成右心型右心型、左心型左心型、双室型双室型心室壁僵硬顺应性
5、下降充盈受限心房后负荷增加心房逐渐增大静脉回流受阻静脉压升高心排血量也减少房室瓣关闭不全心排血量进一步减少第一部分RCM概述及流行病学第二部分RCM病因和分类第三部分RCM病理生理机制第四部分RCM临床表现第五部分RCM诊断及鉴别诊断第六部分RCM治疗及预后目 录 起病缓慢，无力、活动力下降，因肝大、腹水而腹胀、 腹痛; 若腹水量大引起横膈上移，可导致呼吸困难症状。 右心衰较重为本病显著的临床特点右心衰较重为本病显著的临床特点 心慌、气短和咳嗽、呼吸困难 有时伴有肺动脉高压，类似二尖瓣病变第四部分 RCM临床表现- 症状、体征 【临床临床症状症状】早期早期 发热，逐渐出现乏力、头晕、水肿、气促
6、、血压偏低右心右心病变病变左心左心病变病变 右心室病变的症状，少数患者突出表现为心律失常（多为房性） 可导致右心房极度扩大，甚至虚脱、死亡；也有患者以慢性复发 性大量心包积液为主要表现（常误诊为单纯心包疾病）双室双室病变病变第四部分 RCM临床表现- 症状、体征【体格检查】 可见 颈静脉怒张、肝大、移动性浊音阳性、下肢可凹性水肿 （有时可能无水肿或仅为轻度） 可有 胸腔积液体征、双肺可闻及湿啰音 可有 血压低、脉压小、心尖搏动减弱，心律不齐及S3奔马律 当 合并二、三尖瓣关闭不全时，可闻及返流性杂音第四部分 RCM临床表现- 辅助检查 1、 实验室检查【辅助检查辅助检查】嗜酸性粒细胞增多；免疫
7、球蛋白IgM异常增高，抗心肌抗体阳性等早期早期可能伴随原发病的实验指标异常如CA患者，血液Cr,可检测到单克隆轻链; 尿液可能有本周蛋白等继发性继发性BNP/NTproBNP升高第四部分 RCM临床表现- 辅助检查 心电图改变无特异性 P波常高、宽并有切迹，QRS波群低电压、ST段压低、 T波低平或倒置、少数可见异常Q波 可出现各类心律失常，以窦速、房颤、右束支传导阻滞 等为多见，约50%的患者可发生心房纤颤【RCM RCM 辅助检查辅助检查】 2、 心电图检查第四部分 RCM临床表现- 辅助检查【RCM RCM 辅助检查辅助检查】第四部分 RCM临床表现- 辅助检查 3、 胸部X线检查 心脏
8、扩大，右心房或左心房扩大明显，伴有心包积液时心影 明显增大 有时可见心内膜钙化；常合并胸腔积液 易累及右心室，左心室受累时可见肺淤血【RCM RCM 辅助检查辅助检查】第四部分 RCM临床表现- 辅助检查 BACK 第四部分 RCM临床表现- 辅助检查第四部分 RCM临床表现- 辅助检查 4、 超声心动图检查（1）超声心动图是诊断RCM的重要手段 诊断要点：【RCM RCM 辅助检查辅助检查】 心内膜（或室壁）增厚、回声增强，室壁活动僵硬 双房增大，双室缩小双房增大，双室缩小；二尖瓣、三尖瓣关闭不全二尖瓣、三尖瓣关闭不全 限制型舒张功能障碍：E峰高尖，E/A2.0，EDT 160ms，IVRT
9、4mm心导管检查心导管检查左、右心室舒张压不等，左右( 大于5 mmHg) 肺动脉收缩压常50 mmHg。患者呼吸对心室压力的影响小左、右心室舒张压相等，或差别小于5 mmHg肺动脉收缩压 35-40 mmHg左右血流动力学指标随呼吸呈动态变化心内膜活检心内膜活检心内膜增厚，心肌间质纤维化甚至可见CA改变正常或非特异性改变BNP升高正常第五部分 RCM 鉴别诊断 2、肥厚型心肌病 HCM时心室肌可呈对称性或非对称增厚（ECG高电压），UCG表现为 心室舒张期主动松弛功能异常及顺应性降低 : E/A160ms， IVRT90ms，与RCM正好相反 3、高血压性心肌肥厚 患者有高血压病史且控制不佳
10、，UCG显示室壁多为向心性、对称性肥厚， 以左心受累和左心功能不全为特征，而RCM常以右心衰表现更为突出。 4、扩心病 DCM后期各心腔均扩大，但以左心室增大为著，室壁变薄，EF值低下，左 心衰先于右心衰。第一部分RCM概述及流行病学第二部分RCM病因和分类第三部分RCM病理生理机制第四部分RCM临床表现第五部分RCM诊断及鉴别诊断第六部分RCM治疗及预后目 录第六部分 RCM 治疗 RCM引起的心力衰竭通常对常规治疗反应不佳 应戒酒，限盐、限水，避免劳累、饱食、感染等加重心衰 的诱因 延缓发展至难治性或终末期心衰的进程 （一）、一般治疗第六部分 RCM 治疗 1、利尿剂 利尿治疗是缓解RCM
11、患者心衰症状的重要手段，可以改善患者 生活质量和活动耐量，使用利尿剂需注意以下问题: (1) 利尿强度要合适。RCM患者治疗窗窄，血压波动大。 (2) 由于RCM 本身即可出现各种恶性心律失常，在使用利尿剂时应 密切监测电解质变化。 (3) 当有肝硬化、腹水时（继发性醛固酮增多），应选用或合用醛 固酮拮抗剂（根据患者耐受性，20-120mg/d） （二）、纠正心衰的治疗第六部分 RCM 治疗 2、-受体阻滞剂 -受体阻滞剂能够减慢心率，延长心室充盈时间，降低心肌耗 氧量，有利于改善心室舒张功能，可以作为辅助治疗药物。 但在RCM治疗中的作用并不肯定 -受体阻滞剂可能有助于降低RCM患者出现恶性
12、心律失常的 风险。同样要注意血压稳定 （二）、纠正心衰的治疗第六部分 RCM 治疗 3、 ACEI/ARB RCM患者应用ACEI/ARB并无确切的有效性依据 该类患者几乎没有增加心搏的能力，急性血管扩张很可能导致 低心排血量和低血压，应用这类药物也应倍加小心 （二）、纠正心衰的治疗第六部分 RCM 治疗 4、洋地黄类 因RCM患者心内膜增厚并纤维化，心腔几近闭塞，心脏舒张 功能障碍，故洋地黄类强心药物作用不大 若伴有快速心房颤动可试用西地兰或地高辛治疗 对于CA患者，因地高辛通过淀粉样纤维与细胞外膜结合，敏 感性和毒性增加，有引起严重心律失常风险，应予禁用 （二）、纠正心衰的治疗第六部分 R
13、CM 治疗 5、 钙拮抗剂 CCB可能改善RCM患者心室顺应性，但缺乏有力证据 对于CA患者，CCB可与淀粉样物质结合，明显加快RCM 恶化进程，属于禁忌 （二）、纠正心衰的治疗6、其他正性肌力药物 米力农、左西孟旦等可缓解心衰症状，或用于等待移植的 患者。需要关注心律失常第六部分 RCM 治疗 7、抗凝治疗： RCM 患者心房颤动时具有极高的心房内血栓形成和血栓栓塞风 险；目前专家建议对于所有心房明显增大的RCM 患者： 推荐：积极的长期口服抗凝治疗；同时注意出血风险 对于已有附壁血栓和( 或) 已发生血栓栓塞者更应重视抗凝治疗 （二）、纠正心衰的治疗第六部分 RCM 治疗 8、起搏治疗：
14、因严重心脏传导障碍或恶性心律失常而导致血流动力学 不稳定的患者 或有晕厥等猝死高风险的患者，均应及时安装起搏器或 埋藏式自动复律除颤器 （二）、纠正心衰的治疗第六部分 RCM 治疗 1、心肌淀粉样变性： （1）PSA（AL型）治疗原则： 适当的支持治疗，尽可能保护器官功能 采用针对MM有效的方案进行个体化化疗，以抑制浆细胞增殖、 减少淀粉样物质沉积 开始化疗数月后起效；强效化疗也可能带来严重副作用 （三）、病因治疗第六部分 RCM 治疗 1、心肌淀粉样变性： （2） PSA（AL型）治疗方案： 经典的MP方案：MP方案的耐受性和疗效性好，可用于心肌 淀粉样变患者；但长期使用马法兰还有诱发第二肿
15、瘤的危险 沙利度胺、利妥昔单抗（美罗华）及硼替佐米（万珂）也有 一定疗效。2007年Kastritis等报道了18例PSA患者（其中10 例为难治）接受硼替佐米加地塞米松治疗的疗效， 血液学缓 解率高达94% 骨髓移植：有研究者认为, 自体造血干细胞移植也是目前较为 有效的PSA治疗方法之一 （三）、病因治疗第六部分 RCM 治疗 2、高嗜酸性粒细胞综合征： 疾病早期有嗜酸性粒细胞增多者应积极治疗。 推荐：用糖皮质激素和免疫抑制剂，羟基脲等 （三）、病因治疗3、家族性RCM： 虽然家族性RCM 与多种基因突变有关，但目前尚少见基因治疗 的相关报道 。针对心肌病的基因治疗已经开始进行有益的探 索
16、，这或将是未来对家族性RCM 治疗的研究热点。第六部分 RCM 治疗 对严重的心内膜心肌纤维化可行心内膜剥脱术，切除纤 维状心内膜。此手术即时疗效较满意，可延长生命，但 长期疗效尚不肯定 伴有严重二尖瓣、三尖瓣病变者也可同时做瓣膜置换术 对已有心源性肝硬化的患者不宜手术治疗 （四）、外科治疗第六部分 RCM 治疗 1、对于特发性（包括儿童）或家族性的终末期RCM患 者，心脏移植被视为最为有效的治疗手段 2、家族性CA患者（ATTR型）： 由于肝脏产生的甲状腺素转运蛋白突变引起，心衰进 展较为缓慢，且比原发性淀粉样变性预后好 一些中心对这类病人采用心肝联合移植，疗效较好， 但这种方法仍是试验性的
17、 （五）、心脏移植第六部分 RCM 治疗 3、原发性CA患者（AL型）： 过去，浸润性心肌病如CA，由于可能在供心中复发或可能在其他器 官中快速进展，被认为是HTx的禁忌症；AL型淀粉样变患者必须接受 充分适当的化疗，来解决移植后潜在的骨髓疾病。 （五）、心脏移植美国HTx基本资格：年龄2.0mg/dl，ALP250mg/dl）；、对心衰治疗反应不佳的大量浆膜腔积液；、严重的自主神经功能失调（如体位性低血压）第六部分 RCM 的 预后 1、儿童患者： 疾病进行性加重，诊断后2年的生存率仅50%。即使患者 心力衰竭症状不严重，也会发生心律失常、卒中甚至猝死 既往胸痛或晕厥发作是发生猝死的危险因素
18、，而与是否存 在心力衰竭症状无关 RCM的预后：在所有类型心肌病中，RCM 预后最差第六部分 RCM 的 预后 2、成年患者： 日本松森等报道，RCM的年死亡率约为10%，其中1/3 死因 为猝死或心律失常 在一项成人RCM患者的预后研究中，平均随访68m，50%患 者死亡，其中68%为心源性死亡。男性、年龄、心功能 （NYHA）和左心房前后径60mm是死亡的独立危险因素 RCM的预后：在所有类型心肌病中，RCM 预后最差 如果患者存在肺淤血，左心房前后径60 mm，其10 年 的生存率低于10%，显著低于一般心力衰竭患者的预后第六部分 RCM 的 预后 3、心肌淀粉样变患者： AL型患者累及心肌出现心力衰竭症状后平均生存期为 4 个月 ATTR型患者（遗传性/家族性淀粉样变）的平均生存期在 5 年左右 RCM的预后：在所有类型心肌病中，RCM 预后最差1、现有心肌病分类未臻完美，诊断时注意鉴别、警惕重叠2、早期检出舒张功能障碍有助于改善RCM的预后，需研究更敏感的指标3、UCG基础，MRI重要补充，心肌活检有力保障4、RCM总体预后不良，须及时充分与家属沟通5、治疗首先要维稳（血流动力学和肾功、电解质等），预后希望在病因6、CA在诊疗上仍具挑战性，准确分型和早期治疗是关键【总总 结结】BACKPOST
