1、郑琼莉武汉市中西医结合医院 武汉市第一医院 冠心病为多因素所致的慢性进展性疾病。冠心病为多因素所致的慢性进展性疾病。 冠心病危险因素包括两大类：冠心病危险因素包括两大类：不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄别、年龄可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖病、肥胖 相关性强：相对危险度相关性强：相对危险度2 2或比值比或比值比3 3 有剂量有剂量- -效应关系效应关系 时相顺序确切时相顺序确切 生物学依据充分生物学依据充分 不同的研究中，结论一致不同的研究中，结论一致真正源于人体试验真正源于人体试验 目前
2、只证实胆固醇升高符合上述目前只证实胆固醇升高符合上述6 6点。点。 一致性的、因一致性的、因- -果相关性强、有量果相关性强、有量- -效关系、效关系、 时相性明确的临床流行病学资料依据。时相性明确的临床流行病学资料依据。7个国家男性TC水平和总死亡率的关系05101520253035血清血清 TC mmol/L (mg/dLTC mmol/L (mg/dL) )冠心病死亡率冠心病死亡率 (%)北欧北欧南欧，地中海地区南欧，地中海地区美国美国塞尔维亚塞尔维亚南欧，内陆地区南欧，内陆地区日本日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(2
3、25)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350) Verschuren WM et al. JAMA 2019;274:131136.PI=安慰剂; Rx=治疗组Shepherd J et al. N Engl J Med. 2019;333:1301-1307.4S Study Group. Lancet. 2019;345:1274-1275.Sacks FM et al. N Engl J Med. 2019;335:1001-1009.Downs JR et al. JAMA. 2019;279:1615-1622.Tonkin A. P
4、resented at AHA Scientific Sessions, 2019.随访平均随访平均 LDL-C浓度浓度 (mg/dL)05101520253090110130150170190210冠心病事件率（）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二级预防二级预防一级预防一级预防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI美国冠心病死亡的降低，控制胆固醇贡献巨大归因于降低胆固醇其中，24%CHD死亡下降归因百分比 (%)-20%0%20%40% 糖尿病：-10%BMI：-8%胆固醇：
5、24%戒烟：12%血压：20%体力活动：5%CHD死亡减少341,7451980年2000年ES. Ford et al. N Engl J Med 2019;356:2388-98血脂异常与冠心病在一定程度上存在因果关系。大量临床流行病学资料表明高胆固醇血症可导致冠心病；因此，血脂管理在冠心病治疗中占有重要地位！抗血小板药6040100%30205018.6%他汀401003020504535251551.7%中国北美/欧洲南美中东南亚马来西亚非洲中国北美/欧洲南美中东南亚马来西亚非洲PUREPURE研究：前瞻性城乡流行病学研究研究：前瞻性城乡流行病学研究Lancet. 2019 onlin
6、e; ESC 2019, Paris1212诊断后年数诊断后年数Ptrend = 0.0003百分比百分比抗血小板药抗血小板药3530252015100-22-44-66-88-1010-12百分比百分比百分比百分比3530252015100-22-44-66-88-1010-12他汀他汀Ptrend 70mg/dl Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia国家研究中心国家研究中心澳大利亚14意大利7奥地利4荷兰14比利时8南非6加拿大22西班牙14法国13瑞士5德国7英国17爱尔兰2美国181国家研究中心丹麦28芬兰1
7、7冰岛2荷兰23挪威58瑞典66thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2019;18:220-228.降低(%)P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中-43-59-52-51-50-47-60-50-40-30-20-100-47常规治疗组阿托伐他汀组10098969492900123456时间(年)非致死性患者比例(%)P=0.0002降低47% *Mean 51.5 months; P=0.0002. Kor
8、en MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2019;44:1772-1779.中国患者74%应用辛伐他汀40mg （按照AHA定义的中等强度他汀），即可使LDL-C降低到 1.51 mmol/L(58mg/dl)的水平而欧洲正好相反， 仅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg 可以达到1.74 mmol/L的水平，基因多态性带来不同基线水平HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2019;34(17):1279-91.对于在中国大多数冠心病患者，用中等强度的降脂治疗就能达到1.8mmol./l 的情况下（如2019 HPS-
9、 2 THRIVE研究所示），应该选择什么样的中国剂量？HPS-2 THRIVE研究研究中国患者中国患者74%应用中等强度降脂（辛伐他应用中等强度降脂（辛伐他汀汀 40mg），即可使），即可使LDL-C降低到降低到1.51 mmol/L（58mg/dl）的水平！的水平！HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2019;34(17):1279-91.中国患者肝酶升高以及肌病的发生率十倍于欧洲HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2019;34(17):1279-91.患者情况千差万别，因此使
10、用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。Circulation. 2019;129(25 Suppl 2):S1-45. 合 适 剂 量BMJ. 2019;326(7404):1423.合 理 的 疗 程CMAJ 2019;178(5):576-84强化他汀治疗荟萃分析：入选强化他汀治疗荟萃分析：入选2019年年7月前发表的月前发表的7项随机对照研究，这些研究均使用不项随机对照研究，这些研究均使用不同种类或不同治疗强度的他汀，共入选同种类或不同治疗强度的他汀，共入选29,395名患者。比较不同强度他汀治疗的疗效和名患者。比较不同强度他汀治疗的疗效和安全性安全性事件风险（事件风险（OR）（）（9
11、5%CI）（0.90-2.06)（0.29-3.24)（1.55-2.67)（0.11-32.13)（0.76-0.83)（0.98-1.63)（1.06-1.42)（0.85-0.99)（2.30-7.44)（0.98-1.83)转氨酶升高水平转氨酶升高水平发生率发生率1-3xULN20% (临床试验结果临床试验结果)3xULN5xULN（PPP）0.5%ALT9xULN（PPP）0.2%他汀引起严重肝酶升高的发生率低他汀引起严重肝酶升高的发生率低肌肉不良事件肌肉不良事件高于安慰剂的发生率高于安慰剂的发生率肌痛肌痛(不伴CK升高)1.5% - 3%肌炎肌炎 (肌肉症状+CK升高)0.005%
12、横纹肌溶解横纹肌溶解 (肌肉症状+CK10 ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿)0.0016%James M, et al. Am J Cardiol. 2019;97(Suppl):89C-94Cu目前他汀类调脂药为各大指南一致推荐用于治疗冠心病的有效药物；u根据患者危险分层及个人情况选择合理的药物，使用合适剂量，尽量长期使用；u经大量临床试验研究表明，他汀类药物安全性较高。Circulation. 2019;114(21):2217-2225.healthyheart-china/Website/danger_evaluate/danger_evaluate.aspx他汀降胆固醇治疗
13、的目标值他汀降胆固醇治疗的目标值 中医古代文献无中医古代文献无“血脂血脂”之说，但很早就有关于之说，但很早就有关于 “膏脂膏脂”“”“脂脂”“”“膏膏”的论述。的论述。灵枢灵枢 卫气失常篇卫气失常篇云：云：“人有脂、有膏、有肉。人有脂、有膏、有肉。” 具有降脂作用的中药在具有降脂作用的中药在135135种以上，分属种以上，分属7070余科，余科， 其降脂的有效成分约其降脂的有效成分约4040余种。如：姜黄、银杏叶、余种。如：姜黄、银杏叶、 荷叶、薤白等。荷叶、薤白等。 我院自主研发合成的纯中药博心通软胶囊具有良我院自主研发合成的纯中药博心通软胶囊具有良 好的降脂效果，且安全性极好。好的降脂效果，且安全性极好。u大量研究证据表明，血脂异常与冠心病关系密切，存在一定程度上的因果关系；u目前在冠心病人群的治疗中，他汀使用明显不足，且血脂达标率低下；u他汀药物的使用需要个体化，合适剂量，合理疗程。u 随着人口老龄化加剧，尤其是对于高龄老人的血脂治疗，中药可能具有其独特优势。THANKSTHANKS谢谢大家！中西汇一，精诚利济！
