1、冠状动脉粥样硬化性心一、无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心二、心绞痛型冠心病三、心肌梗死型冠心病冠状动脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心肌梗死甚至猝死，但有粥样硬化病变的冠状动脉更易发生痉挛。Coronary atherosclerotic heart disease发病机冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化管腔狭窄管腔狭窄心肌内聚心肌内聚积过多的积过多的代谢产物代谢产物如：乳酸如：乳酸、丙酮酸、丙酮酸、磷酸、磷酸、多肽类多肽类胸胸15交感交感神经节神经节大大脑脑 疼疼 痛！痛！平时心肌尚满足需要平时心肌尚满足需要心脏负荷突然心脏负荷突然耗氧耗氧 而供血而供血 冠脉痉挛冠脉痉挛供血供血心心肌肌缺
2、缺血血 刺激心脏内的植物神经传入纤维 末梢 心肌代谢异常。心肌代谢异常。图例：正常时与阻塞时的心肌供血图例：正常时与阻塞时的心肌供血（四）（四） 寒邪内侵寒邪内侵素体阳虚素体阳虚胸阳不振胸阳不振阴寒阴寒之邪乘虚而入之邪乘虚而入寒凝气滞寒凝气滞胸阳胸阳不振不振血行不畅血行不畅胸痹心痛。胸痹心痛。 变异型心绞痛心电图心心 肌肌 缺缺 血血心心 律律 失失 常常 CAG CAG可达到的目的可达到的目的 (1)确定冠脉有无病变确定冠脉有无病变 (2)病变程度病变程度(狭窄程度及狭窄长度狭窄程度及狭窄长度) (3)病变范围病变范围(单支单支.多支或弥漫性多支或弥漫性) (4)有无内科介入治疗征有无内科介
3、入治疗征 (5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况 (6)冠脉有无畸形及变异冠脉有无畸形及变异 (7)病变冠脉侧支循环及交通情况病变冠脉侧支循环及交通情况 (8)冠脉功能有无异常冠脉功能有无异常(药物试验药物试验) (9)左心室壁运动及舒缩功能左心室壁运动及舒缩功能CAGCAG适应征适应征指导治疗性指导治疗性CAG(1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可 靠的影像学资料靠的影像学资料(2)不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 CAG可确定高危心肌区，为介可确定高危心肌区，为介 入性或手术治疗提供依据入性或手术治疗提供依据(
4、3)AMI下列情况时应考虑行下列情况时应考虑行CAG (1)清洁备皮 (2)造影剂过敏试验 (3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况 (4)向患者家属简要说明CAG的全过程 说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征 得家属同意手术并签字 (1)常规消毒铺巾(2)1%利多卡因局麻(3)运用Seldinger法穿刺右股动脉置入动脉 血管鞘(6-8F)(4)经鞘侧管注入肝素2000U(5)用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾 导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室 造影置。（变异型置。（变异型ST段抬高）发段抬高）发作数分钟后逐渐恢复。作数分钟后逐渐恢复。发作不典型者，要依靠观发作不典型者，要依靠观
5、察硝酸甘油的治疗，运动试验察硝酸甘油的治疗，运动试验holter .cag 等。等。（3） 恶化型心绞痛恶化型心绞痛（4）梗塞后心绞痛。）梗塞后心绞痛。（5）混合型心绞痛。）混合型心绞痛。心绞痛心绞痛急性冠急性冠脉功能不全脉功能不全梗塞后梗塞后心绞痛心绞痛混合型心绞痛混合型心绞痛息时可发生胸痛。息时可发生胸痛。 （五）、不典型疼痛（五）、不典型疼痛72治治 疗疗 治疗治疗 原则：改善冠脉供（一）、休息（一）、休息（二）、药物治疗（二）、药物治疗硝酸酯类硝酸酯类痛痛 。不良反应。不良反应。始起效，数分钟即消失。始起效，数分钟即消失。A: Aspirin, ACEI B: -Blocker, Bl
6、ood pressure control C: Cholesterol lowing , Cigarette quitting D: Diabetes control, Diet E: Exercise, Education冠心病二级预防的冠心病二级预防的ABCDE原则原则3、戊四硝酸酯、戊四硝酸酯1030mgTid 持续持续45h。4、长效硝酸甘油制剂、长效硝酸甘油制剂 2.5mg Bid。3、阿替洛尔、阿替洛尔12.525mg Bid。4 、络德（卡维地洛）、络德（卡维地洛）10mg Bid 。 3、硝苯地平缓释片、硝苯地平缓释片 1020mg Bid 4、硝苯地平控释片、硝苯地平控释片
7、20mg Bid。 5。地尔硫卓。地尔硫卓非洛地平、氨非洛地平、氨洛地平。洛地平。（四）抗血小板药物（四）抗血小板药物 1。血小板内环氧化酶。血小板内环氧化酶-1抑制剂抑制剂阿司匹林阿司匹林 2。ADP受体拮抗剂受体拮抗剂噻氯匹啶和氯吡格雷噻氯匹啶和氯吡格雷 3。GPIIb/IIIa受体阻断剂受体阻断剂 阿昔单抗、阿昔单抗、 tirofiban、lanifiban和和eptibatide 图图1 图图2定狭窄者定狭窄者 5、急性冠脉功能不全、急性冠脉功能不全 6、梗塞后心绞痛、梗塞后心绞痛注意：注意：病人冠状动脉狭窄程度在病人冠状动脉狭窄程度在管腔阻塞管腔阻塞70%以上；狭窄段的远段管以上；狭
8、窄段的远段管腔要畅通和心功能要好。腔要畅通和心功能要好。治法：祛寒活血、宣痹通阳治法：祛寒活血、宣痹通阳治法：疏肝理气，和血舒脉治法：疏肝理气，和血舒脉全方共奏舒理气机，和血舒脉之全方共奏舒理气机，和血舒脉之功效。功效。治法：通阳泄浊，豁痰开结治法：通阳泄浊，豁痰开结畅，心脉於阻。畅，心脉於阻。治法：活血化瘀、通脉止痛治法：活血化瘀、通脉止痛血行涩滞，心失所养。血行涩滞，心失所养。治疗：养气养阴，活血通络。治疗：养气养阴，活血通络。虚衰，气机阻痹，心脉淤虚衰，气机阻痹，心脉淤滞。滞。治法：益气温阳，活血通络。治法：益气温阳，活血通络。之功效。之功效。预后决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。不稳定型心绞痛容易发生急性心肌梗死或猝死的危险。室性心律失常或传导阻滞者预后较差，左冠状动脉主干病变最为严重，此后依次为三支、二支与一支病变。左前降支病变一般较其他两大支严重。8、分型、辩证论治分型、辩证论治
