1、1、肾小球滤过功能、肾小球滤过功能2、远端肾小管功能、远端肾小管功能3、近端肾小管功能、近端肾小管功能肾脏的主要功能肾脏的主要功能1.1.生成尿液生成尿液: :维持体内水、电解质、酸碱平衡维持体内水、电解质、酸碱平衡2.2.内分泌功能内分泌功能 通过产生肾素、红细胞生成素、通过产生肾素、红细胞生成素、活性维生素活性维生素D D，调节血压、红细胞生成和钙磷代调节血压、红细胞生成和钙磷代谢谢肾脏病常用实验室检查肾脏病常用实验室检查 尿液检查尿液检查 肾活检病理检查肾活检病理检查 肾功能检查肾功能检查肾功能检查肾功能检查主要指：主要指：1.肾小球滤过功能肾小球滤过功能2.肾小管重吸收、酸化功能肾小管
2、重吸收、酸化功能是判断肾脏疾病严重程度、疗效和预后以及调是判断肾脏疾病严重程度、疗效和预后以及调整某些药物剂量的重要依据整某些药物剂量的重要依据肾小球功能肾小球功能 肾小球滤过率肾小球滤过率（glomerular filtration rateglomerular filtration rate，GFRGFR） 单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆液体单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆液体量。量。 肾清除率肾清除率（clearanceclearance） 双肾于单位时间（分钟）内，能够将多少毫升双肾于单位时间（分钟）内，能够将多少毫升血浆中所含的某物质全部加以清除，结果以血浆中所含的某物质全
3、部加以清除，结果以ml/min ml/min 表示。表示。 各种物质经肾排出的方式分为各种物质经肾排出的方式分为4 4种：种： 全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐管排泌，如肌酐 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌，如对氨马尿酸肾小管分泌，如对氨马尿酸肾小球滤过率肾小球滤过
4、率（glomerular filtration rate,GFR）定义：单位时间内（分钟）经肾小球定义：单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量滤出的血浆液体量 流经肾脏的血浆量：流经肾脏的血浆量：600-800ml/min 20%产生原尿产生原尿 正常值：正常值：120-160ml/min原理原理v 肌酐是肌酸的代谢产物，能被肾小球滤过肌酐是肌酸的代谢产物，能被肾小球滤过v 98 的肌酐存在肌肉内，每日更新的肌酐存在肌肉内，每日更新2，产生率，产生率1mg/minv 血肌酐受内、外源性肌酐的影响血肌酐受内、外源性肌酐的影响：患者，男，患者，男，60岁，血肌酐岁，血肌酐150umol/L，2
5、4h尿量尿量2500ml，尿肌酐尿肌酐5200umol/L。正常值正常值80-120ml/min 根据根据CcrCcr可将肾功能分为可将肾功能分为4 4期期第第1 1期期 肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期 Ccr =5180ml/min第第2 2期期 肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期 Ccr =5020ml/min第第3 3期期 肾衰竭期肾衰竭期 Ccr =1910ml/min第第4 4期期 尿毒症期或终末期肾衰竭尿毒症期或终末期肾衰竭 Ccr10ml/min 根据根据CcrCcr可划分肾功能损害的程度可划分肾功能损害的程度轻度损害轻度损害 Ccr =7051ml/min中度损害中度损害 Ccr =503
6、1ml/min重度损害重度损害 Ccr 902轻度的慢性肾功能衰竭轻度的慢性肾功能衰竭60-893中度的慢性肾功能衰竭中度的慢性肾功能衰竭30-594重度的慢性肾功能衰竭重度的慢性肾功能衰竭15-295终末期肾病终末期肾病(ESRD),考虑替代治疗考虑替代治疗15 并接受并接受RRT根据根据NKF的的K/DOQI治疗指南治疗指南返回返回血清肌酐血清肌酐（ Serum Creatinine,Scr）的测定的测定v原理：原理：20g肌肉肌肉/日日 1mg肌酐肌酐 1mg/min 血肌酐的浓度取决于肾小球的滤过率血肌酐的浓度取决于肾小球的滤过率v正常值：正常值： 全血全血 88.4-176.8 m
7、mmol/L 血清（浆）血清（浆） 53-106 m mmol/L（男）男） 44- 87 m mmol/L （女）女）血清肌酐血清肌酐serum creatinine，Scr 血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少。外源性肌酐摄入量稳定时收且排泌量也较少。外源性肌酐摄入量稳定时，血中肌酐血中肌酐浓度取决于肾小球滤过能力。浓度取决于肾小球滤过能力。 肾实质损害，肾实质损害，GFR下降至正常人下降至正常人1/2时，血肌酐浓度明显时，血肌酐浓度明显上升，故测定血肌酐浓度可作为上升，故测定血肌酐浓度可作为GFR受损的指标。
8、受损的指标。 敏感性较敏感性较BUN好，但不是肾功能损害的早期诊断指标。好，但不是肾功能损害的早期诊断指标。血清肌酐的测定血清肌酐的测定v临床意义：临床意义：Scr 见于各种原因所致的见于各种原因所致的GFR 鉴别肾前性、肾性少尿鉴别肾前性、肾性少尿BUN/Cr（mg/dl）的意义的意义应注意的问题：老年人，慢性肾功能不全，应注意的问题：老年人，慢性肾功能不全，药物药物临床意义临床意义 血肌酐升高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退：血肌酐升高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退： ARF CRF 血肌酐升高的程度与病变严重程度一致血肌酐升高的程度与病变严重程度一致 肾衰竭代偿期：肾衰竭代偿期
9、： Scr178mol/L 肾衰竭期：肾衰竭期： Scr 445mol/L 鉴别肾实质性少尿和肾前性少尿鉴别肾实质性少尿和肾前性少尿 器质性肾衰竭器质性肾衰竭 肾前性少尿肾前性少尿 Scr 常超过常超过200mol/L 多不超过多不超过200mol/L BUN/Cr 10 1 常常10 1 （mg/dl）返回返回血尿素氮血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN) 的的测定测定v原理：原理：BUN是蛋白质代谢的终末产物是蛋白质代谢的终末产物尿素的生成取决于蛋白的摄入量、尿素的生成取决于蛋白的摄入量、 组织蛋白质分解代谢和肝功能组织蛋白质分解代谢和肝功能尿素主要由肾小球滤过，尿素主
10、要由肾小球滤过，3040被肾小管重被肾小管重吸收吸收v正常值正常值 ：3.2-7.1mmol/L血尿素氮测定血尿素氮测定v临床意义：临床意义：BUN 器质性肾功能损害器质性肾功能损害肾前性少尿肾前性少尿蛋白质分解或摄入过多蛋白质分解或摄入过多临床意义临床意义 器质性肾损害。器质性肾损害。GFR降至降至50%以下时，以下时，BUN才出现升才出现升高。高。BUN测定不能作为早期肾功能损害的指标。测定不能作为早期肾功能损害的指标。 肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期 BUN9mmol/L 肾衰竭期肾衰竭期 BUN20mmol/L 肾前性少尿肾前性少尿 BUN升高，但血肌酐升高不明显，升高，但血肌酐升高不明显，
11、 BUN/Cr（mg/dl）10 1 又称为又称为肾前性氮质血症肾前性氮质血症 蛋白质分解或摄入过多时，蛋白质分解或摄入过多时，BUN升高，血肌酐一般不升高，血肌酐一般不升高升高 作为作为BUN透析充分性的指标透析充分性的指标 以以KT/V表示表示慢性肾功能衰竭的临床分期慢性肾功能衰竭的临床分期 Ccrml/min/1.72m2BUN mmol/L Scr m mmol/L临床表现临床表现肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期8050正常正常基本无基本无肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期50207; 186442乏力乏力,轻度贫血轻度贫血,食欲不振食欲不振肾功能衰竭期肾功能衰竭期201017.92
12、8.6451707贫血贫血,代酸代酸,钙磷异常钙磷异常,水及电解质紊乱水及电解质紊乱尿毒症期尿毒症期28.6707严重的全身症状严重的全身症状返回返回返回返回血血2-微球蛋白的测定微球蛋白的测定v原理：原理： 2-微球蛋白是小分子蛋白，自由通过肾小微球蛋白是小分子蛋白，自由通过肾小 球，在近端小管几乎全部重吸收球，在近端小管几乎全部重吸收v临床意义：临床意义：肾小球滤过率下降，血肾小球滤过率下降，血2-MG升高升高不受年龄、性别、肌肉组织多少的影响不受年龄、性别、肌肉组织多少的影响体内有炎症或肿瘤时，血体内有炎症或肿瘤时，血2-MG也升高也升高 返回返回肾小管功能试验肾小管功能试验 远端肾小管
13、 近端肾小管 尿酸化功能远端肾单位功能试验远端肾单位功能试验浓缩稀释试验浓缩稀释试验（concentration dilution test） 指在日常或特定饮食条件下，观察病人尿量和尿比重的变化，用以判断肾浓缩与稀释的方法。当肾病变导致远端肾小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收改变时，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩稀释功能。 远端肾小管功能检查远端肾小管功能检查v尿比重尿比重v尿的浓缩稀释试验尿的浓缩稀释试验v尿渗透压的测定尿渗透压的测定v 意义意义 少尿少尿+高比重尿高比重尿:见于血容量不足所致的肾前性少尿 多尿多尿+低比重尿低比重尿:夜尿增多，尿比重固定在1.010：表明肾小
14、管浓缩功能差 尿比重易受溶质微粒大小和分子量的影响尿比重易受溶质微粒大小和分子量的影响尿渗量测定尿渗量测定渗量代表溶液中一种或多种溶质的总数量，而与微渗量代表溶液中一种或多种溶质的总数量，而与微粒的种类及性质无关；粒的种类及性质无关；尿渗量（尿渗量（mOsm/kgH2O）指尿内全部溶质的微粒指尿内全部溶质的微粒总数量，受溶质的离子数量的影响；总数量，受溶质的离子数量的影响；尿渗量较尿比重更能反映肾浓缩和稀释功能尿渗量较尿比重更能反映肾浓缩和稀释功能尿渗量测尿渗量测定定尿渗量的测定尿渗量的测定冰点渗透压计冰点渗透压计 原理：任何物质溶于溶剂后与原来的纯溶剂相比，均有原理：任何物质溶于溶剂后与原来
15、的纯溶剂相比，均有冰点下降，取决于溶质微粒的冰点下降，取决于溶质微粒的数量数量；1渗量的溶质可使渗量的溶质可使1kg水的冰点下降水的冰点下降1.86正常值：正常值：600-1000 mOsm/kgH2O方法：方法： 禁饮禁饮8h尿渗量测定尿渗量测定 一次性尿渗量测定一次性尿渗量测定尿渗量测定尿渗量测定临床意义临床意义v以禁饮尿渗透压判断肾浓缩功能以禁饮尿渗透压判断肾浓缩功能v以一次性尿渗量判断肾前性和肾性少尿以一次性尿渗量判断肾前性和肾性少尿尿渗量（尿渗透压）测定尿渗量（尿渗透压）测定临床意义临床意义禁饮尿渗量用于判断肾浓缩功能：禁饮尿渗量用于判断肾浓缩功能： 禁饮禁饮8小时后尿渗量小时后尿渗
16、量600mOsm/kgH2O，尿，尿/血浆渗量血浆渗量比值比值1，表明肾浓缩功能障碍。，表明肾浓缩功能障碍。 禁饮尿渗量约为禁饮尿渗量约为300mOsm/kgH2O，称为，称为等渗尿等渗尿； 450mOsm/kgH2O； AGN致肾性少尿时，常致肾性少尿时，常5001.0162010:1肾性肾性35040110:1返回返回近端肾小管功能检查近端肾小管功能检查v肾小管最大重吸收量的测定肾小管最大重吸收量的测定v肾小管最大排泌量的测定肾小管最大排泌量的测定v尿氨基酸的测定尿氨基酸的测定v尿尿NAG、尿尿2-MG、 尿溶菌酶、尿尿溶菌酶、尿-MG的测定的测定尿酸化功能尿酸化功能 尿尿HCO3-30mmol/L,TA10mmol/L,NH4+20mmol/L 临床意义：临床意义： 1.尿酸化功能异常见于各种原因所致的肾小管间尿酸化功能异常见于各种原因所致的肾小管间质损害质损害 2.筛选肾小管酸中毒筛选肾小管酸中毒肾功能试验应用的注意事项肾功能试验应用的注意事项肾功能试验并非肾损害的早期诊断指标肾功能试验并非肾损害的早期诊断指标肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响肾脏功能是多方面的肾脏功能是多方面的
