1、关节炎的鉴别诊断与内科治疗关节炎的鉴别诊断与内科治疗广州中山医科大学附属第一医院内科风湿免疫专科杨岫岩关节疼痛是很常见的临床症状，很少人毕生中未感受过关节疼痛，关节疼痛是很常见的临床症状，很少人毕生中未感受过关节疼痛，它是风湿病的主要表现之一。它是风湿病的主要表现之一。由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识，以致无法鉴别由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识，以致无法鉴别各种关节炎，错误地只将其简单地分为各种关节炎，错误地只将其简单地分为“风湿性风湿性”和和“类风湿性类风湿性”两类，把许多骨关节炎、强直性脊柱炎误诊为两类，把许多骨关节炎、强直性脊柱炎误诊为“风湿性风湿性”关节炎关节炎（
2、风湿热），甚至错误地长期给予注射长效青霉素。（风湿热），甚至错误地长期给予注射长效青霉素。下面首先从症状学特征、实验室以及放射检查的角度，讨论关节下面首先从症状学特征、实验室以及放射检查的角度，讨论关节炎的鉴别诊断。炎的鉴别诊断。然后再讨论关节炎，尤其是类风湿关节炎的内科治疗。然后再讨论关节炎，尤其是类风湿关节炎的内科治疗。 症状学特征症状学特征晨僵现象晨僵现象: : 有明显晨僵者，往往提示为炎症性，多与自身有明显晨僵者，往往提示为炎症性，多与自身免疫相关；免疫相关； 骨关节炎多无晨僵，少数出现继发性滑膜炎或骨关节炎多无晨僵，少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎也可有晨僵，但晨僵时间特殊类
3、型的骨关节炎也可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过短暂，一般不超过3030分钟。分钟。关节肿胀关节肿胀 关节肿胀提示疾病活动期。按压有波动感提示关节肿胀提示疾病活动期。按压有波动感提示关节腔积液。手指关节按压柔韧感提示滑膜增关节腔积液。手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚，关节肿胀见于各种炎症性关节病变；厚，关节肿胀见于各种炎症性关节病变； 肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方，提示肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方，提示肌腱骨附着点炎症，是血清阴性脊柱关节病的肌腱骨附着点炎症，是血清阴性脊柱关节病的特征。特征。疼痛特点及持续时间疼痛特点及持续时间 夜间加重提示有炎症性或神经性疼痛，如类风夜间加重提示
4、有炎症性或神经性疼痛，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病、骨关节的湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病、骨关节的继发性滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移继发性滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移癌、骨肿瘤等。癌、骨肿瘤等。 活动后症状减轻，提示自身免疫介导的风湿病。活动后症状减轻，提示自身免疫介导的风湿病。 活动后症状加重，则多是骨关节炎和非风湿病活动后症状加重，则多是骨关节炎和非风湿病性骨关节疼痛。性骨关节疼痛。 关节肿痛超过关节肿痛超过6 6周者，多考虑侵蚀性的风湿病，周者，多考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关
5、节炎；需排除肿瘤和感染性关节炎； 反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续胀多持续1-31-3周，严重者也可超过周，严重者也可超过6 6周；周； 风湿热的关节痛多呈游走性；风湿热的关节痛多呈游走性； 红斑狼疮的关节疼痛可为固定性，也可呈游走红斑狼疮的关节疼痛可为固定性，也可呈游走性，但很少出现骨质破坏。性，但很少出现骨质破坏。年龄与性别年龄与性别 青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎；直性脊柱炎； 青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合
6、征；性多注意瑞特综合征； 中年男性痛风常见，中老年女性骨关节炎常见；中年男性痛风常见，中老年女性骨关节炎常见； 4040岁以后起病极少强直性脊柱炎；生育年龄女岁以后起病极少强直性脊柱炎；生育年龄女性极少痛风。性极少痛风。病变部位病变部位中轴骨关节中轴骨关节 累及脊柱的风湿病主要是累及脊柱的风湿病主要是: :血清阴性型脊柱关节病；血清阴性型脊柱关节病；骨关节炎；骨关节炎；等等。等等。强直性脊柱炎 主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎腰椎受累表现主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限；为颈部活动和弯腰受限； 外周大关节，尤其是下肢大关节也常常受累，外周大关节，尤其是下肢大关节也常常受
7、累，并常导致误诊；并常导致误诊； 骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键；诊条件和鉴别诊断的关键； 基本病理改变是肌腱骨附着点炎症。基本病理改变是肌腱骨附着点炎症。 脊柱的骨关节炎：放射学常显示骨质增生或椎脊柱的骨关节炎：放射学常显示骨质增生或椎间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。 其它：外伤等也常引起脊柱病变，如椎间盘脱其它：外伤等也常引起脊柱病变，如椎间盘脱出、压缩性骨折等。出、压缩性骨折等。 少见的脊柱疼痛
8、病因包括脊椎结核、肿瘤、骨少见的脊柱疼痛病因包括脊椎结核、肿瘤、骨髓炎等，一般有原发病的相应表现。髓炎等，一般有原发病的相应表现。 手部关节 最常见的是类风湿关节炎最常见的是类风湿关节炎 其次是骨关节炎其次是骨关节炎 其它：银屑病关节炎、系统性硬化症、瑞特综其它：银屑病关节炎、系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。关节。类风湿关节炎类风湿关节炎：滑膜炎滑膜炎疼痛压痛疼痛压痛肿胀肿胀畸形畸形功能障碍功能障碍 RARA的靶关节的靶关节 - RA- RA主要侵及周围小关节和大关节，以主要侵及周围小关节和大关节，以近近端指间关节、掌指
9、关节和腕关节端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有最常见，几乎所有RARA病病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为这三组关节称为RARA的靶关节。的靶关节。 其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。 呈对称性多关节炎。呈对称性多关节炎。 急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。碍。 关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣
10、花畸形等。畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。手部关节 骨关节炎：骨关节炎：远端指间关节（远端指间关节（HeberdenHeberden结节）结节）近端指间关节（近端指间关节（BouchardBouchard结节）结节）第一腕掌关节第一腕掌关节极少累及掌指关节和整个腕关节；极少累及掌指关节和整个腕关节； 银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变；少可找到典型的银屑病的皮肤改变； 其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛
11、风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。性骨关节病等也常累及手部骨关节。下肢大关节 青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部X X线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查骶髂关节。检查骶髂关节。髋关节 最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，由于最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，由于圆韧带附着于股骨头，所以髋关节是强直性脊圆韧带附着于股骨头，所以髋关节是强直性脊柱炎最常侵蚀的外周关节，而且容易导致残废；柱炎最常侵蚀的外周关节，而且容易导致残废； 后期的类风湿关节炎也常损害髋关节。后期的类风湿关节炎也常损害髋关节。 激素
12、治疗等原因可引起股骨头坏死。激素治疗等原因可引起股骨头坏死。 髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。膝关节膝关节疼痛很常见，几乎所有关节疾病都膝关节疼痛很常见，几乎所有关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。征加以鉴别。 老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎； 青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。踝关节和足跟 各种风湿病都可累及踝关节。各种风湿病都可累及踝关节。 足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生；足跟的骨刺样疼痛在
13、中老年考虑骨质增生； 在青少年考虑强直性脊柱炎。在青少年考虑强直性脊柱炎。跖趾关节 第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。 现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。 类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。也常引起足趾小关节损害。强直性脊柱炎 骶髂关节的放射学检查是诊断强直性脊柱炎的骶髂关节的放射学检查是诊断强直性脊柱炎的必须条件。必须条件。 值得注意的是，早期值得注意的是，早期ASAS虽然有明显的腰部、颈虽然有明显的腰部、颈部、膝关节、踝关节症状，但这些部位多无异
14、部、膝关节、踝关节症状，但这些部位多无异常放射学改变；而有放射学改变的骶髂关节炎，常放射学改变；而有放射学改变的骶髂关节炎，却很少成为病人的主诉。却很少成为病人的主诉。类风湿关节炎 与强直性脊柱炎不同，放射学的骨关节改变只与强直性脊柱炎不同，放射学的骨关节改变只是类风湿关节的诊断指标之一，而不是必备条是类风湿关节的诊断指标之一，而不是必备条件。件。 定期定期X X线检查有助于了解病变的进展，客观评线检查有助于了解病变的进展，客观评价疗效。价疗效。关节炎的内科治疗主要原则 以类风湿关节炎为代表的关节侵蚀性结缔组织病以类风湿关节炎为代表的关节侵蚀性结缔组织病 以系统性红斑狼疮为代表的非侵蚀性结缔组
15、织病以系统性红斑狼疮为代表的非侵蚀性结缔组织病 以骨关节炎为代表的退行性病变以骨关节炎为代表的退行性病变 以痛风为代表的代谢性关节病变以痛风为代表的代谢性关节病变类风湿关节炎的内科治疗类风湿关节炎的内科治疗 7070年代以前，用药混乱，无章可循；年代以前，用药混乱，无章可循； 7070年代后期形成了年代后期形成了“金字塔金字塔”治疗模式；治疗模式； 8080年代年代“金字塔金字塔”策略被认为是最合理的策略被认为是最合理的RARA治疗方案；治疗方案； 19891989年年“金字塔金字塔”治疗模式受到抨击，；治疗模式受到抨击，； 应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成应该早期联合使用慢作用
16、药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识为全球风湿病学家的共识。非甾体类抗炎药 非倾向性非倾向性COXCOX抑制剂：抑制剂： 双氯芬酸，布洛芬双氯芬酸，布洛芬 倾向性倾向性COX-2COX-2抑制剂：抑制剂： 美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利 特异性特异性COX-2COX-2抑制剂：抑制剂： 塞来昔布塞来昔布, ,罗非昔布罗非昔布一个划时代的一个划时代的 非甾体抗炎药 西乐葆（西乐葆（ CelebrexCelebrex）抗炎镇痛药的几个里程碑： 用杨柳树皮提取的水杨甙治疗关节炎已超过用杨柳树皮提取的水杨甙治疗关节炎已超过200200年的历年的历史。史。 乙酰化水杨
17、酸（阿司匹林）也已在临床应用了乙酰化水杨酸（阿司匹林）也已在临床应用了100100年。年。 19481948年，第一个非水杨酸类非甾体抗炎药（年，第一个非水杨酸类非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）保泰松问世。保泰松问世。 此后，有许多抗炎作用较强的此后，有许多抗炎作用较强的NSAIDsNSAIDs，如布洛芬、双，如布洛芬、双氯芬酸等上市。氯芬酸等上市。抗炎镇痛药的几个里程碑： 19711971年，年，Vane JRVane JR等提出环氧化酶（等提出环氧化酶（COXCOX）理论，解释了）理论，解释了NSAIDsNSAIDs的作用机制。但这个理论使抗炎镇痛效果与胃肠的作用机制。但这个理论使
18、抗炎镇痛效果与胃肠道反应等副反应混在一起，均由抑制道反应等副反应混在一起，均由抑制COXCOX所致。所致。 2020年后的年后的19911991年，实验室的研究发现年，实验室的研究发现COXCOX存在不同的异存在不同的异构体，从而提出了构体，从而提出了COXCOX异构体的新理论，这个理论揭示异构体的新理论，这个理论揭示了了NSAIDsNSAIDs之间的内在区别。之间的内在区别。抗炎镇痛药的几个里程碑： 此后，有许多药物公司和科研机构研究针对此后，有许多药物公司和科研机构研究针对COX-2COX-2的抑的抑制剂。制剂。 19961996年，我们在年，我们在中华内科杂志中华内科杂志第第1212期，
19、以期，以“非甾非甾体抗炎药与环氧化酶异构体体抗炎药与环氧化酶异构体”为题目，首先在国内介为题目，首先在国内介绍了环氧化酶异构体理论。绍了环氧化酶异构体理论。抗炎镇痛药的几个里程碑： 环氧化酶异构体理论被提出以后，第一个针对该理论环氧化酶异构体理论被提出以后，第一个针对该理论研制的研制的NSAIDNSAID，真正的，真正的COX-2COX-2抑制剂抑制剂 西乐葆于西乐葆于19981998年年1212月，获得美国月，获得美国FDAFDA的认可。的认可。20002000年底进入中国年底进入中国市场。市场。 因此，可以说西乐葆是因此，可以说西乐葆是NSAIDsNSAIDs历史上的又一个里程碑。历史上的
20、又一个里程碑。THANK YOUSUCCESS2022-7-12可编辑花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环氧化酶前列腺素前列腺素X X炎症、疼痛炎症、疼痛维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜抗炎抗炎镇痛镇痛胃肠毒性胃肠毒性肾毒性肾毒性现有的现有的NSAIDNSAID传统NSAID的作用机制：针对针对NSAIDsNSAIDs的副作用，多年来一直着眼于：的副作用，多年来一直着眼于：1.1.胃肠道方面：肠溶片、缓释剂、前药、与米索前列醇混合为复胃肠道方面：肠溶片、缓释剂、前药、与米索前列醇混合为复方制剂等，试图通过改变剂型，减少副作用，但均难于避免药方制剂等，试图通
21、过改变剂型，减少副作用，但均难于避免药物经体循环到达胃粘膜产生副反应。物经体循环到达胃粘膜产生副反应。2.2.肾脏方面：舒林酸以非活性的产物经肾脏排泄，减轻肾毒性，肾脏方面：舒林酸以非活性的产物经肾脏排泄，减轻肾毒性，其它没有办法。其它没有办法。3.3.血小板：只能在药物说明书上告戒慎用。血小板：只能在药物说明书上告戒慎用。环氧化酶异构体理论 环氧化酶存在环氧化酶存在2 2个异构体：个异构体： 一个为构建型，一个为构建型， 称称COX-1COX-1 另一个为诱导型，称另一个为诱导型，称COX-2COX-2 花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX-1( (基础性基础性) )COX-2COX-2(
22、(诱导性诱导性) )胃胃 肠道肠道 肾肾 血血 小小 板板 发发 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 细细 胞胞 滑滑 膜膜 细细 胞胞 内内 皮皮 细细 胞胞(-)(-)NSAIDNSAID非甾体抗炎药非甾体抗炎药前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素抗炎药的新目标：COX-2糖皮质激素糖皮质激素 ( (封闭封闭mRNAmRNA的表达的表达) )(-)(-)COX-2COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂X X2022-7-12在在 120 120 位置的位置的 精氨酸精氨酸 (Arginine)(Arginine)C-C-端端 活性活性 片断片断花生四烯酸前列腺素Adapted from Kurumbai
23、l et al, 1996N-N-端 COX-1：前列腺素的产生2022-7-12亲水的亲水的 侧袋侧袋N-N-端端 C-C-端端 活性活性 片断片断 CSI CSI 亲水的磺胺基亲水的磺胺基与与“侧袋侧袋”内的内的513 513 位精氨酸位精氨酸 、9090位组位组氨酸形成氢键氨酸形成氢键CSI CSI 结构结构 中的苯基与疏水中的苯基与疏水 的通道结合的通道结合在在120120位置的位置的 精氨酸精氨酸(Arginine)(Arginine)Adapted from Kurumbail et al, 1996COX-2：前列腺素的产生花生四烯酸前列腺素2022-7-12COX-1COX-1
24、N-N-端端NSAIDNSAID的羧基端的羧基端 与与120120位位 精氨酸以精氨酸以盐键结合盐键结合C-C-端端 活活 性性 片片 断断COX-2COX-2N-N-端端NSAIDNSAID的羧基端的羧基端与与120120位位精氨酸以精氨酸以盐键结合盐键结合C-C-端端 活活 性性 片片 断断传统 NSAID NSAID 的羧基端与 COX-1 和 COX-2 在120 位的精氨酸结合 Adapted from Kurumbail et al, 1996花生四烯酸传统 NSAID：无选择性抑制COX-1和COX-2花生四烯酸Penning et al, J.Med.Chem. 40:1347
25、, 1997NNH3CCF3SNH2OO能够与能够与 COX-2 COX-2 亲水侧袋接合亲水侧袋接合的磺胺侧链的磺胺侧链能够和疏水通道能够和疏水通道接合的甲苯基接合的甲苯基没有可以和没有可以和 COX-1 120 COX-1 120 位位精氨酸结合的精氨酸结合的 羧基末端羧基末端塞来昔布 (Celecoxib)：一个以目标结构为设计基础的“COX-2特异性抑制剂”C-C-端端 活活 性性 片片 断断花生四烯酸前列腺素化学结构中较大的磺胺侧链阻碍化学结构中较大的磺胺侧链阻碍 CSI CSI 进入进入 COX-1 COX-1 的通道的通道 化学结构没有可化学结构没有可以与以与120120位精氨位
26、精氨酸结合的羧基酸结合的羧基 COX-2 特异性抑制剂与COX-12022-7-12亲水的亲水的 侧袋侧袋N-N-端端 C-C-端端 活性活性 片断片断 CSI CSI 亲水的磺胺基亲水的磺胺基与与“侧袋侧袋”内的内的513 513 位精氨酸位精氨酸 、9090位组位组氨酸形成氢键氨酸形成氢键CSI CSI 结构结构 中的苯基与疏水中的苯基与疏水 的通道结合的通道结合花生四烯酸花生四烯酸在在120120位置的位置的 精氨酸精氨酸(Arginine)(Arginine)磺胺端侧磺胺端侧链与亲水链与亲水侧袋紧密侧袋紧密结合结合 Adapted from Kurumbail et al, 1996C
27、OX-2 特异性抑制剂与COX-2WHO最新药物ATC分类 WHO 最近认定了新一类的抗炎药NSAIDs 的亚类： M01AH COX-2 特异性抑制剂 =“COXIBS”(昔布类) 塞来昔布(Celecoxib) 第一个昔布类药物(coxib)，排名为：M01AH01西乐葆： 第一个真正的第一个真正的COX-2COX-2特异性抑制剂，在治疗剂量时只特特异性抑制剂，在治疗剂量时只特异性抑制异性抑制COX-2COX-2，不抑制不抑制COX-1COX-1 治疗骨关节炎的疼痛与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似治疗骨关节炎的疼痛与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似 治疗类风湿关节炎的疼痛和炎症与最大剂量的双氯芬
28、酸治疗类风湿关节炎的疼痛和炎症与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似的疗效相似 降低传统降低传统NSAIDNSAID溃疡并发症的年发生率达溃疡并发症的年发生率达8 8倍倍 良好的胃肠道耐受性良好的胃肠道耐受性 不增加高血压和外周水肿的发生率不增加高血压和外周水肿的发生率 可与大多数药物可与大多数药物( (包括低剂量阿司匹林包括低剂量阿司匹林) )同时使用同时使用类固醇激素 具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗反应，而且是治疗RARA良药。良药。 进展侵蚀型进展侵蚀型RARA治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼治疗初期可以用小剂量中效
29、激素。泼尼松，松，10mg10mg，每日，每日1 1次，上午次，上午8 8时顿服。时顿服。 激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过度性用药。度性用药。不合理使用激素 长期大剂量激素，副作用超过病变本身。长期大剂量激素，副作用超过病变本身。 全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑垂体全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。 不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射
30、泰必治（地松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射泰必治（地塞米松塞米松+ +保太松）、康宁克通保太松）、康宁克通A A、得宝松等。、得宝松等。甲氨喋呤 推荐治疗剂量每周推荐治疗剂量每周7.5-15mg7.5-15mg； 已被认同为治疗已被认同为治疗RARA的一线药；的一线药； 采用联合化疗者，常以采用联合化疗者，常以MTXMTX为基础；为基础； 治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂；治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂； 长期用药注意检测肝功能；长期用药注意检测肝功能； 少见的副作用：少见的副作用：MTXMTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等，巨幼细
31、胞性贫血、感染等， 补充叶酸可减少副作用。补充叶酸可减少副作用。来氟米特来氟米特 新型的抗风湿药；新型的抗风湿药； 第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药；第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药； 主要抑制嘧啶合成；主要抑制嘧啶合成； 可以与可以与MTXMTX等免疫抑制剂联合使用；等免疫抑制剂联合使用； 主要副作用是腹泻，及食欲下降，恶心呕吐；主要副作用是腹泻，及食欲下降，恶心呕吐； 用法：用法：20mg20mg，qdqd，胃肠道反应者可减为，胃肠道反应者可减为 10mg10mg，qdqd柳氮磺胺吡啶剂量每日剂量每日2-4g2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃，肝脏慢乙
32、酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。肠道反应。其它常见副作用包括头晕、全身不适等；其它常见副作用包括头晕、全身不适等；少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用；少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用；少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。在九十年代，在治疗在九十年代，在治疗RARA的慢作用药中，的慢作用药中，SASPSASP逐渐增多，而金制剂逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。和青霉胺逐渐减少。但近两年似有降温的趋势。但近两年似有降温的趋势。抗疟药 包括氯喹和羟氯喹包括氯喹和羟氯喹 推荐剂量：每日氯喹推荐剂量：每日氯喹250mg250mg
33、每日羟氯喹每日羟氯喹200-400mg200-400mg， 起效后逐渐减至维持剂量：氯喹起效后逐渐减至维持剂量：氯喹250mg250mg或羟氯喹或羟氯喹200mg200mg，每周每周2-32-3次。次。 服药前和服药期间需每服药前和服药期间需每3-63-6个月作一次眼科检查，若发个月作一次眼科检查，若发现视野改变，必须停药。现视野改变，必须停药。雷公藤制剂 具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。 疗效仅次于疗效仅次于MTXMTX，比其它慢作用药强。，比其它慢作用药强。 但具有较明显的性腺抑制的副作用。但具有较明显的性腺抑制的副作用。 其
34、它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。降等。 雷公藤多甙，每日雷公藤多甙，每日30-60mg30-60mg，分，分3 3次口服。次口服。 火把花根片，每次火把花根片，每次4-54-5片，每日片，每日3 3次；次；环孢霉素A 剂量每日剂量每日3-5mg/kg3-5mg/kg，分，分2 2次口服。次口服。 治疗治疗RARA的二线免疫抑制剂或与的二线免疫抑制剂或与MTXMTX联合用药。联合用药。 注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。 检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。检测血药浓度，双手
35、震颤提示需要减药。 长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。治疗方案 RARA是异质性疾病，治疗必须高度个体化。是异质性疾病，治疗必须高度个体化。 良性自限型只需用良性自限型只需用NSAIDSNSAIDS和（或）羟氯喹，活动期可和（或）羟氯喹，活动期可加用加用MTXMTX； 进展侵蚀型则需要进展侵蚀型则需要MTXMTX、小剂量激素和其它、小剂量激素和其它SAARDsSAARDs联合联合化疗；化疗； 病情缓解后，根据病人的耐受性，选用病情缓解后，根据病人的耐受性，选用1-21-2种种SAARDsSAARDs，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或
36、低活动状态。小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态。联合化疗 MTX+MTX+雷公藤制剂雷公藤制剂根据我们的经验，这组联合用药具有较好根据我们的经验，这组联合用药具有较好的疗效和较少的副作用，是我们科常用的治疗的疗效和较少的副作用，是我们科常用的治疗RARA的方案。但是注意性腺抑制。的方案。但是注意性腺抑制。MTX+来氟米特 是较佳的选择； MTX作用较快，来氟米特作用慢些，二者互补。MTX+环孢素A（CsA） MTXMTX与与CsACsA联合治疗顽固的进展侵蚀型联合治疗顽固的进展侵蚀型RARA或类风湿血管或类风湿血管炎疗效近年得到肯定。炎疗效近年得到肯定。（N Engl J Med,
37、1995,333:137-41)N Engl J Med,1995,333:137-41) 但价格昂贵限制了其临床应用。但价格昂贵限制了其临床应用。 单独使用单独使用CsACsA，虽近期疗效甚佳，但停药后几乎全部出，虽近期疗效甚佳，但停药后几乎全部出现病情迅速反跳，现病情迅速反跳， 就单个药而言，就单个药而言，CsACsA疗效不及疗效不及MTXMTX，而副反应比，而副反应比MTXMTX多见多见和严重，且价格比和严重，且价格比MTXMTX高得多，所以单独使用高得多，所以单独使用CsACsA治疗治疗RARA并不可取。并不可取。MTX+柳氮磺胺吡啶 MTXMTX与与SASPSASP联合治疗联合治疗R
38、ARA普遍受到肯定；普遍受到肯定； MTX+SASPMTX+SASP近期疗效比近期疗效比MTX+CsAMTX+CsA略低，但副反应略低，但副反应少见，远期耐受性好，且价格低廉，是治疗少见，远期耐受性好，且价格低廉，是治疗RARA较佳选择。较佳选择。MTX+硫唑嘌呤 多数学者认为，多数学者认为，MTXMTX与与AZAAZA联合治疗联合治疗RARA效果较好，但也效果较好，但也有相反的报道。有相反的报道。 对于早期的顽固性、活动性对于早期的顽固性、活动性RARA，MTXMTX疗效不理想时加用疗效不理想时加用AZAAZA有利于缓解疾病，有利于缓解疾病， 应注意骨髓抑制。应注意骨髓抑制。MTX+羟氯喹
39、国外普遍对国外普遍对MTXMTX与羟氯喹联合治疗与羟氯喹联合治疗RARA持赞同态度，认为持赞同态度，认为不但提高疗效，而且羟氯喹可减轻不但提高疗效，而且羟氯喹可减轻MTXMTX的肝毒性。的肝毒性。 国内医生较少用抗疟药治疗国内医生较少用抗疟药治疗RARA，可能是用药习惯问题，可能是用药习惯问题，也可能是过去国内医药市场上缺乏羟氯喹，而氯喹副也可能是过去国内医药市场上缺乏羟氯喹，而氯喹副作用比羟氯喹明显，尤其是眼毒性。作用比羟氯喹明显，尤其是眼毒性。顽固病例 还可考虑还可考虑3 3个个SAARDsSAARDs的联合方案，的联合方案，如：如：MTX+SASP+MTX+SASP+羟氯喹羟氯喹（N Engl J Med,1996,334:1287-91N Engl J Med,1996,334:1287-91） MTX+MTX+来氟米特来氟米特+ +羟氯喹羟氯喹 MTX+MTX+来氟米特来氟米特+ +火把花根片或雷公藤多甙，火把花根片或雷公藤多甙， 但三联疗法比二联疗法的副反应可能增多，临床应注但三联疗法比二联疗法的副反应可能增多，临床应注意权衡利弊效益与风险之比值。意权衡利弊效益与风险之比值。THANK YOUSUCCESS2022-7-12可编辑
