1、一例胃癌患者的病例分析一例胃癌患者的病例分析contents1.疾病简介2.病例分析3.小结疾病简介疾病简介l 胃癌是严重危害人类健康的常见恶性肿瘤，全世界每年死于胃癌的人数超过55万。l 日本、智利、芬兰、奥地利等胃癌高发，美国、澳大利亚、新西兰等发病率较低。l 在我国，胃癌的死亡率位居各种癌症之首，每年死于胃癌者超过16万人。l 胃癌可发生于任何年龄段，发病率随年龄的增加而上升。大致在40-60岁占2/3,40岁以下占1/4，其余在60岁以上。病因病因l外因1.环境因素2.饮食因素3.亚硝胺4.幽门螺旋杆菌l 内因1.遗传因素2.精神因素3.萎缩性胃炎4.胃溃疡5.胃息肉6.残胃7.肠上皮
2、化生临床症状临床症状p症状无特异性，不少病人直至出现呕血、黑便、梗阻、腹部肿块或左锁骨上淋巴结转移时始被诊断。p上腹痛：最常见，不典型。表现：最初仅感上腹胀、沉重感、隐痛。病情加重，腹痛发作频繁，持续时间延长、程度加重，甚至出现黑便、呕吐。p食欲减退、消瘦、乏力：可作为胃癌首发症状，在其早期出现。p恶心、呕吐：早期可仅有食后饱胀及轻度恶心感，常因肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。p呕血、黑便p其他症状：腹泻、便秘、腹部不适、发烧等。早期无明显症状主要症状病理病理l 胃癌可发生在胃的任何部位，其中以胃窦部最多，约占50%，其余散在分布于其他区域。l 胃癌按病变浸润胃壁的深度可分为早期和中晚期胃癌。凹
3、陷型（型）平坦型（型）隆起型（型）早期胃癌浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。中晚期胃癌隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出早期胃癌AJCC AJCC 胃癌胃癌 TNM TNM 分期分期TxTx：原发肿瘤无法评估：原发肿瘤无法评估T0T0：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据TisTis：原位癌，未侵及固有层：原位癌，未侵及固有层T1T1：肿瘤侵犯固有膜、粘膜肌：肿瘤侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层层或粘膜下层T1a T1a 肿瘤侵犯固有膜肿瘤侵犯固有膜/ /粘膜肌粘膜肌层层T1b T1b 肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层T2T2：肿
4、瘤侵犯固有肌层：肿瘤侵犯固有肌层T3T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵犯脏层腹膜或临近结构而未侵犯脏层腹膜或临近结构T4T4：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜或临近结构）或临近结构）T4aT4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）膜）T4bT4b：肿瘤侵犯邻近结构：肿瘤侵犯邻近结构NxNx：区域淋巴结无法评估：区域淋巴结无法评估N0N0：区域淋巴结无转移：区域淋巴结无转移N1N1：1-2 1-2 枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N2N2：3-6 3-6 枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N3N3：7 7 个或个或 7 7 枚以上区域淋枚以上区
5、域淋巴结转移巴结转移N3a:7-15 N3a:7-15 个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N3b:16 N3b:16 个或个或 16 16 个以上区域个以上区域淋巴结转移淋巴结转移M M0 0 无远处脏器和淋巴结转无远处脏器和淋巴结转移移M M1 1已转移至远处淋巴结和已转移至远处淋巴结和/ /或其他脏器或其他脏器胃癌胃癌TNMTNM分期分期 原发肿瘤（原发肿瘤（T T）区域淋巴结（区域淋巴结（N N） 远处转移（远处转移（M M）AJCCAJCC胃癌胃癌TNMTNM分期表分期表0期期TisN0M0AT1N0M0BT2N0M0T1N1M0AT3N0M0T2N1M0T1N2M0BT4aN0M0T3
6、N1M0T2N2M0T1N3M0AT4aN1M0T3N2M0T2N3M0BT4bN0M0T4bN1M0T3aN2M0T3N3M0CT4bN2M0T4bN3M0T3aN3M0任何T任何NM1组织学分型组织学分型l 1965年Lauren根据组织结构、细胞形态、粘液分泌和生长方式将胃癌分为肠型和弥漫型。l WHO依据组织结构和细胞形态，将胃癌分为乳头状、管状、粘液性和印戒细胞癌。l 目前国内临床常分为腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌。肠型肠型弥漫型弥漫型地区分布胃癌高发区多见胃癌低发区多见年龄老年人多见平均年龄55.4岁青壮年多见平均年龄47.7性别男性多见，男女2:1男女发病率相似基础胃病常
7、有严重肠上皮化生和萎缩性胃炎无或仅有轻度萎缩性胃炎组织结构癌细胞呈腺管或腺样结构，具肠化上皮的特点，粘液分泌主要在腺腔或细胞外，很少在胞浆内。癌细胞为粘附力差的小圆细胞，散在或呈小簇状分布。如含粘液，则大多数癌细胞胞浆内含有粘液。预后较佳，3年存活率43%较差，3年存活率35%诊断诊断l临床表现:胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 l体征: 早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。l辅助检查：内镜检查、组织病理学
8、诊断。l实验室检查：血液检查、尿液、粪便常规、粪隐血试验。l影像学检查：CT、MRI、上消化道造影、胸部X线检查、超声检查、PRT-CT、骨扫描等治疗治疗1.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰
9、当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。化学治疗化学治疗常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。辅助化疗对象：术后病理分期为 Ib 期伴淋巴结转移者，术后病理分期为 II 期及以上者。方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib 期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。新辅助化疗对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗。应当采用两药或三药联合的
10、化疗方案，不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐 ECF 及其改良方案。姑息治疗：化疗方案包括两药联合或三药联合方案：两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP） 、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI 等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF 及其衍生方案（EOX、ECX、EOF） ，DCF 及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对 HER-2 表达呈阳性（免疫组化染色呈+，或免疫组化染色呈+且 FISH 检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的
11、基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。病例分析病例分析l 患者基本情况：男，64岁。l 主诉：发现胃部肿物2月余，1周期化疗后于3月8日入院。12.1712.2412.262015.1.2仁济医院行头颅CT示：右额叶占位伴周围水肿可能性大，进一步行头颅核磁共振诊断为右侧额叶占位，转移瘤待除外PET/CT示：1.胃体、胃窦部恶性病变侵至浆膜层，伴腹腔、后腹膜多发淋巴结，双侧肾上腺及大脑右侧额叶肿瘤转移；2.右肺下叶斜裂胸膜下小结节影，肿瘤转移比除外；行胃镜见胃窦窦体交界处可见一巨大隆起性病灶，上覆溃疡，累及胃角，胃体。镜下诊断：胃体新生物，十二指肠球炎。病理回报：十二指肠球部低分化腺癌；窦
12、体交界处低分化腺癌。免疫组HER-2（+），Fish检测结果阳性。01.901.901.2802.1703.8行右额转移瘤行右额转移瘤立体定向放射立体定向放射外科治疗外科治疗, ,伽伽玛刀治疗后玛刀治疗后左左面瘫及左侧肢面瘫及左侧肢体活动逐渐缓体活动逐渐缓解解，体力仍较，体力仍较差，常卧床，差，常卧床，偶有意识不清，偶有意识不清，无恶心、呕吐。无恶心、呕吐。第第1 1周期曲妥珠单抗注射周期曲妥珠单抗注射液联合紫杉醇脂质体和替液联合紫杉醇脂质体和替吉奥胶囊方案吉奥胶囊方案解救化疗解救化疗； 化疗过程顺利。同时给予化疗过程顺利。同时给予输血输血纠正贫血纠正贫血；输注白蛋；输注白蛋白纠正白纠正低蛋白
13、血症低蛋白血症。出院前复查血常规，中性出院前复查血常规，中性粒细胞计数粒细胞计数 1.31.310109 9/L/L；红细胞红细胞 2.88 2.88 10101212/L/L；白细胞白细胞1.91.910109 9/L/L；给予；给予重组人粒细胞刺激因子注重组人粒细胞刺激因子注射液射液升白升白细胞治疗。并停细胞治疗。并停服替吉奥胶囊。化疗后未服替吉奥胶囊。化疗后未出现消化道反应。出现消化道反应。患者在家期间精患者在家期间精神状态逐渐好转，神状态逐渐好转，体力逐渐恢复，体力逐渐恢复，头痛、头晕、恶头痛、头晕、恶心、呕吐等症状心、呕吐等症状明显好转，目前明显好转，目前可自行行走，生可自行行走，生
14、活可自理，卡氏活可自理，卡氏评分上升到评分上升到7070分。分。今为求进一步诊今为求进一步诊治入院。治入院。第第2 2周期化疗曲周期化疗曲妥珠单抗总量妥珠单抗总量450mg450mg。目前共。目前共完成完成2 2周期化疗周期化疗化疗顺利。化疗顺利。l入院检查：v 消化道肿瘤系列5项：CEA 1.42ng.ml，CA199 2.03ng/ml，CA724 49.63ng/mlv 血细胞分析：WBC 8.3109/L，GR% 81.2%，中性粒细胞计数 6.7109/L，v RBC 3.141012/L，血红蛋白 75g/L。v 血生化：肝肾功、E4A未见明显异常，血清白蛋白：25.9g/L，总蛋
15、白：52.9g/L,血清铁测定：4.04ummol/L,总铁结合力40.0umol/L诊断 1.胃窦体交界处及十二指肠球部低分化腺癌 期；1.1右额叶转移瘤；1.2双侧肾上腺转移；1.3腹腔、后腹膜多发淋巴结转移；1.4右肺下叶转移待除外；2.十二指肠球炎3.缺铁性贫血初始用药初始用药作用作用药物药物给药方法及频次给药方法及频次抑酸保胃100mlNS+注射用泮托拉唑钠40mg静脉续滴 1/日保肝100mlNS+谷胱甘肽钠粉针1800mg静脉续滴 1/日益气扶正参芪扶正注射液250ml静脉滴注 1/日纠正贫血叶酸片10mg口服 3/日营养心肌100mlNS+左卡尼汀注射液2g静脉续滴，1/日提高
16、免疫力匹多莫德片0.8g口服，2/日化疗方案化疗方案药物药物剂量剂量给药方式给药方式用药时间用药时间化疗药物21mlNS+曲妥珠单抗粉针462mg静脉续滴D4250ml 5%GS+紫杉醇脂质体粉针270mg静脉续滴D4替吉奥胶囊20mg口服，2/日D7-出院后监测白细胞水平止吐帕洛诺司琼注射液0.25mg静脉续滴D4抗过敏苯海拉明注射液40mg肌肉注射D4提高免疫力250ml 5%GS+脱氧核苷酸钠注射液150mg静脉续滴D7-D10化疗药物使用过程中注意事项化疗药物使用过程中注意事项紫杉醇脂质体v 过敏反应：表现为潮红、皮疹、呼吸困难、低血压及心动过速，如发生严重过敏反应，应停药并进行治疗，
17、曾发生过敏的患者不宜再次使用本品。为预防紫杉醇可能发生的过敏反应，在使用本品前30分钟，请进行以下预处理：静脉注射地塞米松5-10mg；肌肉注射苯海拉明50mg；静脉注射西米替丁300mg。v 骨髓抑制：为主要剂量限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，血小板降低少见，一般发生在用药后8-10日。紫杉醇三种不同剂型药物的对比紫杉醇三种不同剂型药物的对比药物药物紫杉醇注射液紫杉醇脂质体紫杉醇白蛋白结紫杉醇白蛋白结合型合型多西他赛多西他赛辅料聚氧乙烯蓖麻油和无水乙醇5%葡萄糖注射液人血白蛋白吐温80特点溶解性差，易发生过敏反应，毒性大。靶向制剂；增加疗效，降低毒性，减少药物的消除速度，延长药物作用时间，
18、改变了药物的药动学性质和分布特点纳米微粒新剂型，细胞亲和力高，生物利用度高，水溶性高，抗癌广谱性。是否需要预处理需要地塞米松20mg，输注前12h，6h口服；异丙嗪25-50mg，输注前30min静脉输注；西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg，输注前30min静脉输注持续15min以上。需要静脉注射地塞米松5-10mg，肌注苯海拉明50mg，静注西咪替丁300mg不需要预服药物减少体液潴留的发生：地塞米松，服用前1日使用，每日16mg，持续4-5天。l曲妥珠单抗是一种重组DNA 衍生的人源化单克隆抗体，是由悬养于无菌培养基中的哺乳动物细胞(中国仓鼠卵巢细胞CHO)生产的。l剂量：初次负荷剂量：
19、4 mg/kg，90分钟内静脉输入。 维持剂量 ：建议每周用量为2 mg/kg。如初次负荷量可耐受，则此剂量可于30分钟内输完。l曲妥珠单抗用于胃癌治疗中，最常见的不良反应（10% ），中性粒细胞减少症、腹泻、乏力、贫血、口腔炎、体重减轻、 上呼吸道感染、发热、血小板减少症、粘膜炎症、鼻咽炎和味觉障碍。除了疾病进展外，最常见的导致停止治疗的不良反应是感染、腹泻和发热性中性粒细胞减少症。 保胃药物的选择保胃药物的选择D3 加用瑞巴派特片 100mg 口服 3/日泌酸过程： H2 cAMP胃泌素 -Ca+ H+K+ATPase 酸分泌乙酸胆 Ca+几种几种PPI之间的比较之间的比较项目奥美拉唑兰索
20、拉唑泮托拉唑半衰期（h）0.5-121食物效应减弱减弱无PBP959798主要代谢酶CYP19CYP19CYP19消除尿（77%）粪（23%）尿（33%）粪（67%）尿（71%）粪（18%）有效抑酸时间（h）12-242424肝脏疾病对代谢影响肾脏疾病对代谢影响对肝药酶影响白细胞变化水平加用复方黄芪升白颗粒 12g 口服 3/日提升白细胞的药物提升白细胞的药物l 肌苷l 氨肽素l 利血生l 鲨肝醇：50-150mg，分3次口服，4-6周为1疗程。l 维生素B4：10-20mg，口服，3/日。l 小檗胺：112mg，口服，3/日。l 重组人粒细胞集落刺激因子：化疗后中性粒细胞数降至1109/L（
21、WBC2109/L）以下者，2-5ug/kg，1/日。l 重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子：放、化疗停止24-48h后方可使用，用1ml注射用水溶解，在腹部、大腿外侧或上臂三角肌处皮下注射，3-10ug/kg/d，连续5-7天，根据白细胞回升速度和水平确定维持量。D9D9（2015.3.162015.3.16）l 患者第3周期化疗过程顺利，3月16日复查白细胞水平偏低，可能为化疗药物所致，继续口服升白药物。出院！小结小结l 1.了解胃癌相关知识及治疗手段l 2.学习不同分期胃癌患者可能的治疗方案及可能的化疗方案l 3.癌症患者治疗过程中可能的辅助治疗问题问题l 1.晚期胃癌患者氟尿嘧啶类药物的选择l 2.紫衫类药物用于胃癌患者的有效性及安全性l 3.升白药物的选择
