1、恶性心律失常定义心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常，可以迅速导致晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克甚至心搏骤停的心律失常称为危险性心律失常。护士应熟练掌握心电图，能够识别心律失常，特别是致命性心律失常，熟悉常用抗心律失常药物的作用、使用方法等，并掌握急诊非药物治疗（如电除颤）的配合。心律失常的分类心律失常的分类 按发生原理按发生原理按心率快慢按心率快慢起源异常起源异常 传导异常传导异常 快速型快速型缓慢性缓慢性 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律失常异位心律失常 窦速窦速 窦缓窦缓窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏传导阻滞传导阻滞预激综合征预激综合征 被
2、动性被动性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主动性主动性 期前收缩期前收缩 扑动、颤动扑动、颤动 阵发性心动过速阵发性心动过速 窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞 室内阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等病窦、窦缓、房室传导阻滞等 病因 危险性心律失常有许多潜在的病因，有的有症状，有的无症状。器质性心脏病变：急性冠脉综合征、心肌病、先天性心脏病、病态窦房结综合征等药物中毒：洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等电解质紊乱：低血钾、高血钾、低血镁等长QT综合征发病机制心律失常的发生机制包括冲动形成的异常和（或）冲动传导的异常。窦房结、结间束、
3、冠状窦口附近、房室结的远端等处的心肌细胞均具有自律性。自主神经系统兴奋改变或内在的病变，均可导致不适当的冲动发放。此外，原来无自律的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，也可在病理状态下出现异常自律性。冲动传导异常可以产生折返，折返是快速心律失常的最常见发病机制。病情评估与判断初始评估：评估任何危险性心律失常患者的关键是确定是否存在脉搏，如果没有脉搏，立即心肺复苏，如果存在脉搏，判断患者血流动力学状态是否稳定，如不稳定，需要紧急处理进一步评估：快速性心律失常患者血流动力学稳定时，评估心电图，确定QRS波是宽还是窄，是规则还是不规则。心律失常的临床表现1.心悸 ：心律不规则。2.胸闷、胸痛：快速性心律失
4、常增加心肌耗氧量诱发或加重冠状动脉供血不足。3.气急：快速性心律失常诱发或加重心力衰竭。4.黑朦、晕厥：严重的心电过缓或极其快速的室性心动过速减少心输出量，导致短暂的脑供血不足。5.昏迷 心搏停止持续，继之呼吸停止。（1）P波 为左右心房除极波。（2）PR间期 为心房激动传导到心室所需时间。（3）QRS波群 为左右心室除极波。（4）ST段 反映心室缓慢复极过程。（5）T波 反映心室快速复极过程。（6）QT间期 为心室除极和复极全过程所需时间。（7）U波 为心室后继电位变化。常规十二导联心电图右手-红红左手-黄黄左脚-绿绿右脚-黑黑肢体导联放置正常心电图型P PI IP PQRSQRSSTSTT
5、 TU UI I直立，直立，PaVRPaVR倒置倒置 P-RP-R间期：间期：P P波开始至波开始至QRSQRS波群开始波群开始0.12-0.20s0.12-0.20sQRSQRS时间：时间：0.06-0.10s0.06-0.10sSTST：略呈上斜型：略呈上斜型T T：与：与QRSQRS波群方向一致波群方向一致U U：与：与T T方向一致、直立方向一致、直立心率估算法心率估算法 心率数心率数 一个一个RRRR间期的大格间期的大格v300 1300 1v150 2150 2v100 3100 3v75 475 4v60 560 5v50 650 6v40 7.540 7.5v 几种常见的危险性
6、心律失常房颤房颤正发性室上性心动过速正发性室上性心动过速PSVT室性心动过速室性心动过速尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速室扑和室颤室扑和室颤度房室传导阻滞度房室传导阻滞预激综合症预激综合症房颤 定义：定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤轻重取决于心室率的快慢， 心室率120次/分,患者出现心悸胸闷等现象则需要处理 心室率150次/分,患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭 心室率180次/分,可能引起室颤病因：病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见 阵发性房颤：正常人情激、手术后、运动、急性酒 精中毒、部分由器质性心血管病引起100160次
7、次/分快速率房颤分快速率房颤0.200.20S S 每个每个P P波后都有波后都有QRSQRS波群（波群（无脱落无脱落）房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECGECG特点：特点： P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长，直至QRSQRS波群脱落波群脱落度度型（文氏现象）型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感心悸或心搏脱漏感 听诊听诊S S1 1强度逐渐减弱并强度逐渐减弱并有心搏脱落有心搏脱落房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECGECG特点：特点： P-RP-R间期固定间期固定，可正常或延长，可正常
8、或延长 有有间歇性的间歇性的QRSQRS波脱落波脱落，常呈，常呈2121或或3232 QRSQRS波群形态一般正常，亦可有形态异常波群形态一般正常，亦可有形态异常度度型（莫氏现象）型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性听诊：亦有间歇性心搏脱落心搏脱落，但，但S1S1强度恒定强度恒定房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECGECG特点：特点： P-PP-P相等，相等，R-RR-R相等，相等，P P与与QRSQRS无关无关（房室分离房室分离）P P波频率大于波频率
9、大于QRSQRS波频率（波频率（P-PP-P间隔间隔 R-RR-R间隔间隔）QRSQRS波群形态波群形态 度度：症状症状: :阿阿- -斯斯听诊：听诊：S S1 1强度不一，强度不一，心律慢而规则心律慢而规则，HRHR20204040次次/ /分分 房室传导阻滞房室传导阻滞病因：病因：正常人或运动员迷走张力增高时。正常人或运动员迷走张力增高时。急性心肌梗死、心肌炎、心内膜炎、心肌病，先心病等急性心肌梗死、心肌炎、心内膜炎、心肌病，先心病等洋地黄中毒、电解质紊乱、缺氧。洋地黄中毒、电解质紊乱、缺氧。临床表现：临床表现： 一度很少有症状。二度可有心悸和心搏脱落感。一度很少有症状。二度可有心悸和心搏
10、脱落感。三度可出现疲乏、晕厥、心绞痛、心力衰竭、阿三度可出现疲乏、晕厥、心绞痛、心力衰竭、阿- -斯综合症等症状。斯综合症等症状。处理要点：处理要点：对一度和二度对一度和二度型者，心室率不过慢型者，心室率不过慢无须治疗，对无须治疗，对度度型和型和度者可用阿托品、异度者可用阿托品、异丙肾上腺素提升心率。症状明显者首先心脏起搏丙肾上腺素提升心率。症状明显者首先心脏起搏治疗。治疗。心律失常的处理心律失常的处理 1.药物治疗钠通道阻滞剂 受体阻滞体 美托洛尔 普萘洛尔 钾通道阻滞剂 胺碘酮 索他洛尔钙内流阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓 腺苷 a 奎尼丁 普鲁卡因酰胺b 利多卡因 美西律c 普罗帕酮n2.介
11、入、手术等治疗 电复律 心脏起搏 射频消融等心律失常的处理心律失常的处理 窦性停搏窦性停搏 sinus pause （sinus arrest）定义定义：窦房结窦房结在一个不同长短时间内在一个不同长短时间内不能产生冲动不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象ECG特征：特征： 1、很长一段时间内无、很长一段时间内无P波发生，或波发生，或P波与波与QRS波群均不出现波群均不出现 2、长的、长的PP间期与基本的窦性间期与基本的窦性PP间期无倍数关系间期无倍数关系(窦房阻滞成倍数）窦房阻滞成倍数）窦性停搏窦性停搏临床意义：临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下窦房结功能低下 器质性心脏病。器质性心脏病。 药物中毒药物中毒 血钾过高等血钾过高等2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症治疗：治疗：参照病态窦房结综合征参照病态窦房结综合征临床表现：临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；头晕，黑蒙或短暂意识障碍； 严重可发生阿严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡斯综合征，甚至死亡
