1、 颅内动脉瘤 十三病区十三病区 2018-092018-091 1全院性PBL式护理查房十三病区 11一、应用以问题为导向的教学方法分析案例二、找出病例相应的临床表现及特点三、解决护理问题四、提高护士的思维能力、评判能力及解决 问题的能力22本次查房目标l1了解颅内动脉瘤的概念；l2了解颅内动脉瘤发病机制以及分级；l3熟悉颅内动脉瘤的临床表现;l4掌握DSA相关内容及并发症;l5重点掌握动脉瘤护理常规及术前，术后重点。3312345644什么是动脉瘤？其临床表现如何？5 55什么是颅内动脉瘤？6677大脑willis环12345688临床表现l出血症状l局灶症状l缺血症状99出血症状l动脉瘤破
2、裂可有或无诱因l出血方式： （SAH）lSAH： 症状： 表现为剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋 漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍 体征： 脑膜刺激症（颈强直、克氏征、布氏征阳性）1010局灶症状：1.由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫 2.出血对神经结构的破坏 3.血管痉挛缺血造成局部神经营养障碍：引起相应的神经功能障碍，临床表现各异：如动眼神经麻痹、视野缺损、视力障碍、 偏瘫、失语等 1111缺血症状 主要是由于颅内动脉痉挛所致：1.化学因素，出血后蛛网膜下腔的红细胞及血小板破坏产生大量的血管收缩物质2.物理因素，如脑血管造影、手术器械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛：主要在Willis动脉环
3、及其周围分枝：1.使脑组织缺血缺氧，发生脑水肿，颅内压增高l 2.严重脑血管痉挛可造成脑梗塞，可出现梗塞区域的神 经功能障碍12121234561313发病机制l1、先天性因素：最为多见，占80%-90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层做薄弱而又承受血流冲击力最大有关。l2、后天因素：与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%-18%。l3、感染性动脉瘤：又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%-2.0%。l4、外伤性动脉瘤：又称假性动脉瘤，占0.5%左右。1414病案介绍l床号：1301l姓名: 张l年龄：42岁l性别: 男l住院号: 845445l诊断：自发性蛛
4、网膜下腔出血 动脉瘤破裂出血？1515病案介绍l患者一天前无明显诱因下出现头痛，不能能忍，以双额部为重，疼痛未向其他部位放射，无视物旋转，无视物重影，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁，无胸闷气促等情况。家属未重视，未行特殊诊治，患者头痛未见明显好转，遂求诊于当地医院，行头颅CT：蛛网膜下腔出血，建议转诊我院，急诊遂拟“自发性蛛网膜下腔出血”收住入院。于2018年7月28日17：15入院，入院查体：患者神志清，GCS评分15分，体温37.2，心率81次/分，呼吸19次/分，血压151/101mmhg，头痛评分2分。自发病来，患者精神食欲睡眠一般，大小便正常，近3月体重无明显变化。1616入院
5、后术前CT1717回顾颅骨分层1818回顾脑出血与脑梗死CT表现脑出血高密度，白色脑缺血低密度，黑色1919回顾几种脑血管疾病的鉴别2020回顾意识障碍分为五种：1、嗜睡:可以被唤醒，能正确回答问题。2、 意识模糊:能保持简单的精神活动，但定向能力障碍。3、昏睡:不易被唤醒，唤醒后答非所问。4、昏迷:轻度昏迷时呼之不应，对强烈疼痛刺激有反应，角膜及瞳孔反射存在。中度昏迷时对各种刺激无反应，对剧烈疼痛有防御反射，角膜反射激弱，瞳孔对光反应迟钝。重度昏迷时对各种强弱刺激均无反应。5、谵妄:出现意识模糊、定向障碍、感觉错乱、躁动乱语。212122221234562323l术前诊疗及其护理过程，护理重
6、点l诊断手段（DSA)及手术方式选择l术后诊疗及其护理过程，护理重点2424术前诊疗医嘱2525术前诊疗医嘱2626护理过程l7月28日17：15分患者拟“自发性蛛网膜下腔出血 动脉瘤破裂出血？”收住入院。入院时患者神志清楚，GCS评分15分，观双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏，呼吸平稳，头部胀痛2分伴头晕，四肢肌力肌张力正常。医嘱予:一级护理，吸氧（3l/min），心电监护，流质饮食，补液，止血，营养等对症支持治疗，予尼莫同针10mg微泵4ml/h维持。当时测血压151/101mmhg，体温37.2度。2727术前治疗要点防治再出血（1）l1.安静休息：应绝对卧床休息4-6周，一切可能使患者
7、血压和颅内压增高的因素应尽量避免，避免精神紧张,情绪波动，用力排便，屏气，剧烈咳嗽及血压过高。Q1H巡视病房，观察神志，瞳孔，测量生命体征，测量疼痛评分，有异常及时汇报医生。2828术前各时段血压变化时间收缩压（mmhg)舒张压（mmhg)7-28 17:15151101 18:0015089 20:0014691 22:00131827-29 00:0013177 02:0013671 04:0013084 06:00115792929术前治疗要点防治再出血(1)l2.抗纤溶药物：1）巴曲亭 2）力达非 3）维生素K1 3030术前治疗要点防治脑动脉痉挛及脑缺血(2)降低细胞内钙离子水平的药
8、物能扩张血管，解除蛛网膜下腔出血的血管痉挛3131术前治疗要点防治脑动脉痉挛及脑缺血（2）3232l术前诊疗及其护理过程，护理重点l诊断手段（DSA)及手术方式选择l术后诊疗及其护理过程，护理重点3333诊断检查l1.CT检查：适用于出血急性期，迅速安全可靠。l2.MRI检查：优于CT，MRA常用于颅内动脉瘤的筛选。l3.脑血管造影：是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法（金标准），对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。3434护理过程7月29日12:50患者DSA术前准备完毕，予送入导管室行DSA术。14：20分，患者在局麻下行DSA术，术毕返回病房，患者神志清
9、，呼吸平稳，主诉无视物模糊，头部胀痛评分2分，观右腹股沟穿刺处敷料包扎完好、干燥，予沙袋压迫6小时，右下肢制动12小时，右侧足背动脉搏动良好，其余肢体活动自如，四肢肌张力正常。医嘱:一级护理，流质饮食，补液，心电监护，尼莫同针10mg微泵静推。DSA报告：左侧大脑中动脉M1段末端分叉部可见一囊性突出动脉瘤，动脉瘤对侧可见一动脉圆锥，其余脑血管大小、形态，走行正常，未见异常血管团影。3535确诊金标准血管造影（DSA)：明确动脉瘤部位、大小、形态、数目及囊内情况。3636造影结果2个动脉瘤3737造影结果3838DSA概念l全脑数字减影血管造影(digitalsubtraction angiog
10、raphy，DSA) 是一种可以提供脑部血管影像的血管造影术，因此可以探知到诸如动静脉畸形和动脉瘤等脑部血管异常。1927年由葡萄牙医学家安东尼奥埃加斯莫尼斯发明。方法是用一个导管插入一条大动脉（例如股动脉），然后通过循环系统使其达到颈总动脉，并将造影剂下在此处。在其到达脑部动脉系统后拍下第一系列照片，到达静脉系统后拍摄第二系列。3939DSA并发症l1皮下血肿l2假性动脉瘤及股动静脉瘘l3股动脉夹层l4穿刺侧下肢股动脉血栓形成l5腹膜后血肿l6脑血管痉挛l7血栓形成和栓塞l8气体栓塞l9视力障碍l10造影剂过敏反应l11造影剂致肝、肾功能受损4040术前准备手术方式选择l手术治疗 1、动脉瘤
11、栓塞术 2、动脉瘤夹闭术4141 开颅动脉瘤手术风险较动脉瘤栓塞术高，但栓塞术复发性更高，且手术费用较高，本病例中动脉瘤位置是位于大脑中动脉，位置比较表浅，开颅手术比较适合，经过医生病情谈话，家属最终选择开颅动脉瘤夹闭术。4242护理过程医嘱拟7月31日在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，术前予于皮试，剃头，发放手术衣裤等各项术前准备，术毕转ICU治疗。4343以下为“动脉瘤夹闭术”图片4444l术前诊疗及其护理过程，护理重点l诊断手段（DSA)及手术方式选择l术后诊疗及其护理过程，护理重点4545术后诊疗医嘱46468月1日11:24患者拟“开颅左侧大脑中动脉多发性动脉瘤夹毕术”术后第一天由ICU转
12、入，带入头部引流管一路，尼莫同针10mg5ml/h静推，腰大池一路，留置导尿一根，转入患者神志清，吸氧下呼吸平稳，观头部敷料包扎完好、干燥，头部切口胀痛2分，四肢肌力肌张力正常。患者头部负压球引流出血性液体，腰大池引流畅，引流出血性脑脊液。医嘱：一级护理，病危，半流质饮食，吸氧，心电监护，补液等对症支持治疗，尼莫同针50ml微泵4ml/小时静推。患者高危压疮皮肤12分，予申报，高危跌倒评分7分，DVT评分16分，落实相关措施。8月1日14：00测体温38.1度，物理降温复测体温37.9度。护理过程4747护理过程8月2日患者神志清，四肢活动自如，头部切口阵发性胀痛不适，评分2分。改二级护理，停
13、留置导尿，停头部负压球。中午进食粥一两后无不适。8月20:00测体温38.5度，遵医嘱安痛定2ml肌肉注射，复测体温37.8度。8月3日07：27测体温38.5度，遵医嘱地塞米松针10mg静脉推注，复测体温37.6度。 遵医嘱予停尼莫同微泵，停心电监护，停腰大池引流。测血压117/75mmhg。4848护理过程8月5日18：00测体温38.4度，遵医嘱安痛定2ml肌肉注射，复测体温37.9度。8月6日局麻下行腰椎穿刺术，压力为180毫米水柱，术后予去枕平卧6小时。8月7日少量渗液，予红外线等照射BID。8月9日患者神志清楚，一般情况稳定，头部切口愈合良好，主诉无明显头痛头晕不适，今顺利出院。
14、4949 护理过程8月5日18：00测体温38.4度，遵医嘱安痛定2ml肌肉注射，复测体温37.9度。8月6日局麻下行腰椎穿刺术，压力为180毫米水柱，术后予去枕平卧6小时。8月7日少量渗液，予红外线等照射BID。8月9日患者神志清楚，一般情况稳定，头部切口愈合良好，主诉无明显头痛头晕不适，今顺利出院。 5050术后复查CT2个动脉瘤夹子黑色阴影梗塞5151术前与术后体温连续性变化5252术前与术后各项指标比较日期血红蛋白（G/L)白细胞（109/L）凝血酶原时间（S)超敏C反应蛋白（MG/L)7月28日14413.71315.988月1日1292715.4107.198月5日11510.51
15、3.425.788月8日13210.7213.29.753532018-08-01查脑脊液检查(CSF):白细胞计数 102 106/L,潘氏试验 阳性2018-08-02查脑脊液检查(CSF):白细胞计数 58520 106/L,潘氏试验 阳性2018-08-03查脑脊液检查(CSF):白细胞计数 623 106/L,潘氏试验 弱阳性2018-08-06查脑脊液检查(CSF):白细胞计数 20 106/L,潘氏试验 阴性术后脑脊液变化5454何为潘氏实验？l潘氏试验，又称Pandy试验，是指脑脊液中的蛋白测定，也称球蛋白定性试验，其原因是脑脊液在病变时，蛋白有不同程度的增加，多为球蛋白增加，
16、在潘氏试验中球蛋白遇酚而变性，出现沉淀而成阳性。l临床意义：正常脑脊液含有极微量的蛋白质，其中以白蛋白为主，潘氏试验为阴性反应。化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎及颅内出血等，均见蛋白质增加，且多为球蛋白增加，潘氏试验呈阳性反应。 5555术后观察重点再出血（1）5656术后头部负压球引流日期引流量颜色7-31125血性8-15淡血性5757术后观察重点脑血管痉挛（2）l1.腰大池引流l2腰椎穿刺l3尼莫地平使用5858术后腰大池引流日期脑脊液（ml）颜色7-31100血性8-1150血性8-2180淡血性5959腰大池引流护理要点6060腰大池引流护理要点l1.严密监测生命体征：置管后严格卧床休息，
17、保持环境安静，严密观察意识、瞳孔、生命体征及其他神经系统体征，如有无恶心、呕吐，原有头痛症状程度是否减轻等，如发现异常，立即报告医生并及时处理。6161腰大池引流护理要点l2.引流管的固定：我们将EDM导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁输液架上，这样既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛周而减少引起感染的机会。引流管口必须高于腰椎管水平34cm，引流袋则低于椎管水平。患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅，每次巡视时，仔细检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。在搬动患者或转运的途中应先关闭引流管，以免引起脑脊液逆流。对烦躁不安的患者，应给予适当的镇静或约束，以免引流管
18、被牵拉及拔除。6262腰大池引流护理要点l3.观察引流量、色、质和速度：一般成人每日可产生脑脊液约500ml，应严格控制引流量。我们严格根据病情控制流速，一般为24滴/min，每小时引流量约12m1，每日引流量150320m1或根据医嘱。当患者改变体位时，重新调节引流管口高度，使颅内压维持在正常水平。同时观察引流液的量和颜色，如脑脊液由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时，应汇报医师予以处理。6363腰大池引流护理要点l4.预防感染：主要措施包括：将病人置于单独病室或监护病室，病室内定时通风，减少探视和人员流动，每天用空气负离子消毒机消毒2次。严格遵守无菌操作规程，防止院内感染。倾倒引流袋
19、、调节高度时，先夹闭引流，连接部位，用无菌纱布包裹保护，防止脱出。保持置管部位的贴膜清洁干燥，每星期更换2次。出汗较多时，随时更换贴膜。随时观察置管部位皮肤，如有发红、肿胀或穿刺点渗漏等异常现象，及时汇报医师予以处理。6464腰大池引流护理要点l5.基础护理：保持床铺清洁干燥，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽、排痰，按摩受压部位的皮肤，增加营养。鼓励病人多饮水，以防尿路感染。指导病人合理饮食，应少量多餐，进食富含维生素、纤维素、低脂、易消化软食，对便秘患者应及时应用润肠剂，或遵医嘱使用缓泻剂，保持大便通畅。6565术后观察重点梗塞（3）6666此处为什么要用这个药？6767123456686868动脉瘤分级6969预后l1、轻微头痛、神志清楚、没有神经功能障碍的l级患者,术后恢复较快效果较好,且不会遗留严重的神经功能障碍;l2、头痛剧烈,出现颈项强直、神经功能障碍的II级患者,预后较好;l3、意识恶化、嗜睡、神志较模糊的级患者,预后相对较好,随着出血的吸收,可逐渐恢复;l4、术前昏迷,对外界刺激反应度较小的级患者,手术风险较高,术后恢复较慢,预后相对较差;l5、V级患者,一般不进行开颅手术,尤其是呼吸、血压不稳定的患者,预后较差,部分会短期内死亡,部分经过支持治疗转为级后在采取相应治疗。707071
