1、一、药品安全性评价二、常见用药错误分类三、用药错误分级及其危害四、临床用药过程中的风险因素五、药品风险的防范背背 景景p患者安全（Patient Safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心p用药安全（Medication Safety）是患者安全的重要组成部分。全社会关注的焦点p用药安全已成为国内外研究的热点问题2010年患者安全目标年患者安全目标 中国医院协会中国医院协会2010年患者安全目标年患者安全目标 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的 准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、
2、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全 目标二、提高用药安全患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。 确保每一位患者的用药安全 减少不良反应合理安全使用-治病不合理应用致病Medication Safety（用药安全）（用药安全） 1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S.
3、 each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs. This issue is not isolated to the U.S. 美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。这种情况不仅发生在美国 我国每年5000多万病人中，至少有250万入院治疗是与药物不良反应有关，致死的人数每年约有19.2万人，比传染病致死的人数还要高出数倍。 现有的180万聋哑儿童中，有60%以上是不合理用药造成的；1000万聋哑
4、人中，60%80%也与药物不良反应有关。 如何做 怎么做 -才能保障患者用药安全p护士在实施医疗行为的最前线p是药物治疗的执行者p是病人用药前后的监督者 病人安全是护士工作的核心在合理、安全用药的过程中担负着非常重要的任务 西方哲学： 人都是靠不住的 人都会犯错误 因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人系统问题差错发生没有人故意发生差错！What? How? Why?责任心问题违反治疗原则、制度我们期望我们期望不容易犯错的环境氛围能力错误能及时纠正的氛围能从错误中学习成长的能力环境一、药品安全性评价一、药品安全性评价p在现有认知水平下，如果一个药品对于特定指
5、征和特定人群的效益远高于潜在的风险，就认为这个药品是安全的。 (受益/风险1)p药品风险主要来源于： 药品不良反应 用药错误 产品质量缺陷 http:/www.fda.gov/cder/Offices/OPaSS/dia/sld040.htm 用药风险包括p药品不良反应（ADR）：药物固有的属性， 不属于差错。p用药错误（ME）：差错、失误。可以预防。 责任人可能是医生、药师、护士。 用药错误对患者的伤害也与ADR有关，用药错误导致的医疗安全事件占全部不良事件的10%20%。二、常见用药错误分类二、常见用药错误分类p基于知识水平的错误p基于规则（制度）的错误：未能执行、错误执行、 执行不了p基
6、于行动（实施）的错误：输液时加错药物剂量、书写错误（缩写、书写错误、发音相似如普鲁卡因胺与普鲁卡因等）p基于记忆的错误：如忘记患者对某药过敏三、用药错误分级及其危害三、用药错误分级及其危害 根据美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级（AI），其中A级无损害，BH级有损害，I级死亡。 pA级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（如药物外观或标签相似） pB级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方或调配错误，发药前被发现而纠正） pC级差错：差错发生且累及患者，但未造成伤害。（患者服错药但未导致不良反应） 无害差错（A、B、
7、C）用药错误分级及其危害用药错误分级及其危害pD级差错：差错已发生且累及患者，需监测以确保患者不被伤害或早期介入以阻止伤害发生。（如未给患者注射足量胰岛素或注射超量胰岛素，需要加强血糖检测） pE级差错：造成患者暂时性伤害，需要治疗或干预。 pF级差错：造成患者暂时性伤害，需要住院或延长住院时间。pG级差错：造成患者永久性伤害。 pH级差错：需要治疗，挽救生命。如引起危及生命的事件，过 敏性休克、心律不齐等。 pI级差错：造成患者死亡。 有害差错（D、E、F、G、H、I）用药风险因素医嘱处理方面因素药品保管方面因素药物配制方面因素药物使用中的因素药物方面的因素四、临床用药过程中的风险因素四、临
8、床用药过程中的风险因素医护缺少沟通p医嘱开立后医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏p医生字迹潦草，书写不规范p医嘱开出错误p电脑录入错误医嘱处理方面风险因素护士查对不到位临床用药过程中的风险因素临床用药过程中的风险因素医嘱方面的风险医嘱方面的风险 处方缩写处方缩写pDPH for diphenhydramine 苯海拉明 DPH for diphenylhydantoin 苯妥英钠 pNitroprusside 硝普钠 Nitroglycerin 硝酸甘油p4U： 误解为 40 或 44pIU： 误解为 IV pInderal 40mg： 误解为 Inderal 140mgpHCL： 误
9、解为 KCL pSC： 误解为SL p25mg/10ml：误解为25mg， 110mlp.5mg： 误解为 5mg pUD:遵医嘱单位剂量 药物保存方法不当或过期高危药品与普通药品未分开放置清点检查流于形式临床用药过程中的风险因素合理储存保管药品是用药安全的前提 药品在保管过程中，所受各类药品制剂本身的理化特性以及外界因素的作用： 药品外观的变化 药品变质 有毒物质 是可能危害患者的健康和生命保障患者用药安全，必须重视病区药品的保管引起加速产生更严重的无菌观念淡漠配制时间过早配制药物的剂量不准确粉针剂溶解不当未把好药物的配伍禁忌关临床用药过程中的风险因素药物配置过程中的风险药物配置过程中的风险
10、 配伍禁忌配伍禁忌p配伍禁忌，药品出现浑浊 案例：婴儿，男，8m,因肺炎用头孢唑污钠，咳嗽痰多加用氨溴索静脉滴注，两药有配伍禁忌，出现浑浊，第一天未发现已输完（100ml），第二天输注约80ml后发觉而停止输液给药途径不正确用药时间不合理给药方法不准确给药速度不合理护士对药品作用与副作用缺乏全面了解临床用药过程中的风险因素护士巡视观察不到位药物使用中的风险药物使用中的风险- 忽视过敏史忽视过敏史 案例p青霉素过敏史患者服用阿莫西林 出现大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）患者死亡p双眼急性结膜炎的患者，将多个别人用过的青霉素瓶内少量余药抽吸在一起，给患者点眼，结果发生过敏反应，引起过敏性休克死亡 药
11、物使用中的风险药物使用中的风险- 用法错误用法错误案例：p苄星青霉素（混悬剂），肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死p83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片，片形太大，自行嚼碎吞服，患者死亡药物使用中的风险药物使用中的风险-剂量错误剂量错误案例p非那根止咳糖浆每瓶100ml，口服一次510ml ,患者一次服用100ml致昏睡p呼吸道感染患儿，6m，医嘱是头孢咪唑0.5g静脉输液，护士配药时错误的给予1.0gp某护士将大于正常治疗量数倍的胰岛素注入糖尿病患者静脉内，经抢救无效死亡药物使用中的风险药物使用中的风险-重复给药重复给药 pOTC复方制剂中，重复使用，使对乙酰氨基酚过量 如退烧或止疼，
12、2小时一次(医生处方写必要时用)p交接班不彻底、不全面致重复用药p老年人记忆错误致重复用药 一药多名、药名相似制剂多种外包装相似临床用药过程中的风险因素 一药多名、药名相似化学名相同而商品名不同：复方甘草酸苷（美能、龙迪泰）、头孢呋辛2g、头孢呋辛1.75g（嘉比信）等药名相似：氨苄西林舒巴坦与派拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷与三磷酸胞苷、盐酸小檗胺（升白胺）与盐酸小檗碱（黄连素）、他巴唑与地巴唑、阿拉明与可拉明、阿糖胞苷与阿糖腺苷、吗啡与氢吗啡酮等 制剂多种 头孢米诺(0.5g、2.0g)、复方甘草酸苷(20ml、20mg、40mg)、阿托品（0.5mg、5mg）
13、、肠溶阿司匹林（50mg、75mg）等波利维和波依定多巴胺和多巴酚丁胺厄贝沙坦和立普妥药品外观相似药品外观相似生理盐水和糖盐水特布他林和麦角新碱五、药品风险的防范五、药品风险的防范p安全用药 指根据病情需要，在选择药物的品种、剂量和用药时间等方面，恰到好处，充分发挥药物的最佳效果，尽量避免药物对人体所产生的不良反应或危害。p加强管理，健全制度，严格操作规程p加强培训、教育与考核p促进医务之间的沟通交流p加强对病人用药知识的健康教育p形成用药安全文化氛围p提高药品风险的防范能力区别处方药与非处方药正确使用药品说明书加强药品安全管理（特别是高危药品）关注高风险因素进行药品安全性监测，及时上报不良事
14、件并记录 进行医院安全用药自我测评p形成用药安全文化氛围加强护士安全意识教育，学习法律知识。加强护士责任心教育，强化护士慎独精神，养成严谨的工作作风。营造一个“非惩罚性”的工作环境。即建立一个保密、方便、不归咎于个人的报告系统，使得医护人员愿意主动上报给药错误、分享经验，并及时采取改进措施。药师参与，给予更多合理用药的建议。护士对工作中发现的一些隐患问题及时提出讨论，寻求积极有效的解决措施。p提高药品风险的防范能力非处方药非处方药(OTC)(OTC)处方药处方药适用症适用症能自我诊断的轻微病能自我诊断的轻微病症症需要医生诊断的疾病需要医生诊断的疾病取药凭据取药凭据不需处方不需处方医生处方医生处
15、方用药依据用药依据药品说明书药品说明书医嘱指导医嘱指导(一) 区分处方药和非处方药哪些是非处方药，哪些是处方药？(二二)学会看药品说明书学会看药品说明书注意事项或禁忌 “禁用”是指药物使用后，一定会产生不良反应 “忌用”是指使用后，很可能发生不良反应 “慎用”是指可以使用，但需密切注意有无不良反应；一旦出现应立即停用 有效期或失效期 效期的识别效期的识别1、有效期若标注到日，应当为起算日期对应年月日的前一天； 例如：药品生产日期为2004年10月20日，有效期两年，则有效期标注为“有效期至：2006年10月19日”；2、失效期标注到日，应当为起算日期对应年月日的当天； 例如：药品失效期为200
16、4年10月20日，有效期两年，则有效期标注为“失效期至：2006年10月20日”；3、若标注到月，应当为起算月份对应年月的前一月。 例药品生产日期为040501，有效期为一年，其有效期应标为：“有效期至：2005年4月，药品至2005年4月30日24时以前有效 。(三三)加强药品安全管理加强药品安全管理药品储存管理效期管理特殊药品的管理 毒药、麻醉、精神药品管理 高危药品管理 建立备用药品检查登记本,专人检查,有计划使用 中华人民共和国药品管理法第四章第二十八条 医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的措施，保证药品质量。 冷藏避光病区药品管理主要做到药品应放在避光、干燥、密封、阴凉处，
17、不要放在潮湿、高温和阳光直射的地方标识清晰,提供安全的用药环境最好原包装存放,如需分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分开放置,中药材不宜放在冰箱中贮存 普通药品与高危药品分开放置, 标识清晰相似(易混淆)药品 醒目的警示标识,分开放置,建立一个相似药品目录表,目录表药品与照片比对,便于护士识别与重视反复使用的药品注明开启时间、责任人 中国药典（2005年版）有关药品贮藏术语的含义 避光：指用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器 密闭：指将容器密闭，以防尘土及异物进入 密封：指
18、将容器密封，以防风化、吸潮、挥发或异物入 熔封或严封：指将容器熔封存或用适宜材料严封，以防空气与水分的侵入并防止污染 阴凉处：指不超过20 凉暗处：指避光并不超过20 冷处：指210。（说明书一般是2-8 ） 相对湿度：一般应保持在45-75 药品贮藏术语说明药品贮藏术语说明药品应按内服、外用、注射、剧毒等分类保管。并先领先用，以防失效。贵重药、麻醉药、剧毒药应有明显标记，加锁保管，使用专本登记，并列入交班内容。药瓶上应有明显标签。 内服药标签为蓝色边 外用药标签为红色边 剧毒药标签为黑色边 标签上标明药名、浓度、剂量。摘自色标的国际通用标识药物如有沉淀、混浊、异味、潮解、霉变或标签脱落，难以
19、辨认等现象，应立即停止使用各类药物根据不同性质、妥善保存。易挥发、潮解或风化的药物，须装瓶、盖紧。易氧化和遇光变质的药物，应装在有色密盖瓶中，或放在黑纸遮光的纸盒内，放阴凉处。易被热破坏的某些生物制品、抗生素等，应根据其性质和对贮藏条件的要求，分别放置于干燥阴凉（约20）处或冷藏于210处保存。易过期的药物，应定期检查，按有效期时限的先后，有计划地使用，避免浪费。易燃、易爆的药物，应单独存放，注意密闭并置于阴凉处，远离明火。各种中草药应放于阴凉干燥处，芳香性药品应密盖保存。患者的个人专用药物，应注明床号、姓名，单独存放（三）加强药品安全管理（三）加强药品安全管理毒、麻、精、放 (特殊管理药品)
20、的规范管理按照法律法规、规章制定相应的管理制度专柜、专锁,单独存放,有安全设施,药库有安全监控及自动报警设施,各病区有防盗设施 警示标识清晰实行三级管理和“五专”、“四相符”管理 实行批号管理,建立追溯机制有“特殊管理药品”的应急预案 建立使用登记本毒麻、精神药品（一类精神药品）的五专管理专柜加锁专用帐册专册登记专用处方专人负责毒麻药品的四相符管理（三）加强药品安全管理（三）加强药品安全管理加强高危药品管理 高危药品是指那些本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速，或因使用不当极易导致严重后果甚至危及生命的药品。其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则 后果非常严重。包括高浓度电解质制剂
21、、肌松剂及细胞毒药物 高危药品管理原则高危药品管理原则高危药品 严格管理归类集中 标识醒目规范使用 谨慎调剂建立高危药品目录设置专门的存放药架，单独存放，不得与其他药品混合存放。贴高危药品警示标签，提醒护理人员注意高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误实行严格的数量管理，做到定期清点和帐物相符；同时加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效在使用高危药品过程中，必须提高警惕。在给药时，要严格执行给药前的5R原则 核对病人（Right patient） 核对药品（Right drug） 核对剂量（Right dose） 核对给药时间（Right time） 核对给药途经（Rig
22、ht route）必须严格跟踪特殊高危药品的使用，实行执行护士签字制，确保准确给药高危药品管理高危药品管理（三）加强药品安全管理（三）加强药品安全管理口服药的服药时间、服药体位、服药用水、服药方式准确,看服到口静脉用药现配现用,使用恰当的溶媒给足药量注意配伍禁忌按医嘱时间用药滴速符合要求要求避光的药品严格避光（三）加强药品安全管理（三）加强药品安全管理 输液用具和设备的安全管理正确选择、使用输液用具(输液器、留置针、 PICC导管及其他导管、无针接头、肝素帽、三通、延长管等),使用前严格检查输液用具的效期及包装的完好性输液设备应专人定期检查,随时处于完好备用状态管路固定妥当,及时按要求更换（三
23、）加强药品安全管理（三）加强药品安全管理加强对血管的保护(输入刺激性药、老年人等),避免药液渗漏加强巡视,及时发现不良反应有效沟通,培训患者主动参与安全用药(四四)关注高风险因素关注高风险因素高风险科室：ICU、新生儿病房，用药错误风险高高风险患者：肝肾损害、肿瘤患者、老年患者、儿童患者用药错误发生率显著增加高危药物：如抗生素（34%）、心血管药物（16%) 、胃肠道药物（7%），处方差错最常涉及此三类药物 重视这些用药错误的高风险因素 是减少用药错误的重要策略(五五)进行医院用药安全自我测评进行医院用药安全自我测评主要出发点：针对系统，而非个人不要依靠和相信人的记忆和警觉能通过科学证据显示减少严重差错的实效解决用药差错导致的相关问题预防高危药品导致的患者伤害简化容易发生差错的繁琐的流程保护高风险患者人群流程优化，使工作人员不易发生差错促进用药安全的关键策略促进用药安全的关键策略有效沟通 医患双向交流（治疗方案、不良反应），患者教育用药记录 列出所有药物（不同医生处方、患者自我用药、保健品）相互作用，记录用药情况药师参与 监护用药全过程双重核对 高危药品全程设置独立的核对你我多用心病人用药更安心!
