1、 1脑卒中并发症脑卒中并发症1. 废用综合征2. 过用综合征3. 误用综合征4. 脑卒中肩部并发症2发病机制发病机制临床表现临床表现 治疗方法治疗方法肩手综合征3概念概念 肩手综合征( shoulder handsyndrome，SHS) 是脑卒中后最常见的并发症，是一种以肩部疼痛性运动障碍及同侧手肿痛和肢体运动障碍为主要表现的症候群，临床上早期出现疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍，后期出现手部肌肉萎缩、手指关节挛缩畸形进而导致上肢功能受限。 自纽约Bellevue医院的SteinbrockerOtto于1947年提出“肩手综合征” 以来，这一棘手的问题一直长期困扰着脑卒
2、中后的患者。尤其是手部的水肿和疼痛，给患者治疗和生活质量带来严重的影响。 4发病机制发病机制 脑卒中后SHS 的发病机制尚不十分清楚，不同领域学者对SHS的发病机制的认识存在不同观点，目前更多学者认为脑卒中后SHS的发生发展是多种因素共同作用的结果，包括：周围性损伤、交感神经作用、神经源性炎症及中枢神经系统的改变等神经源性损伤，卒中后肩关节半脱位、误用综合征、关节炎性粘连等促使或加重了SHS 的发生发展。1.交感神经系统功能障碍2.肩-手泵功能障碍3.炎症反应4.关节结构的改变5发病机制发病机制 脑卒中后SHS 的发病机制尚不十分清楚，不同领域学者对SHS的发病机制的认识存在不同观点，目前更多
3、学者认为脑卒中后SHS的发生发展是多种因素共同作用的结果，包括：周围性损伤、交感神经作用、神经源性炎症及中枢神经系统的改变等神经源性损伤，卒中后肩关节半脱位、误用综合征、关节炎性粘连等促使或加重了SHS 的发生发展。1.交感神经系统功能障碍2.肩-手泵功能障碍3.炎症反应4.关节结构的改变6流行病学流行病学 肩手综合征发病率约占偏瘫患者的12.5%-74.1%，常在脑卒中后1-3个月发生，但最早可在发病第3天即发生，发病晚者可在发病, 个月后才出现6个月。7临床表现临床表现 临床经过通常分为三期1.（早期）：患手骤然出现肿胀，颜色变化，很快出现明显的运动障碍。关节活动度受限，主要为手被动旋后受
4、限；腕背伸受限，当被动增加背伸活动度及做手负重活动时，可出现疼痛；掌指关节屈曲受限，看不见骨性隆凸；手指外展严重受阻；近端指间关节强直肿大，不能完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛；远端指间关节伸直位不能或只能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛。8临床表现临床表现临床经过通常分为三期 2. 第2期（后期）：疼痛加重，直至不能忍受任何对手和手指的压力。X射线检查可见骨质的变化。在背侧腕骨及掌骨连接区的中部，出现明显坚硬的隆凸。3. 第3期（末期或后遗症期）：未治疗的手变成固定的典型畸形，水肿和疼痛可完全消失，但关节活动性则永久丧失。9（1）MICE原则脑卒中后手部肿胀的原则提倡预防为主，早期发现，早期治疗
5、，主要治疗目标是减轻水肿、缓解疼痛，改善手部、腕关节的活动度，防止关节僵硬与肌肉挛缩。总体康复治疗可概括为MICE方法:M（muscular movement），主要包括运动治疗、作业治疗等;I（ice）即降温，临床上包括冰疗、热冷水交替浸浴治疗等;C（compression）,压力疗法，指外用加压装置来减轻肢体末端肿胀。具体包括正压顺序循环疗法、向心性缠绕压迫手指等;E（elevation）即抬高患肢，体现在良肢位摆放和日常的护理中。MS与功能残损与功能残损治疗原则治疗原则10（2）2011中国脑卒中康复治疗指南2011版中国脑卒中康复治疗指南中给出的SHS治疗推荐方法如下：对肩手综合征患者
6、，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效(级推荐，B级证据)。对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗(级推荐，C级证据)。外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(级推荐，B级证据)。MS与功能残损与功能残损治疗原则治疗原则11 （1）良肢位摆放 a.患者坐位时，其上肢要抬高置于前面的桌子上。为了帮助抬高和保持舒适，可在臂下垫一枕头。当患者坐轮椅在医院内活动时，应在轮椅上放一桌板，或保证患者的手不悬垂在一边。利用轮椅桌板保持坐位良肢位MS与功能残损与功能残损治疗方法治疗方法12 （1）良肢位摆放 b. 仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸
7、展，背伸腕关节及伸直手指；健侧卧位时，患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲，下部软枕支撑，肘关节伸展，置于枕头上，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展；患侧卧位时，患侧上肢伸直有支撑并掌心向健侧和肩胛骨前伸位，各种体位摆放均避免腕屈曲。MS与功能残损与功能残损治疗方法治疗方法13 大量报道发现，规范的良肢位摆放能有效预防SHS，可减少由于腕关节及指关节屈曲时对神经血管的压迫，改善局部的神经营养，改善和促进局部的血液循环，改善脑卒中患者瘫痪侧肢体运动功能，提高脑卒中患者的生活自理能力。MS与功能残损与功能残损治疗方法治疗方法14 c.避免腕部屈曲：为改善静脉回流，保持腕关节的中立位或轻度背屈很重要。循序渐进
8、中推荐采用石膏夹板来保持腕关节背屈位，如今随着技术发展，低温热塑板材等可以更好地发挥作用。MS与功能残损与功能残损治疗方法治疗方法15（2）主被动运动主动、被动运动过程肌肉在收缩、舒张过程中提供了很好的“泵”作用，可促进水肿程度的改善，打破疼痛-制动-活动障碍的恶性循环。早期Bobath技术、Brunnstrom技术和本体感觉神经肌肉促进技术等应用于脑卒中患者偏瘫侧肢体，可提升肌肉张力，使肌肉收缩，促进内部微循环改善，增强肌肉活动性与稳定性，中后期有助于解除肌肉痉挛，进而缓解痉挛带来的理化损害。MS与功能残损与功能残损治疗方法治疗方法16（2）主被动运动a.即使患者的臂几乎完全瘫痪，当患者仰卧
9、位、上肢被上举时，通常可能刺激出伸肘肌的活动。肩胛骨松动后在上举位做一些上肢活动很有益处，因为上举伴肌肉收缩可明显减轻水肿。b. 抓住和松开厚毛巾练习 毛巾平放在桌子上，患者的手放在毛巾上，屈曲手指抓住毛巾拉向自己。治疗师帮助他保持腕的位置，患者不断抓握毛巾，把毛巾拉皱叠在手下。然后，患者再伸手指，不管是主动伸指，还是由治疗师拉毛巾使屈肌放松，让毛巾再回到原来的位置。只要患者能主动屈指而不屈腕，就应该鼓励他自己练习这个活动。该练习已证明对减轻肿胀、恢复被动关节活动度以及手的随意控制非常有效。MS与功能残损与功能残损治疗方法治疗方法17 （3）冷热交替浸浴 热冷水交替浸浴治疗采用4045的温水，
10、510的冷水，先浸泡温水23min，再浸泡冷水12min，反复进行510次，最后于热水浴期结束。MS与功能残损与功能残损治疗方法治疗方法18 （4）压力疗法a. 压迫性向心缠绕：“向心性缠绕手指或四肢被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法”（Cain,1967)。治疗师用一直径12mm的线绳由远端向近端缠绕拇指，然后是其它手指。之后开始缠手，直缠到腕关节上。在指甲处做成一小环开始缠绕，这样不会压迫敏感的表皮。然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后，治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。把每个手指都缠绕完一遍之后，开始缠手。同样在掌指关节处做成一环，然后由掌指关
11、节向近端缠绕，到达拇指根部时，使拇指内收，把拇掌关节一并缠绕。最后阶段是缠绕腕关节，治疗师可以从缠手终结处开始缠绕腕关节。MS与功能残损与功能残损治疗方法治疗方法19 （4）压力疗法b. 空气波压力治疗: 主要通过多腔气囊依次有顺序的反复充放气，形成了对组织和肢体的循环压力，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，从而达到消肿的目的。MS与功能残损与功能残损治疗方法治疗方法20 肩部吊带其中关于肩部吊带的应用存在着很大的争议，支持者认为对于脑卒中患者肩关节半脱位问题，治疗师首先要努力保护其肩关节的正常稳固结构，避免其发展为复合型区域疼痛综合征，然后再利用各种神经促进技术恢复
12、肩周肌力，进行正确的运动模式再学习。因此，使用肩带可以立竿见影地使肩关节恢复相对正常的解剖位置，这为之后的治疗打下基础。MS与功能残损与功能残损预防方法预防方法21 电刺激治疗电刺激治疗目前大量的临床研究表明电刺激对于早期预防脑卒中的GHS以及后续治疗GHS都有良好的临床疗效。其中临床上最广泛应用的是电刺激冈上肌和后三角肌。【总结】1.除了上述提及到的治疗方式，支持疗法、物理疗法、运动疗法、作业疗法、药物治疗、手法治疗，结合健康教育以及心理护理等对于预防及治疗GHS都有一定疗效；2.关于肩部吊带的使用存在争议，根据2011版中国脑卒中康复治疗指南，对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化(III级推荐，C级证据)；3.有很多种类型的电刺激治疗对于脑卒中后GHS的预防和治疗有一定的疗效，且没有明显副作用，所以值得临床推广，但也需要更多的临床研究来提供更好得证据。MS与功能残损与功能残损治疗方法治疗方法22
