1、基本公共卫生服务项目管理培训李幼芳2012-10-26提提 纲纲健康档案规范健康档案规范老年人和困难人群健康管理老年人和困难人群健康管理重点非传染性疾病健康管理规范重点非传染性疾病健康管理规范重性精神疾病健康管理规范重性精神疾病健康管理规范健康报告健康报告各类报表填报口径的说明各类报表填报口径的说明基本公共卫生服务项目的纸质台基本公共卫生服务项目的纸质台 账的整理账的整理 健康档案规范健康档案规范一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”健康档案规范健康档案规范 一、服务对象一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以06岁儿童、孕产妇
2、、老年人、残疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。（一）家庭健康档案的内容（一）家庭健康档案的内容 家庭基本信息家庭基本信息：基本信息、经济状况：基本信息、经济状况和其和其 他信息。他信息。 家庭成员信息家庭成员信息：与户主关系、姓名、：与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。婚姻和个人状态等。 家庭主要问题家庭主要问题：发生日期、主要问题：发生日期、主要问题和处理结果。和处理结果。二、服务内容二、服务内容 家庭健康档案C:Documents and SettingsAdministrator桌面培训超连接健康家庭档案.do
3、c 居民健康档案封面居民健康档案封面 个人基本信息表个人基本信息表 健康体检表健康体检表 重点人群健康管理记录表（图、卡）重点人群健康管理记录表（图、卡） 其他医疗卫生服务记录表（会诊、全科诊其他医疗卫生服务记录表（会诊、全科诊 室、转诊）室、转诊） 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡居民健康档案表单目录居民健康档案表单目录（二）居民健康档案的内容（二）居民健康档案的内容 个人基本情况个人基本情况：姓名、性别、地址、姓名、性别、地址、电话号码、身份电话号码、身份证证等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 健康体检：健康体检：一般健康检查、生活方式
4、、健康状况及其一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。疾病用药情况、健康评价等。 重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务包括国家基本公共卫生服务项目要求的项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。转诊、会诊记录等。二、服务内容二、服务内容 （三）居民健康档案的建立（三）居民健康档案的建立 辖区居民到基层医疗卫生
5、单位接受服务时建立辖区居民到基层医疗卫生单位接受服务时建立 基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时建立康体检时建立 已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化的居民电子健康档案的居民电子健康档案 健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。放。居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库居民电子健康档案基础资源数据库 二、服务内容二、服务内容 （四）居民健康档案的
6、使用（四）居民健康档案的使用 已建档居民复诊时已建档居民复诊时及时更新、补充相应记录及时更新、补充相应记录。 入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新电子健康档案。电子健康档案。 转诊、会诊记录。转诊、会诊记录。 所有的服务记录所有的服务记录统一汇总、及时归档统一汇总、及时归档。二、服务内容二、服务内容 （一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各级卫生行政部门各司其职。级卫生行政部门各司其职。（二）（二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和数据安全。私和数据安全。（
7、三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信及时更新信息。息。（四）（四）统一统一为居民健康档案进行编码。为居民健康档案进行编码。三、服务要求三、服务要求（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容。容。（六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职（六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职人员负责管理、维护。人员负责管理、维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。康服务。（
8、八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相（八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互联互通、信息共享。构间数据互联互通、信息共享。三、服务要求三、服务要求 附件：C:Documents and SettingsAdministrator桌面培训超连接个人健康档案.doc（一）（一）电子健康档案建档率电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100。 （二）（二）健康档案合格率健康档案合格率=填写合格的档案份数填写合格的档案份数/抽查抽查档案总份数档
9、案总份数100。（三）（三）健康档案使用率健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档抽查档案中有动态记录的档案份数案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100。有动态记录的档案是指有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。求的相关服务记录的健康档案。四、考核指标四、考核指标附件1：培训超连接健康档案.doc五、健康体检表五、健康体检表本表用于居民本表用于居民首次首次建立健康档案以及建立健康档案以及老年人、高血老年人、高血压患者、压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的等的年度健康检查。年度健康检查。表中带有表
10、中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。项目按照各专项服务规范的要求执行。 附件：C:Documents and SettingsAdministrator桌面培训超连接健康体检表.doc七、七、填表基本要求：填表基本要求： （一）（一）原有健康档案的衔接：原有健康档案的衔接：20112011年年1010月月1 1日起，新建居民健康档案应采用本规日起，新建居民健康档案应采用本规范中范中“居民健康档案封面、个人基本信息表、健康居民健康档案封
11、面、个人基本信息表、健康体检表体检表”等样张。各地要结合参合农民健康体检及等样张。各地要结合参合农民健康体检及高血压等重点慢病的随访管理，逐步更新已建的纸高血压等重点慢病的随访管理，逐步更新已建的纸质城乡居民健康档案。质城乡居民健康档案。 （二二）规范化健康档案的认定：）规范化健康档案的认定： 已按照（浙卫办农已按照（浙卫办农20082号）中号）中“农民健康农民健康档案样式档案样式”或或浙江省基本公共卫生服务规范（试浙江省基本公共卫生服务规范（试行）行）（2010年版）的年版）的“居民健康档案居民健康档案”规范建规范建立的档案，立的档案，档案内容齐全完整，真实准确，书写规档案内容齐全完整，真实
12、准确，书写规范，健康体检表及各类检查报告单齐全，重点人群范，健康体检表及各类检查报告单齐全，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案。档案。城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范 （二二）规范化健康档案的认定：）规范化健康档案的认定： 按照本规范中按照本规范中“居民健康档案封面、个人基本信居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表息表、健康体检表”等样张建立的居民健康档案，等样张建立的居民健康档案，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体检表及各类检查报告单齐全，重点
13、人群健康管理动检表及各类检查报告单齐全，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为态记录连续、完整的，视为规范化规范化健康档案。健康档案。七、七、填表基本要求：填表基本要求： （二二）规范化健康档案的认定：）规范化健康档案的认定： 已按照卫生部电子健康档案标准建立的电子健康已按照卫生部电子健康档案标准建立的电子健康档案，档案，档案内容齐全完整，真实准确，填写规范，档案内容齐全完整，真实准确，填写规范，健康体检内容完整，重点人群健康管理动态记录连健康体检内容完整，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案续、完整的，视为规范化健康档案。纸质健康体检。纸质健康体检表及各类检查报告单可
14、另行存档保管。表及各类检查报告单可另行存档保管。 七、七、填表基本要求：填表基本要求： （三）（三）各类检查报告单据及转诊记录粘贴：各类检查报告单据及转诊记录粘贴： 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。 双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档
15、。贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。 老年人：老年人：辖区内辖区内60岁及岁及以上常住居以上常住居民民 困难群体（特困残疾人、低保户、困难群体（特困残疾人、低保户、五保户等五保户等 ）。）。一、服务对象一、服务对象 每年进行1次健康管理：包括体格检查（体重、身高、血压等）和辅助检查（老年人包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。有条件的地方可参照老年人体检项目为困难群体开展辅助检查）。 开展生活方式和健康状况评估 对老年人进行健康生活方式等健康指导。对困难群体做好摸底、登记工作，按照个体健康状况评估结果实行分类管理。二、服务内容二、服务内容 有条件的地方，可对有
16、康复需求的老人和困难群体提供免费的社区康复服务。告知老年人和困难群体健康体检结相应的慢性病患者健康管理。 1、对发现的已确诊的原发性高血压贺型糖尿病等患者纳入健康管理； 2、对体检中发现有异常的老年人和困难群体建议定期复查。 3.对无异常发现的老年人和困难群体，告知或预约下一次健康管理服务的时间。二、服务内容二、服务内容 老年人健康体检老年人健康体检 建议：2012年起参合老年人一年一次健康 体检，项目与服务规范项目一致。 城镇居民参保人，目前还是两年一 次，项目内容一致。 三、服务流程三、服务流程 具备服务内容所需的基本设备和条件。具备服务内容所需的基本设备和条件。 加强与相关单位或部门的联
17、系，及时掌握信息变化。加强与相关单位或部门的联系，及时掌握信息变化。 加强宣传，告知服务内容，提高接受程度。加强宣传，告知服务内容，提高接受程度。 及时将相关信息记入健康档案。及时将相关信息记入健康档案。 积极应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等健康积极应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等健康指导。指导。四、服务要求四、服务要求 老年居民健康管理率老年居民健康管理率=接受健康管理的接受健康管理的60岁及以上常岁及以上常住老年人口数住老年人口数/年内辖区内年内辖区内60岁及以上常住老年人口总岁及以上常住老年人口总数数100%; 困难群体健康管理率困难群体健康管理率=接受健康管理的困难群体人数
18、接受健康管理的困难群体人数/年内辖区内困难群体总人数年内辖区内困难群体总人数100%； 健康体检表完整率健康体检表完整率=随机抽样中填写完整的健康体检表随机抽样中填写完整的健康体检表数数/随机抽样的健康体检表总数随机抽样的健康体检表总数100%。四、考核指标四、考核指标 完整老年人电子健康档案应具备： 1、基本档案 2、老保专项： 基本信息：专项登记、首诊访视登记 访视登记：访视登记、年度评估（一年 一次） 自理能力评估：65岁以上 体检记录：一年一次：血压、空腹血糖 3、如有慢病应建立慢病专项重点非传染性疾病健康管理规范重点非传染性疾病健康管理规范 高血压管理规范高血压管理规范成人原发性高血
19、压血压水平分级成人原发性高血压血压水平分级(18岁）类类 别别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压120和80正常高值正常高值120-139或80-89高血压高血压1 1级高血压级高血压140-159或90-992 2级高血压级高血压160-179或100-1093 3级高血压级高血压180或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和90高血压诊断注意事项高血压诊断注意事项 l在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量l至少测量3次不同日血压，达到诊断标准，方可诊断l曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压l排除继发性高血压体检结果中经常把体检时的一次血
20、压偏高就把该体检者诊断为高血压高血压危险分层依据和标准高血压危险分层依据和标准血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危其它心血管病危险因素其它心血管病危险因素 1.1. 年龄：男性年龄：男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁2.2. 吸烟吸烟3.3. 缺乏体力活动缺乏体力活动4.4. 血脂异常血脂异常5.5. 肥胖肥胖(BMI28
21、kg/m(BMI28 kg/m2 2或腰围男性或腰围男性95cm95cm，女性，女性90cm)90cm)6. 6. 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 ( (一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄: : 男性男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁) ) 须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表（总体评估时） 血压（mmHg）其它危险因素、其它危险因素、 1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 靶器官损害靶器官损害 SBP
22、140SBP140 159 SBP160159 SBP160 179 SBP180179 SBP180和疾病史和疾病史 或或DBP90DBP90 99 99 或或BP100BP100 109 109 或或DBP110DBP110:无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危:1:1 2 2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 高危高危:3:3个危险因素、个危险因素、 高危高危 高危高危 高危高危 靶器官损害靶器官损害 并存的临床疾患并存的临床疾患 注：注：SBPSBP为收缩压，为收缩压，DBPDBP为舒张压；本基层指南将为舒张压；本基层指南将中国高血压指南中国高血压指南（20
23、052005年修年修订版）的高危和很高危分层合并为高危订版）的高危和很高危分层合并为高危 患患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案 要求高血压患者规范管理率80%服务对象服务对象辖区内辖区内35岁及以上原发性高血压患者，岁及以上原发性高血压患者，包括既往确诊和包括既往确诊和新确诊的原发性高血压患者，不包括由其它原因引起的新确诊的原发性高血压患者，不包括由其它原因引起的继发性高血压患者继发性高血压患者 原则上以社区常住居民为重点，原则上以社区常住居民为重点， 常
24、住居民是指在本社区常住居民是指在本社区连续居住连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民服务内容服务内容高血压筛查高血压筛查分级随访管理分级随访管理随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检高血压筛查高血压筛查对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊）。对第一次发现收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查，非同日3次高血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确
25、诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受医务人员的生活方式指导和非药物干预。高血压高危人群高危人群判定标准 正常高值血压（收缩压介于120139mmHg和/或舒张压 介于8089mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：高龄：男性55周岁，女性65周岁 超重或肥胖：体重指数BMI24 kg/m2和/或 腰围男性85cm，女性80cm 体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者 一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹 二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹吸烟 ：累积6
26、个月以上且每日吸烟支数1支高血压高危人群判定标准高血压高危人群判定标准长期过量饮酒：每日饮白酒100m1且每周饮酒4次长期膳食高盐：平均食盐摄入量10克/日缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl) 高血压筛查要求高血压筛查要求采用血压测量标准方法在上臂
27、肱动脉部位测量血采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值压值对首次发现收缩压对首次发现收缩压140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压90 90 mmHgmmHg者，须至少非同日三次反复测量血压，者，须至少非同日三次反复测量血压， 三三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级根据较高的血压水平进行分级诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊级医院检查确诊 患者分级随访管理患者分级随访管理管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者管理对象：社区所有建
28、档的新发和既往高血压患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测定期监测血压、体重、腰围、血糖血压、体重、腰围、血糖、血脂等、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等患者自我管理技能指导等管理要求：管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别险分层和管理级别(一、二、三级一、二、三级)，实行分级管理，对原，实行分级管理，对原发性高血压患者，每年
29、要提供至少发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。次面对面的随访。患者一级管理患者一级管理管理对象：管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者级高血压且无其它危险因素的高血压患者管理频度：管理频度：至少至少3个月随访个月随访1次次管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测等等)，以健康教育和非药物干预为主，以健康教育和非药物干预为主，如如36个月无效再个月无效再进行药物治疗进行药物治疗 患者二级管理患者二级管理管理对象：管理对象：1级高血压伴有级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有级高
30、血压伴有0-2个危险因素的高血压患者个危险因素的高血压患者 管理频度：管理频度：至少至少2个月随访个月随访1次次管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测等等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导干预技能指导和规范用药指导 患者三级管理患者三级管理管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 管理频度：管理频度：至少至少1个月随访个月随访1次次管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标
31、检测包括自觉症状、指标检测等等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行和行为干预技能指导，使血压降至目标水平为干预技能指导，使血压降至目标水平 随访评估随访评估测量血压并评估是否存在危急情况，测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于
32、妊娠期或哺乳期同时血压高于闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访周内主动随访转诊情况。转诊情况。随访评估 血压控制目标 普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下； 老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下； 合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，
33、注意血压控制一般不应低于110/70mmHg。根据随访评估结果，对患者进行分类干预：根据随访评估结果，对患者进行分类干预：对血压控制满意对血压控制满意（收缩压（收缩压140 mmHg且且舒张压舒张压90mmHg）、无药物不良反应、）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，对第一次出现血压控制不满意，即收缩压即收缩压140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药
34、物剂量、更换依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，或增加不同类的降压药物，2周内随访。周内随访。根据随访评估结果，对患者进行年度评估：根据随访评估结果，对患者进行年度评估： 血压控制效果评估 群体评估（时点评估）群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。 个体评估（时期评估）个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。 优良优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下； 尚可尚可：全年有6个月9个月血压记录在140/90mmHg以下
35、； 不良不良：全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下。分类干预分类干预对连续两次出现血压控制不满意或药物不良对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。应立
36、即就诊。健康体检健康体检对原发性高血压患者，每年进行对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康次较全面的健康检查，可与随访相结合。检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、内容包括体温、脉搏、呼吸、呼吸、血压血压、身高身高、体重体重、腰围、皮肤、浅表淋、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务城乡居民健康健康档案管理服务规范规范健康体检表。有条件的地区建议增加血糖、健康体检表。有条件的地区建议增加
37、血糖、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。超等检查。高血压筛查流程图高血压筛查流程图高血压分级管理流程图高血压分级管理流程图（转出）不能确诊按危险分层和血压控制情况确定管理级别二级管理三级管理一级管理至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少3个月随
38、访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等一般人群健康教育高危人群健康指导与干预确诊高血压患者疑似高血压患者排除复查确诊复查评估综合医院诊断治疗血压和伴随临床症状控制稳定（转回）筛查、体检建档等途径血压控制优良或尚可患者血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者（转出）社区人群服务要求服务要求 积极应用中医药方法开展高血压患者健康积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务管理服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案的健康档案 要求高血压规范管理率要求高血压规范管理率80%80%，管理人群血，管理人群血压控
39、制率压控制率30%30% （血压控制要求）考核指标高血压发现率高血压发现率指标要求：指标要求：辖区内高血压发现率辖区内高血压发现率6%6%计算方法：计算方法：发现的高血压患者人数发现的高血压患者人数/ /服务人口数服务人口数100%100% 分子是指辖区内通过各种途径累计发现的新分子是指辖区内通过各种途径累计发现的新确诊和既往确诊高血压患者总数，要求为患者建确诊和既往确诊高血压患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息立管理档案并掌握主要信息 分母是指同期在辖区内连续居住分母是指同期在辖区内连续居住6 6个月及以上个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民的常住居民总数，包括户籍居
40、民和非户籍居民 高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率计算方法：计算方法：年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/ /年内辖区内高血压患年内辖区内高血压患者总人数者总人数100%100% 分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档高血压患分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档高血压患者总数，者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率和内容参照分级管理要求）频率和内容参照分级管理要求） 是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数，既往确诊高血压患者总数， 不包括死亡、迁出
41、患者不包括死亡、迁出患者 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成成年人高血压患病率年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。指标）。高血压规范管理率高血压规范管理率 计算方法：按照规范要求进行高血压患者管计算方法：按照规范要求进行高血压患者管理的人数理的人数/ /年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100%100% 规范管理的含义：规范管理的含义：建档、定期随访（随访方建档、定期随访
42、（随访方式不限，频率和内容参照分级管理要求式不限，频率和内容参照分级管理要求, ,每年每年1 1次较全面健康体检，评估和分类干预）和档次较全面健康体检，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。完整且无逻辑错误）。高血压管理人群血压控制率高血压管理人群血压控制率指标要求指标要求：高血压管理人群血压控制率：高血压管理人群血压控制率30%30%计算方法计算方法：最近一次随访血压达标人数：最近一次随访血压达标人数/ /已管理的高血压已管理的高血压人数人数100%100% 分子是指辖区内血压控制达标的建档高血压患者总数，分子是指
43、辖区内血压控制达标的建档高血压患者总数，血压控制达标以年度末次随访测量或记录的血压值血压控制达标以年度末次随访测量或记录的血压值140/90mmHg 140/90mmHg 为标准为标准 分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数，诊和既往确诊高血压患者总数， 不包括死亡、迁出患者不包括死亡、迁出患者 6. 高血压患者随访服务记录表填写说明高血压随访表.doc 每份随访记录应尽量填写完整每份随访记录应尽量填写完整2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服务对象服务对象辖区内辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者，包括
44、既往确型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的诊和新确诊的2型糖尿病患者型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点，原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指常住居民是指在本社区连续居住在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民居民和非户籍居民糖尿病诊断工作要求糖尿病诊断工作要求采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖7.0mmol/L和/或负荷后2小时/任意血糖11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上
45、级医院检查确诊对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查糖尿病高危人群判定标准糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：l 有糖调节受损史：空腹血糖受损史有糖调节受损史：空腹血糖受损史( (空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L) 7.0mmol/L) 糖耐量异常史糖耐量异常史( (负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.1mmol/L)11.1mmol/L)超重或肥胖：体重指数BMI24kg/m2和/或 腰围男性90cm，女性85cm高血压患者：血压140/90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.91mmol/
46、L和/或 甘油三酯TG2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等糖尿病高危人群判定标准l 有有2 2型糖尿病家族史：型糖尿病家族史：2 2型糖尿病患者的一级亲属型糖尿病患者的一级亲属 （父母、子女、兄弟姐妹）（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史年龄 45周岁有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史体重指数28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者(建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)患者建档管理要求患者建档管理要求建档管理对象：各级医疗机构确诊
47、的新发患者 各种途径检出的既往确诊患者患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息糖尿病患者根据血糖控制与并发症/合并症情况确定管理级别患者随访管理要求患者随访管理要求管理对象：社区所有建档的新发和既往患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等管理要求：糖尿病患者分强化强化和常规常规管理糖尿病患者常规管理管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者 血糖控制达标、并发症/合并症稳定
48、患者管理频度：至少至少3 3个月随访个月随访1 1次次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导糖尿病患者强化管理糖尿病患者强化管理管理对象：血糖控制不达标患者 并发症/合并症不稳定患者管理频度：至少至少1 1个月随访个月随访1 1次次管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价患者随访管理要求患者随访管理要求对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血糖水平、预后的危险分层、并发症/合并症情况确定管理级合并症情况确定管理级别患者管
49、理级别原则上每年调整患者管理级别原则上每年调整1 1次次，如无特殊情况，不建议根据随访血糖变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理经等糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别 患者分级管理要求 患者随访管理方式患者随访管理方式：可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访 患
50、者血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血糖监测频率均达到每月至少1次随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“健康教育处方”患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案 要求患者规范管理率80%随访评估随访评估对确诊的对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提供每年提供4次免费空腹血
