1、L o g o乳腺癌的综合治疗及进展乳腺癌的综合治疗及进展南京医科大学第二附属医院肿瘤科南京医科大学第二附属医院肿瘤科流行病学流行病学v Breast cancer is the most frequently diagnosed cancer and the leading cause of cancer death in females worldwide, accounting for 23% (1.38 million) of the total new cancer cases and 14% (458,400) of the total cancer deaths in 2008
2、. Jemal A, Bray F, Center MM, et a1.Global cancer statisticsJ. CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.2流行病学流行病学v 据美国癌症协会（据美国癌症协会（ACS）估计，美国）估计，美国2011年确诊的乳年确诊的乳腺癌新发病例将有腺癌新发病例将有229,060例，死于乳腺癌的患者将有例，死于乳腺癌的患者将有39,920例。例。3流行病学流行病学4流行病学流行病学5流行病学流行病学v In general, incidence rates are high in Western and Northern
3、Europe, Australia/New Zealand, and North America; intermediate in South America, the Caribbean, and Northern Africa; and low in sub-Saharan Africa and Asia .6高危因素高危因素 vRisk factors s age s age at the start of menstruation （35岁）岁）s number of first-degree relatives (mother, sisters, daughters) with br
4、east cancer s number of previous breast biopsies (whether positive or negative) s at least one breast biopsy with atypical hyperplasia sOther risk factors, such as age at menopause, dense breast tissue on a mammogram, use of birth control pills or hormone replacement therapy, a high-fat diet, drinki
5、ng alcohol, low physical activity, obesity, or environmental exposures . inherited gene mutations .7临床表现临床表现乳腺肿块（好发于外上象限）乳腺肿块（好发于外上象限）乳腺疼痛乳腺疼痛乳头溢液、改变乳头溢液、改变皮肤改变皮肤改变腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大转移引起的相关症状转移引起的相关症状8病病 史史现病史：现病史： 何时发现乳腺肿块，有无疼痛，疼痛与月经周期的关系，何时发现乳腺肿块，有无疼痛，疼痛与月经周期的关系，生长速度如何，乳头有无溢液或糜烂生长速度如何，乳头有无溢液或糜烂 肿瘤是否发生
6、在妊娠期或哺乳期肿瘤是否发生在妊娠期或哺乳期 是否做过活检及病理诊断是否做过活检及病理诊断 是否曾经治疗（时间、方法）是否曾经治疗（时间、方法） 腋下有无包块，何时发现腋下有无包块，何时发现9病病 史史既往史：既往史： 乳房发育有无异常乳房发育有无异常 乳房是否受过外伤乳房是否受过外伤 是否患过子宫或甲状腺功能性疾病是否患过子宫或甲状腺功能性疾病10病病 史史月经婚育史：月经婚育史： 初潮年龄，月经情况，闭经年龄初潮年龄，月经情况，闭经年龄 是否结婚是否结婚 是否生育，初次足月产年龄，共产几胎，是否哺乳是否生育，初次足月产年龄，共产几胎，是否哺乳家族史：家族史： 直系家属有无肿瘤，尤其是乳腺癌
7、患者。直系家属有无肿瘤，尤其是乳腺癌患者。11体格检查体格检查腋窝淋巴结的检查腋窝淋巴结的检查乳腺检查：视诊、触诊、肿块的诊查乳腺检查：视诊、触诊、肿块的诊查锁骨上淋巴结的检查锁骨上淋巴结的检查全身检查全身检查12辅助检查辅助检查X线摄影线摄影（乳腺（乳腺、胸部）、胸部）超声检查超声检查（乳腺（乳腺、腹部脏器）、腹部脏器）全身骨扫描全身骨扫描CT(胸腹部胸腹部)MRI（乳腺、头（乳腺、头颅）颅）细针吸细胞学细针吸细胞学涂片涂片溃疡面组织学溃疡面组织学涂片涂片乳头溢液细胞乳头溢液细胞学涂片学涂片肿块活检肿块活检手术标本手术标本 血液学血液学检查检查 影像学影像学检查检查 细胞学细胞学诊断诊断 病
8、理组织病理组织学诊断学诊断血常规血常规生化生化肿瘤标志物（肿瘤标志物（CEA、CA125）13病理学评估病理学评估病变范围和生物学特征病变范围和生物学特征v ER：雌激素受体：雌激素受体v PR：孕激素受体：孕激素受体v HER-2：人类表皮生长因子受体：人类表皮生长因子受体14乳腺癌病理及分型乳腺癌病理及分型6非浸润性癌：非浸润性癌：原位癌（导管原位癌、小叶原位癌）原位癌（导管原位癌、小叶原位癌）6早期浸润性癌：早期浸润性癌：导管癌、小叶癌导管癌、小叶癌6浸润性癌浸润性癌非特殊型癌非特殊型癌 ：浸润性导管癌（：浸润性导管癌（75-80%）、浸润性小叶癌等）、浸润性小叶癌等特殊型癌：特殊型癌：
9、高分化腺癌或管状癌、乳头状癌、粘液癌、鳞状细胞癌、高分化腺癌或管状癌、乳头状癌、粘液癌、鳞状细胞癌、乳头乳头PagetPaget病等病等6其他少见癌：其他少见癌：分泌性癌、印戒细胞癌等分泌性癌、印戒细胞癌等6特殊形式的乳腺癌：特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌等炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌等15分分 期期v T 原发肿瘤原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法确定（例如已切除）原发肿瘤无法确定（例如已切除） T0 原发肿瘤未查出原发肿瘤未查出 Tis 原位癌原位癌 T1 肿瘤最大直径肿瘤最大直径2cm T2 最大直径最大直径2.0cm，5.0cm T3 最大直径最大直径5.0cm T4
10、 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）锯肌，但不包括胸肌）T4a 侵犯胸壁T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变），溃疡或卫星状结节T4c T4a和T4b并存T4d 炎性乳腺癌16分分 期期v N 区域淋巴结区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法分析（例如已清除）区域淋巴结无法分析（例如已清除） N0 区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无证据同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无证据
11、显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移wN2a 同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定wN2b 临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移 N3 同侧锁骨下淋巴结转移；或有临床证据显示腋淋巴结转移的同侧锁骨下淋巴结转移；或有临床证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移wN3a 同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移wN3b 同侧内乳淋巴结及
12、腋淋巴结转移wN3c 同侧锁骨上淋巴结转移17分分 期期v M 远处转移远处转移 Mx 有无远处转移无法评估有无远处转移无法评估 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移18分分 期期v 临床分期临床分期 0期期 Tis ,N0,M0 IA期期 T1,N0,M0 IB期期 T1,N1mi,M0 / T1 ,N1mi,M0 IIA期期 T0,N1,M0 / T1 ,N1,M0/ T2 ,N0,M0 IIB期期 T2 ,N1,M0/ T3,N0,M0 IIIA期期 T0,N2,M0/ T1,N2,M0/ T2,N2,M0/ T3,N12 ,M0 IIIB期期 T4,N0,M0/ T4
13、,N1, M0/ T4 ,N2 ,M0 IIIC期期 任何T,N3,M0 IV期期 任何T,任何N,M1N1mi:微转移，最大径微转移，最大径0.2mm，2.0mm19治治 疗疗Halsted 时期的观点时期的观点局部手术治疗为主局部手术治疗为主肿瘤的发展是机械的，由近及远先有淋巴结转移以后再引起血道转移区域淋巴结对肿瘤的发展有一定的预防作用对可手术患者来说是局部疾病，手术操作的范围可影响手术后的预后先后提出乳腺癌根治术和扩大根先后提出乳腺癌根治术和扩大根治术治术 治疗理念的演进治疗理念的演进现代治疗观点现代治疗观点强调综合治疗强调综合治疗肿瘤发展并非机械的早期可发生血行转移区域淋巴结不是屏障
14、手术方式并不影响大多数病人的预后，而对少数患者有影响手术范围逐渐缩小，综合治手术范围逐渐缩小，综合治疗趋向合理化疗趋向合理化针对不同患者，采用个体化针对不同患者，采用个体化治疗治疗20 治治 疗疗J 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病J 治疗应包括全身和局部两部分治疗应包括全身和局部两部分J 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果21治治 疗疗分子靶分子靶向治疗向治疗手术手术 化疗化疗 放疗放疗 内分泌内分泌综合治疗方法综合治疗方法 其他其他22手手 术术 23保乳手术保乳手术适应症：适应症： 原发
15、肿瘤直径原发肿瘤直径3CM 单发、周围型单发、周围型 腋窝淋巴结临床阴性腋窝淋巴结临床阴性 强调乳腺体积与肿瘤体积的比例强调乳腺体积与肿瘤体积的比例24保乳手术保乳手术绝对禁忌症：绝对禁忌症： 既往做过乳腺或胸壁放疗既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期的放疗妊娠期的放疗 弥漫可疑的或癌性微钙化灶弥漫可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛，不能通过单一切口的局部切除就能达到病变广泛，不能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性且不影响美观切缘阴性且不影响美观 阳性病理切缘阳性病理切缘25保乳手术保乳手术相对禁忌症：相对禁忌症： 累及皮肤的活动性结缔组织疾病累及皮肤的活动性结缔组织疾病复发高危因素：复发高危因素：
16、 肿瘤直径肿瘤直径5cm 灶状阳性切缘灶状阳性切缘 已知存在已知存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女突变的绝经前妇女 35岁的妇女岁的妇女26保乳手术保乳手术保乳手术：保乳手术：v A. 原发灶处理原发灶处理 肿瘤广泛切除（包括周围肿瘤广泛切除（包括周围 1 - 2 cm 正常乳腺组织）。术中正常乳腺组织）。术中对切缘作冰冻切片检查，如有肿瘤残留应再作扩大切除。对切缘作冰冻切片检查，如有肿瘤残留应再作扩大切除。在原发肿瘤周围作金属标志，供术后放疗定位用。在原发肿瘤周围作金属标志，供术后放疗定位用。 v B. 腋窝淋巴结处理腋窝淋巴结处理 作作、水平解剖水平解剖 （乳腺癌腋窝淋巴结转移有一定的规
17、律性，自下而上循序进行，跳跃式转移罕见。一、（乳腺癌腋窝淋巴结转移有一定的规律性，自下而上循序进行，跳跃式转移罕见。一、二组淋巴结无转移，单独三组淋巴结转移的发生率很低二组淋巴结无转移，单独三组淋巴结转移的发生率很低1.4%；腋窝淋巴结作彻底清扫；腋窝淋巴结作彻底清扫,术后上肢及乳腺水肿的发生率明显增加，因此，目前多数学者主张腋窝淋巴结清扫的术后上肢及乳腺水肿的发生率明显增加，因此，目前多数学者主张腋窝淋巴结清扫的范围包括以一、二组淋巴结为宜）范围包括以一、二组淋巴结为宜） 对临床对临床 No病人可作前哨淋巴结检查病人可作前哨淋巴结检查27放放 疗疗腋淋巴结阴性，不行腋淋巴结阴性，不行放疗放疗
18、腋淋巴结阳性，放疗腋淋巴结阳性，放疗乳房：乳房：45-50GY瘤区瘤区:15GY腋窝淋巴结腋窝淋巴结(+)时加时加内乳区及锁骨上下内乳区及锁骨上下区放疗区放疗胸壁复发癌胸壁复发癌区域淋巴结复发区域淋巴结复发骨、脑、肺转移骨、脑、肺转移 保乳术后保乳术后的放疗的放疗 根治术后根治术后的放疗的放疗 复发转移复发转移癌的放疗癌的放疗28放放 疗疗v适应证适应证 对术后全身治疗包括化疗或对术后全身治疗包括化疗或 / 和内分泌治疗者和内分泌治疗者 , 具有下列具有下列高危因素之一高危因素之一 , 需考虑术后放疗需考虑术后放疗 : (1). 原发肿瘤最大直径原发肿瘤最大直径 5 cm (2). 腋窝淋巴结
19、转移腋窝淋巴结转移 4个个 (3). 腋窝淋巴结检出总数腋窝淋巴结检出总数 10 个个 , 且腋窝淋巴结转移且腋窝淋巴结转移 1-3 个个 29放放 疗疗v 术后放疗照射部位及剂量术后放疗照射部位及剂量 A.A.术后普通放疗：术后普通放疗： 1. 1. 锁骨上锁骨上 / / 腋顶野腋顶野 照射野：上界：环甲膜水平。照射野：上界：环甲膜水平。 下界：与乳腺下界：与乳腺 / / 胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 外界：肱骨头内缘。外界：肱骨头内缘。 照射剂量：照射剂
20、量： DT 50 Gy/5 周周 /25 次，应用电子线和次，应用电子线和 X 线混合线照射以减少线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。肺尖的照射剂量。 2. 2. 胸壁野胸壁野 照射野：上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。上界即锁骨上照射野：上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。上界即锁骨上 / / 腋顶野腋顶野 或锁骨上和腋窝联合野下界。或锁骨上和腋窝联合野下界。 下界：乳腺下界：乳腺皮肤皱折下皮肤皱折下 2 cm. 内界：体中线内界：体中线 外界：腋中线或腋后线外界：腋中线或腋后线 照射剂量：照射剂量： 应用电子线照射，全胸壁应用电子线照射，全胸壁 DT 50 Gy/5 周周 /25 次。次。B.
21、B.调强适形放疗调强适形放疗30化化 疗疗适应症：适应症： 术后辅助化疗（除原位癌及部分术后辅助化疗（除原位癌及部分1cm70岁的患者接受化疗，应根据患者的情况给岁的患者接受化疗，应根据患者的情况给予个体化治疗，并考虑患者的合并症予个体化治疗，并考虑患者的合并症33化化 疗疗化疗患者应具备的条件：化疗患者应具备的条件：v 全身情况良好，卡氏评分大于全身情况良好，卡氏评分大于6060分分v 无重要器官功能损害无重要器官功能损害v 无明显骨髓抑制无明显骨髓抑制34化化 疗疗TAC（多西他赛（多西他赛+多柔比星多柔比星+环磷酰胺）环磷酰胺）FEC（氟尿嘧啶（氟尿嘧啶+表柔比星表柔比星+环磷酰胺）环磷
22、酰胺）CMF（环磷酰胺（环磷酰胺+氨甲蝶呤氨甲蝶呤+氟尿嘧啶）氟尿嘧啶）AC-T(多柔比星多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇环磷酰胺序贯紫杉醇)AC（多柔比星（多柔比星+环磷酰胺）环磷酰胺）常用化常用化疗方案疗方案TC（多西他赛（多西他赛+环磷酰胺）环磷酰胺）FAC（氟尿嘧啶（氟尿嘧啶+多柔比星多柔比星+环磷酰胺）环磷酰胺）EC（表柔比星（表柔比星+环磷酰胺）环磷酰胺）3536化化 疗疗NCCN37化化 疗疗NCCN38化化 疗疗NCCN39化化 疗疗管状癌，粘液癌等组织类型良好的术后辅助治疗管状癌，粘液癌等组织类型良好的术后辅助治疗v 如果肿瘤如果肿瘤专家组将含曲妥珠单抗的化疗列为专家组将含曲妥珠
23、单抗的化疗列为HER-2阳性、肿瘤直径阳性、肿瘤直径1cm的患者的的患者的1类推荐。类推荐。推荐推荐AC序贯紫杉醇序贯紫杉醇+曲妥珠单抗治疗曲妥珠单抗治疗1年（与紫杉醇一起开始应年（与紫杉醇一起开始应用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治疗的首选方案。用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治疗的首选方案。TCH方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心脏毒性风险因方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心脏毒性风险因素的患者。素的患者。（注：考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时应用）（注：考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时应用）53其他治疗方法其他治疗方法1中医中药中医中药2免疫治疗免疫治疗3
24、对症支持对症支持54乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗治疗方法的选择依据：治疗方法的选择依据：v 肿瘤组织学特征肿瘤组织学特征v 原发肿瘤的临床及病理学特征原发肿瘤的临床及病理学特征v 腋窝淋巴结状况腋窝淋巴结状况v 肿瘤激素受体水平肿瘤激素受体水平55乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗期期 手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗。对具手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。（注：（注：T1N0MO)期期 先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗。先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗。对肿块
25、较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗（术前化对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗（术前化疗）。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例，可选择性做疗）。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例，可选择性做放疗。放疗。(注：注：A：T0-1N1M0,T2N0MO; B:T2N1M0，T3NOMO)期期 新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理情新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理情况做放疗、化疗。况做放疗、化疗。 (注：注： A：T0-2N2M0,T3N1MO; B:T4N0-2M0；C：N3M0)以上各期患者，如果受体阳性，应该在放化疗结束后给予内分以上各期患者，如果受体
26、阳性，应该在放化疗结束后给予内分泌治疗。泌治疗。期期 以内科治疗为主的综合治疗。以内科治疗为主的综合治疗。（注：（注：M1)56乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗如果有化疗指证，放疗应在化疗后进行。如果有化疗指证，放疗应在化疗后进行。辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗。化疗结束后再开始进行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。57乳腺癌的防治乳腺癌的防治v 早期治疗后，早期治疗后，10年生存率可达年生存率可达90以上，且可保留乳房及生以上，且可保留乳房及生育功能。育功能。v 早筛查、早诊断早筛查、早诊断是治疗乳腺癌的关键措施。每年是治疗乳腺癌的关键措施。每年10月份为乳月份为乳腺癌防治月。腺癌防治月。v 乳腺乳腺X线钼靶摄影是目前乳腺疾病普查的首选检查方法。线钼靶摄影是目前乳腺疾病普查的首选检查方法。 v 专家呼吁专家呼吁 “40岁以上女性每年做一次钼靶检查岁以上女性每年做一次钼靶检查”。5859
