1、南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心房室传导阻滞房室传导阻滞慢性双束支阻滞慢性双束支阻滞与起搏器植入与起搏器植入ACCF/AHA/HRS指南复习指南复习中国人民解放军第九八医院中国人民解放军第九八医院南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心2012年年ACCF/AHA/ARS对对2008年心律异常器械年心律异常器械治疗指南的更新和细化治疗指南的更新和细化南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心病例病例1：男性，：男性，52岁，运动后感不适，轻度气短，既往体岁，运动后感不适，轻度气短，既往体健，冠脉造影阴性。健，冠脉造影阴性。410ms动态心电图示平均心率68bpm，
2、最快心率128bpm，最慢心率45bpm，没有心脏停搏现象。410ms南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心一度房室传导或二度房室传导一度房室传导或二度房室传导阻滞伴有阻滞伴有起搏综合征样症状或起搏综合征样症状或血流动力学受损血流动力学受损，植入永久性，植入永久性心脏起搏器是合理的心脏起搏器是合理的2012年ACCF/AHA/ARS指南：IIa（B级证据）2013ESC指南：IIa（C级证据）一度房室传导（一度房室传导（PR间期间期300ms300ms）引起）引起起搏综合征样症起搏综合征样症状状，植入永久性心脏起搏器是，植入永久性心脏起搏器是合理的合理的南京军区南京军区心律失常诊疗中
3、心心律失常诊疗中心什么是起搏综合征样症状？起搏器综合征：安装起搏器后出现心悸、气短、胸痛、眩晕、头胀、面红、冷汗，严重者血压和心排出量降低，除外神经系统及其他原因。 明显的AV延长（300ms）能导致心房收缩非常接近心室收缩前期，导致一系列血流动力学改变（通常在室房逆传才产生这种现象），产生类似于起搏综合征的症状和体征。Although there is little evidence to suggest that pacemakers improve survival in patients with isolated first-degree AV block, it is now re
4、cognized that marked (PR more than 300 milliseconds) first-degree AV block can lead to symptoms even in the absence of higher degrees of AV block. When marked first-degree AV block for any reason causes atrial systole in close proximity to the preceding ventricular systole and produces hemodynamic c
5、onsequences usually associated with retrograde (ventriculoatrial) conduction, signs and symptoms similar to the pacemaker syndrome may occur.PR140msPR400ms起搏器植入前起搏器植入后南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心病例2：男性，32岁，间断胸闷不适半年不是起搏指征，导管消融慢径南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心病例3：男性，47岁，活动后胸闷2月余入院，既住体健。南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心下一
6、步怎么办？南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心I类指征，C级证据运动后出现的二度或三度AV阻滞，排除心肌缺血排除心肌缺血后应植入永久起搏器冠脉造影阴性植入双腔起搏器南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心III类推荐无症状的一度房室传导阻滞不应植入无症状的一度房室传导阻滞不应植入永久性心脏起搏器（永久性心脏起搏器（B级证据）级证据）无症状的二度无症状的二度I型房室传导阻滞，其型房室传导阻滞，其阻滞水平在阻滞水平在His以上（以上（AVN）或不知）或不知道在道在His内或以下者，不应植入永久内或以下者，不应植入永久性心脏起搏器（性心脏起搏器（C级证据）级证据）房室传导阻滞有望
7、恢复传导并复发可房室传导阻滞有望恢复传导并复发可能性不大能性不大（如药物毒性，Lyme病或短暂的迷走张力增高或无症状的睡眠暂停时缺氧）者，不应植入永久性心脏起搏器（B级证据）南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心病例4：男性75岁，活动后胸闷气短2月余，既住有高血压、高脂血症、前列腺增生南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心动态心电图：平均心率70bpm，最快心率117bpm，最慢心率46bpm，二度II型AVB南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心二度房室传导阻滞伴有症状性缓二度房室传导阻滞伴有症状性缓慢心律者，无
8、论是何种阻滞类型和慢心律者，无论是何种阻滞类型和部位，均应植入永久性起搏器（部位，均应植入永久性起搏器（C级证据）级证据）二度房室传导阻滞起搏指征I类指征类指征IIa类指征类指征无症状的二度无症状的二度II型房室传导阻滞伴型房室传导阻滞伴有窄有窄QRS波植入永久性起搏器是波植入永久性起搏器是合理的，合理的， 当伴有宽当伴有宽QRS，包括，包括RBBB，变成，变成I类推荐类推荐（B级证据）级证据）无症状的二度房室传导无症状的二度房室传导 阻滞，电阻滞，电生理检查发现阻滞部位在生理检查发现阻滞部位在His内或内或以下水平者，植入永久性心脏起以下水平者，植入永久性心脏起搏器是合理的（搏器是合理的（B
9、级证据）级证据）南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心病例5：女性，48岁，突发胸闷、气短2天，既住体健南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心I类指征（三度或高度AVB）与心动过缓相关的症状或心律失常（与心动过缓相关的症状或心律失常（C级证级证据）据）窦性心律时停搏窦性心律时停搏3s3s或房颤时或房颤时 5s5s（C级证级证据）据）希氏束以下逸搏节律（希氏束以下逸搏节律（C级证据）级证据）逸搏心率逸搏心率40bpm（C级证据）级证据）逸搏心率逸搏心率 40bpm但伴有心脏扩大或功能障但伴有心脏扩大或功能障碍（碍（C级证据）级证据）南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗
10、中心病例6：女性，42岁，体检发现三度AVB，既住体健无症状，逸搏心率40bpm，心脏超声正常IIa类指征（三度或高度类指征（三度或高度AVB）：持续三度无症状，逸搏心率）：持续三度无症状，逸搏心率40bpm南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心病例7：女性，72岁，劳力性胸闷、气急5年，反复黑蒙3周。既住有高血压病10年，快室率房颤病史1年，长期口服地高辛、倍他乐克RR间期5.8s南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心成年获得性房室传导阻滞的推荐I类推荐与心律失常或其它医学状况需要药与心律失常或其它医学状况需要药物治疗而导致症状性心动过缓相关物治疗而导致症状性心动过缓相关
11、的任何解剖水平的三度房室传导阻的任何解剖水平的三度房室传导阻滞和高度二度房室传导阻滞，应植滞和高度二度房室传导阻滞，应植入永久性起搏器（入永久性起搏器（C级证据）级证据）任何解剖水平的三度房室传导阻滞任何解剖水平的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞清醒时无症状和高度房室传导阻滞清醒时无症状的房颤患者，心脏停搏的房颤患者，心脏停搏5秒应植入秒应植入永久性心脏起搏器（永久性心脏起搏器（C级证据）级证据）IIb类推荐药物治疗药物治疗/或药物毒性所致或药物毒性所致AVB，预，预计即使在撤药后阻滞仍会出现的患者计即使在撤药后阻滞仍会出现的患者可考虑植入永久性心脏起搏器（可考虑植入永久性心脏起搏器（B级级
12、证据）证据）南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心病例8：男性，39岁，室上速导管消融后出现完全性AVB，无症状南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心AV交界区导管消融以后出现的任何解剖水交界区导管消融以后出现的任何解剖水平的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻平的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞应植入永久性起搏器（滞应植入永久性起搏器（C级证据）级证据）心脏手术以后出现的任何解剖水平的三度心脏手术以后出现的任何解剖水平的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞不能恢房室传导阻滞和高度房室传导阻滞不能恢复者应植入永久性起搏器（复者应植入永久性起搏器（C级证据）级证据）I类推荐南京军
13、区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心病例9 男性，65岁，三年共晕厥2次，既往体健一度AVB+RBBB南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心如何解释这种现象？如何解释这种现象？南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心HV150msRB150ms正常HV35-55ms南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心植入双腔起搏器后不再晕厥南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心慢性双束支阻滞进行永久性起搏治疗的建议I类高度或间歇性三度AVB（证据B级）二度II型AVB （证据B级）交替性束支阻滞（证据交替性束支阻滞（证据C C级）级）IIa类不能证明晕厥的发生是由
14、于AVB引起，但排除国其他可能导致晕厥的原因，特别是室速（证据B级）无症状的患者，电生理检查时偶然发现无症状的患者，电生理检查时偶然发现HVHV间期间期100ms 100ms （证（证据据B B级）级）电生理检查过程中偶然发现起搏诱发的非生理性希氏束及以电生理检查过程中偶然发现起搏诱发的非生理性希氏束及以下部位阻滞（证据下部位阻滞（证据B B级）级）南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心束支阻滞（双束支和三分支）房室结水平阻滞（占55%)：逸搏点高，频率快，变时性好，QRS波窄，AH间期阻滞双束支阻滞（占45%）：逸搏点低，频率慢，变时性差，QRS波宽，HV间期阻滞逸搏点发生AVB水
15、平部位南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心病例10：女性，58岁，反复黑蒙1个月南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心I类高度或间歇性三度AVB（证据B级）二度II型AVB （证据B级）交替性束支阻滞（证据交替性束支阻滞（证据C级）级）南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心没有症状和房室阻滞的分支阻滞不应植没有症状和房室阻滞的分支阻滞不应植入永久性心脏起搏器（入永久性心脏起搏器（B级证据）级证据）无症状的分支阻滞合并一度房室阻滞不无症状的分支阻滞合并一度房室阻滞不应植入永久性心脏起搏器（应植入永久性心脏起搏器（B级证据）级证据）III类推荐如果是无症状的右束支阻
16、滞+左前分支或左后分支阻滞，PR间期正常，是否植入起搏器？南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心病例11：男性，68岁，反复晕厥2个月PR间期间期200ms，CLBBB南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心说明右束支传导也有延长（希氏束水平以下阻滞）说明右束支传导也有延长（希氏束水平以下阻滞）南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心ST段抬高性心梗后出现持续性的段抬高性心梗后出现持续性的His-Purkinje系统水系统水平伴交替性束支阻滞或平伴交替性束支阻滞或His或以下水平的三度或以下水平的三度AVB应应持续心室起搏（证据持续心室起搏（证据B级）。级）。房室结以
17、下水平的或束支阻滞相关的短暂的高度或三房室结以下水平的或束支阻滞相关的短暂的高度或三度度AVB，持续心室起搏。如果阻滞位置不确定应行电，持续心室起搏。如果阻滞位置不确定应行电生理检查（证据生理检查（证据B级）。级）。持续性症状性二度或三度持续性症状性二度或三度AVB应持续心室起搏（证据应持续心室起搏（证据B级）。级）。I类推荐心梗后房室传导阻滞的处理南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心IIb类推荐房室结水平持续性二度或三度房室结水平持续性二度或三度AVB，即使没有症状也可，即使没有症状也可考虑永久性心室起搏（证据考虑永久性心室起搏（证据B级）级） 。短暂的短暂的AVB但不伴有心室内导障碍不应持续心室起搏但不伴有心室内导障碍不应持续心室起搏（证据（证据B级）。级）。在孤立的左前分支阻滞的基础上出现短暂的在孤立的左前分支阻滞的基础上出现短暂的AVB不应持不应持续心室起搏（证据续心室起搏（证据B级）。级）。新出现的束支或分支阻滞但不伴有新出现的束支或分支阻滞但不伴有AVB不应持续心室起不应持续心室起搏（证据搏（证据B级）级）持续性无症状的一度持续性无症状的一度AVB或分支阻滞不应持续心室起搏或分支阻滞不应持续心室起搏（证据（证据B级）级）III类推荐南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心南京军区南京军区心律失常诊疗中心心律失常诊疗中心PR间期间期200ms
