1、 入院评估单入院评估单 护理记录单护理记录单 - -书写规范书写规范南西南西1515病区病区 王吉玲王吉玲 2017-01-24 2017-01-24*入院评估单书写规范入院评估单书写规范1 1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。达准确。2 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房士长离开病房48h48h以上或遇特殊情况由总责护士代以上或遇特殊情况由总责护士代签名签名3 3、承担护理评估单书写的护士必
2、须具备护士职业、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质的护士按照规定有带教老师审核签字的护士按照规定有带教老师审核签字*入院评估单入院评估单4 4、护理评估单修改权限按要求进行，修改人对、护理评估单修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过于客观数据不可修改（修改不超过1515个字），若个字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线。双横线。*入院评估单入院
3、评估单江苏南京本次节气至下次节气开始一到两个主要诊断*入院评估单入院评估单是指促使患者就诊的最主要是指促使患者就诊的最主要原因，包括症状（或体征）、原因，包括症状（或体征）、及持续时间，不超过及持续时间，不超过2020个字个字入院时患者的主要症状、体征，有鉴入院时患者的主要症状、体征，有鉴别诊断意义的阳性或阴性资料，体现别诊断意义的阳性或阴性资料，体现专科特点；专科特点；*入院评估单入院评估单基础疾病应了解其治疗、服药的情况，基础疾病应了解其治疗、服药的情况，对患者提供的药名、诊断和手术名称需对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号加引号“”“”以示区别；以示区别；*入院评估单入院评估单过敏的
4、药物或食物用过敏的药物或食物用红笔填写红笔填写，应应描述过敏时的症状描述过敏时的症状、体征、体征等等*入院评估单入院评估单*入院评估单入院评估单如为平车或轮椅推入，则直接画如为平车或轮椅推入，则直接画“/”/”。*入院评估单入院评估单*入院评估单入院评估单*入院评估单入院评估单记录护理体检中具有专科特色的：如记录护理体检中具有专科特色的：如PICC/CVC/PORTPICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等、起搏器、特殊导管等（比如：患者带入（比如：患者带入PICCPICC置管，要对置管的置管，要对置管的位置、长度、局部情况等进行描述）位置、长度、局部情况等进行描述）*入院评估单入院评估单
5、可以填写“结石、痰饮、淤血”等其他病因*护理记录单书写规范护理记录单书写规范1 1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。2 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房离开病房48h48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名以上或遇特殊情况由总责护士代签名3 3、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格，、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格，没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录
6、单上审没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审核签名核签名4 4、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过1515个个字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线。线。*一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：1 1、体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏
7、、呼吸、血压2 2、中西医诊断（、中西医诊断（1-21-2个主要诊断）个主要诊断）3 3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者要交待并记录要交待并记录4 4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色）健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色）5 5、以上护理记录可以一段式或二段式描述、以上护理记录可以一段式或二段式描述护理记录单护理记录单*护理记录单护理记录单*护理记录单护理记录单二、住院护理过程记录内容要求：二、住院护理过程记录内容要求：
8、1 1、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护理措施实施和效果的反馈理措施实施和效果的反馈2 2、护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合，与体温单、护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合，与体温单相关内容要一致相关内容要一致3 3、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，与病人实际理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，与病人实际情况相符合情况相符合*护理记录单护理记录单4 4、外科患者大手术后、一级护理、病情不稳定患者及、外科患者大手术后、一级护理
9、、病情不稳定患者及特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要求观察记录求观察记录5 5、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时签署医患沟通书签署医患沟通书6 6、书写过程中必须体现中医辨证施护内容，如：辨证、书写过程中必须体现中医辨证施护内容，如：辨证施膳、辨证施教、辨证施技等施膳、辨证施教、辨证
10、施技等*护理记录单护理记录单三、特殊情况下需要记录的内容：三、特殊情况下需要记录的内容：1 1、住院患者外出不归，有发生交通事故或出现猝死的意、住院患者外出不归，有发生交通事故或出现猝死的意外危险，患者入院时，应明确告知患者不得擅自离院，外危险，患者入院时，应明确告知患者不得擅自离院，如若发现患者私自离院，应将当时的情况如实记录如若发现患者私自离院，应将当时的情况如实记录2 2、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及时如实记录发生及处理经过时如实记录发生及处理经过3 3、死亡应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分、死亡应记录病情演变、
11、抢救经过、死亡时间具体到分钟钟*护理记录单护理记录单四、转入转出记录要求：四、转入转出记录要求：1 1、转入病人首次记录内容，写明转入原因及转入方式，、转入病人首次记录内容，写明转入原因及转入方式，转入的主症转入的主症2 2、转出病人的护理文件由原科室按规范完善，未能在、转出病人的护理文件由原科室按规范完善，未能在本科室完成的项目要在护理记录中体现。本科室完成的项目要在护理记录中体现。*体温单体温单 - -书写规范书写规范南西南西1515病区病区 王吉玲王吉玲 2017-01-24 2017-01-24*体温单书写规范体温单书写规范作用：记录患者生命体征及其他情况，包括患者姓作用：记录患者生命
12、体征及其他情况，包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、入院日期、名、年龄、性别、科别、床号、住院号、入院日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。出入量、大便次数、体重、身高、页码等。*体温单体温单按电子病历正确录入，如新病人按电子病历正确录入，如新病人入院当天，录入体温、脉搏、血入院当天，录入体温、脉搏、血压、身高、体重压、身高、体重*体温单体温单入院日起为入院日起为“1”“1”，连续写至出院，手术后日数红，连续写至出院，手术后日数红笔显示，当天为笔显示，当天为“0”“0”，以手术次日为第一
13、日，依，以手术次日为第一日，依次填写至次填写至1414天为止，如在天为止，如在1414天内行第二次手术，天内行第二次手术，则停写第一次手术天数，从第二次手术当日录入则停写第一次手术天数，从第二次手术当日录入II-0II-0，依次录入至，依次录入至1414日为止，第三次手术以此类日为止，第三次手术以此类推推*体温单体温单*体温单体温单入院、转入、手术、出院、死亡时间纵入院、转入、手术、出院、死亡时间纵行在行在40-4240-42间相应时间格内录入，红色间相应时间格内录入，红色显示，一律为中文数字书写，精确到分显示，一律为中文数字书写，精确到分钟。钟。*体温单体温单一般患者每天一般患者每天14:0
14、014:00测体温、测体温、脉搏一次，新入院患者连续脉搏一次，新入院患者连续3 3天测体温、脉搏天测体温、脉搏2 2次，时间为次，时间为06:00-14:0006:00-14:00 ，体温在，体温在37.5-37.937.5-37.9者，每日测者，每日测3 3次，次，体温在体温在38.0-38.938.0-38.9者，每日者，每日测测4 4次，体温在次，体温在39.039.0以上者，以上者，每日测每日测6 6次，直至正常三天后，次，直至正常三天后，手术前晚、手术当日晨各测手术前晚、手术当日晨各测量体温、脉搏量体温、脉搏1 1次。次。*体温单体温单体温曲线的绘制体温曲线的绘制a a、体温符号：体
15、温单每小格、体温符号：体温单每小格0.20.2，口腔温度以蓝点表示；腋，口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示；相邻两次温度用蓝下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示；相邻两次温度用蓝线相连；同一张体温单用同一种符号录入线相连；同一张体温单用同一种符号录入b b、物理或药物降温半小时后的体温，划在降温时体温的同一纵物理或药物降温半小时后的体温，划在降温时体温的同一纵格内，以红圈表示并以红虚线与降温前的体温相连，下一次体格内，以红圈表示并以红虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连。若体温不降反而上升，按实际录入温应与降温前的体温相连。若体温不降反而上升，按实际录
16、入c c、患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上、患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝黑笔以一小写英文字母方用蓝黑笔以一小写英文字母“v”“v”表示核实表示核实d d、如体温低于、如体温低于3535，将，将“不升不升”显示在显示在3535线以下线以下e e、患者如拒测或外出，在患者如拒测或外出，在34-3534-35之间用蓝黑笔填写之间用蓝黑笔填写“拒测拒测”或或“外出外出”，前后两次体温断开不连接，前后两次体温断开不连接*体温单体温单降温后复测的体温拒测或外出*a a、脉搏以红点表示，心率以红圈表示，每小格、脉搏以红点表示，心率以红圈表示，每小格4 4次次
17、/ /分，分，相邻两次脉搏或心率红线相连；脉搏短绌，应同时测量相邻两次脉搏或心率红线相连；脉搏短绌，应同时测量心率与脉搏，（心率与脉搏，（应于心率与脉搏之间以红笔斜线涂满，应于心率与脉搏之间以红笔斜线涂满，但目前显示方式尚未完善但目前显示方式尚未完善）；）；b b、使用心脏起搏器的患者，心率以使用心脏起搏器的患者，心率以HH表示表示，相邻两次，相邻两次心率用红线相连。如脉搏或心率大于心率用红线相连。如脉搏或心率大于180180次次/ /分，在分，在180180次次/ /分处划红点和红圈，并向上划分处划红点和红圈，并向上划 ，长度超过一小，长度超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写格，如
18、起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”“H”体温单体温单-脉搏、心率曲线的显示脉搏、心率曲线的显示*体温单体温单*a a、呼吸以黑点表示，相邻两次呼吸以黑线相连。、呼吸以黑点表示，相邻两次呼吸以黑线相连。（如呼吸与脉搏相遇应显示为如呼吸与脉搏相遇应显示为“呼吸黑点呼吸黑点”外外“脉脉搏红圈搏红圈”，此显示系统未完善，此显示系统未完善）b b、使用呼吸机的患者，呼吸应以、使用呼吸机的患者，呼吸应以 表示，相邻两表示，相邻两次呼吸用蓝线相连次呼吸用蓝线相连体温单体温单呼吸曲线的绘制呼吸曲线的绘制R*体温单体温单*体温单体温单呼吸机起搏心率*a a、血压：新入院患者测量的血压记录在体温单血压栏、血压
19、：新入院患者测量的血压记录在体温单血压栏内，若每次测量血压超过内，若每次测量血压超过2 2次则记录在护理记录单上次则记录在护理记录单上（一般测上肢血压，如确需测下肢血压结果必须在护理（一般测上肢血压，如确需测下肢血压结果必须在护理记录中体现）记录中体现）b b、入量：、入量：24h24h总入量录入在当天体温单总入量录入在当天体温单“入量入量”栏内栏内c c、出、出量：量：24h24h总出量录入在当天体温单总出量录入在当天体温单“出量出量”栏内栏内体温单体温单*体温单体温单d d、大便次数：每、大便次数：每24h24h录入一次，记录前一天录入一次，记录前一天14:0014:00至当天至当天14:
20、0014:00时的大便次数。如短时外出、检查、手术回室后需补记次数。时的大便次数。如短时外出、检查、手术回室后需补记次数。如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横线写如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横线写E E，即，即“1/E”“1/E”表示灌肠表示灌肠1 1次后大便一次，次后大便一次，“3/2E”“3/2E”表示灌肠表示灌肠2 2次后大便次后大便3 3次；次；如因手术需要，对已解大便的患者仍需灌肠者，则以如因手术需要，对已解大便的患者仍需灌肠者，则以“1 3/2E”“1 3/2E”表示，灌肠前已解大便一次，经表示，灌肠前已解大便一次，经2 2次灌肠后又解次灌肠后又解3 3次大便；大便次大便；大便失禁用失禁用 表示，人工肛门以表示，人工肛门以“”表示表示e e、尿量：小便失禁、尿量：小便失禁用用 表示，表示，“1500/C”“1500/C”表示导尿患者表示导尿患者24h24h尿量为尿量为1500ml1500mlf f、身高、体重：患者入院时测身高、体重一次，无法测量者、身高、体重：患者入院时测身高、体重一次，无法测量者体重、身高栏注明体重、身高栏注明“卧床卧床”*体温单体温单大便失禁灌肠*体温单体温单g g、皮试：皮试结果记录在相应栏内，、皮试：皮试结果记录在相应栏内，“阳性阳性”红色显示，红色显示，“阴性阴性”蓝黑色显示蓝黑色显示*体温单体温单皮试结果*Thanks*
