1、心脏骤停心脏骤停l 心脏骤停（cardiac arrest）是指心脏射血功能的突然终止。若及时采取正确的心肺复苏措施，则有可能恢复。 一、成人心脏骤停一、成人心脏骤停l （一）病因与病理生理 1.心源性原因：以冠心病最为多见冠心病最为多见，占80%。其他如瓣膜病变、心肌炎、心肌病、高度房室传导阻滞、遗传性QT间期延长、预激综合征、某些先天性心脏病等也可以引起心脏骤停。非心源性原因：电击、雷击、溺水、严重的电解质与酸碱平衡紊乱、药物中毒或过敏、麻醉和手术中的意外等。l2.病理生理： 心脏骤停引起的病理生理改变包括：代谢性酸中毒；细胞内水肿；高血钾；心脏骤停后各重要脏器对缺氧的耐受性不同，其中大脑
2、对缺氧的耐受性只有6分钟。l（二）临床表现 心脏骤停是临床死亡的标志，心脏骤停发 生前可无任何先兆症状： 1.心音消失，大动脉（成人以颈动脉、股动脉，幼儿以肱心音消失，大动脉（成人以颈动脉、股动脉，幼儿以肱动脉为准）搏动消失动脉为准）搏动消失，血压测不出。 2.突然意识丧失或伴抽搐。心脏停搏30秒则陷入昏迷状态。 3.呼吸停止或呈叹息样，多发生在心脏停搏后2030秒。 4.瞳孔散大，对光反射消失。 5.皮肤苍白或发绀。 6.心电图表现：心室颤动或扑动最为常见心电图表现：心室颤动或扑动最为常见；心电-机械分离；心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波。l例：医务人员在现场判断成人是否出现心跳骤
3、停时，最主要的方法是触摸图中哪个位置的动脉搏动 A.A B.B C.C D.D E.El l正确答案B答案解析判断成人是否出现心跳骤停时，首先触摸颈动脉是否有搏动。l男70岁，行走时突然跌倒，不省人事，即送来急诊，呼之不应，呼吸停止，颈动脉搏动消失，心音未能闻及。可以确定的诊断是 A.脑卒中 B.心脏骤停 C.癫痫大发作 D.大面积肺栓塞 E.主动脉夹层破裂l l正确答案B答案解析临床上患者一旦出现意识丧失，大动脉搏动消失即可诊断为心脏骤停。该患者突然意识丧失，心音消失，大动脉搏动消失，答案选择B。l心脏骤停病人的心电图表现，最常见的是 A.心脏停搏 B.心室停顿 C.心室扑动或颤动 D.室性
4、心动过速 E.无脉性电活动l l正确答案C答案解析心脏骤停病人的心电图表现中心室颤动或扑动最为常见。l（三）诊断 临床上患者一旦出现意识丧失，大动脉搏动消失即可诊断为心脏骤停。l（四）治疗原则 心跳呼吸停止后，血液循环终止，各组织器官缺血，缺氧。由于脑细胞对缺氧十分敏感，一般在循环停止循环停止46分钟，大脑将发生不可逆损害分钟，大脑将发生不可逆损害。一旦确定心脏骤停，立即就地进行抢救。 心脏骤停病人的处理可分为五个基本方面：开始的估计；基础生命（BLS）支持即CAB操作；高级生命支持（ACLS）；心脏骤停后处理；长期治疗。其中BLS的目标是做到紧急提供通气和全身性血液灌注。心肺复苏成功的关键是
5、速度，BLS及时与否直接关系到心脏骤停的病死率和病残率。l（五）护理措施 病人一旦出现意识丧失、呼吸、大动脉搏动消失，应迅速呼救或通知急救中心，立即实施抢救。 1.判断意识与反应：判断在心肺复苏中极其重要，只有在准确地判断心跳呼吸骤停后，才能进行心肺复苏。判断过程判断过程要求在要求在10秒内完成秒内完成。如果病人对刺激无任何反应、大动脉搏动消失，即可判定心脏停搏。 2.摆好复苏体位： （1）将病人仰卧在坚硬、平坦的地面仰卧在坚硬、平坦的地面上。 （2）若在床上，必须抽去枕头，垫木板床上，必须抽去枕头，垫木板。 （3）如病人俯卧，应同时转动头、躯干和下肢，将其扳成仰卧位。 （4）对疑有颈部损伤者
6、应平移颈部损伤者应平移并保持头、胸及足趾在同一水平，以防引起瘫痪。l3.基础生命支持：基础生命支持：C人工循环；人工循环；A气道通畅；气道通畅；B人工呼吸人工呼吸 （1）人工循环（Circulation）：检查有无大动脉搏动，方法：一手置于患者前额，使头部保持后仰，另一手食指和中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移23cm，轻触颈动脉搏动，未触及搏动表明心跳已停止。 l建立人工循环时通常采用胸外心脏按压法。 1）按压部位：胸骨中下按压部位：胸骨中下1/3交界处交界处。以另一手的掌根部放在按压区，掌根与胸骨长轴重叠，然后将定位之手放下，将掌根重叠于另一手背上，手指脱离胸壁。抢救者双臂应绷直，双
7、肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按压。按压应平稳，有规律地进行，不能间断，不能冲击式地猛压。 2）按压频率至少按压频率至少100次次/min，成人按压深度，成人按压深度至少至少5cm。l（2）气道通畅（Airway）：开放气道、清除病人口鼻咽腔异物。l打通气道的方法有以下两种： 仰头举颌（颏）法：即一手置于前额，使头部向后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颌，但要注意不要压迫患者颈前部颌下软组织，以防压迫气道，不要使颈部过度伸展。l托颌法：如有颈部损伤时，不能使头部后仰，以免进一步加重颈椎损伤，在这种情况下，采用托颌法开放气道较安全。具体方法为用双手置于患者头部两侧下颌
8、角，肘部支撑在患者躺的平面上，用力向前上托起下颌，并使头向后仰。l开放气道后，先将耳贴近患者口鼻，头部侧向病人胸部，眼睛观察其胸部有无起伏，面部感觉气道有无气体排出；耳听呼吸道有无气流呼出的声音。若无上述体征，可确定为呼吸停止。判断及评价时间不得超过10秒。大多数呼吸或心跳骤停患者均无呼吸或呼吸异常，不规则呼吸。若判断为无呼吸或呼吸异常时，应立即实施人工呼吸，在不能确定通气是否异常时，也应立即进行人工呼吸。无论是单人心肺复苏还是双人心肺复苏，胸外心脏按压与人工呼吸之比均为胸外心脏按压与人工呼吸之比均为30:2。实施者应在进行人工呼吸前开始胸外按压。l（3）人工呼吸（Breathing） 所有人
9、工呼吸均应持续吹气持续吹气2秒以上秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏。l口对口人工呼吸：快捷有效。具体方法：将按于前额一手的拇指与食指捏闭患者鼻孔，另一手的拇指将病人口部瓣开，抢救者深吸一口气后，张口贴近病人的嘴，将病人口部完全包住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒以上，确保呼吸时胸部抬起。一次吹气完毕后立即与患者口部脱离，轻轻地抬起头部，眼视病人胸部并吸入新鲜空气，同时放松捏鼻的手，此时病人胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出，通气频率为1012次/分。l 口对鼻人工呼吸：如牙关紧闭，口部严重损伤。具体方法：一手按于前额，使病人头部后仰，另一手提起下颌，并使口部闭住，抢救者深吸一口气
10、，然后用口包住患者的鼻部，用力向病人鼻孔吹气。 呼吸囊（简易呼吸器）应用：在未能进行气管插管时，面罩呼吸囊加压通气，每次可压入每次可压入5001000ml气体气体，起到辅助呼吸的作用。 抢救者完成抢救者完成5个个30:2的按压的按压/通气周期后通气周期后，再评价呼吸循环体征，如仍无呼吸循环征象，继续心肺复苏，如自主循环和呼吸恢复，应将病人置于恢复体位。l4.高级生命支持 （1）建立静脉通路：迅速建立至少两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类抢救药物。药物治疗是ACLS中极为重要的一节，心肺复苏常用的药物如下： 1）肾上腺素：为救治心脏骤停的首选药物肾上腺素：为救治心脏骤停的首选药物。主要效力为
11、增加全身循环阻力，升高收缩压和舒张压，增加冠状动脉灌注和心脏血流量。 2）利多卡因：是治疗和预防心室颤动的首选药物利多卡因：是治疗和预防心室颤动的首选药物。能抑制缺血心肌由折返激动所引起的室性心律失常。 3）碳酸氢钠：纠正酸碱失衡，必须保证充分的通气，在血气监测下使用更安全。 4）阿托品：提高窦房结和房室结的自律性和传导性，可以抑制腺体分泌有助于改善通气。 （2）有条件时ACLS与BLS应同时进行，其中包括呼吸、循环支持、心电监护、电除颤。保持呼吸道通畅：吸氧（流量为56L/min），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。 5.记录：及时准确记录病人的情况及抢救过程。l例：循环骤停进行复苏时最有效
12、药物 A.肾上腺素（静脉注射） B.异丙肾上腺素 C.去甲肾上腺素 D.间羟胺 E.多巴胺l l正确答案A答案解析肾上腺素为救治心脏骤停的首选药物。主要效力为增加全身循环阻力，升高收缩压和舒张压，增加冠状动脉灌注和心脏血流量。l肾上腺素用于治疗心脏骤停，其主要的药理作用是 A.增加心肌收缩力 B.扩张外周血管 C.减慢心率 D.抗心律失常 E.纠正酸碱平衡l l正确答案A答案解析肾上腺素主要效力为增加心肌收缩力，升高收缩压和舒张压，增加冠状动脉灌注和心脏血流量。l6.复苏后的处理 （1）设专人监护，心率应维持在心率应维持在80120次次/分分。 （2）降低颅内压，预防脑水肿预防脑水肿，可置冰袋
13、，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温3235，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。病人头部及上身抬高103。 （3）严密监测血压，血压应维持在（血压应维持在（8090）/（5060）mmHg，若血压测不到，应通知医生。 （4）复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则、表浅，潮式呼吸，间断呼吸等，应鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。 （5）记录24小时尿量，尽早拔除插管。l 二、小儿呼吸心脏骤停二、小儿呼吸心脏骤停l 1.气管插管型号的选择：2岁以上使用气管导管，小儿气管插管内径公式为年龄（岁）/44。 2.人工循环：年长儿心率30次/分，婴幼儿80
14、次/分，新生儿100次/分，开始实施心肺复苏。胸外心脏按压部位为胸外心脏按压部位为两乳头连线中点两乳头连线中点。年长儿采用双掌法，幼儿可用单掌法；婴儿可用双拇指重叠环抱按压法（即双手拇指重叠放在按压部位，其余手指及手指掌环抱患儿胸廓），新生儿亦可采用环抱法或单手示指、中指按压法。按压频率新生儿120次/分，婴幼儿及儿童至少100次/分。按压深度为胸腔前后径按压深度为胸腔前后径1/31/2。按压通气比新生儿为3:1；小于8岁儿童双人操作为15:2，单人操作为30:2；大于8岁儿童同成人，无论单、双人操作均为30:2。补充一、心脏电复律补充一、心脏电复律l 1.心脏电复律的种类及适应证 （1）同步
15、电复律：利用同步触发装置感知病人心电图中的R波来触发放电，适用于所有除室颤以外的快速异位心律失常的转复。 （2）非同步电复律：在任何时间放电，仅适用于心室颤动。 （3）低血钾及洋地黄中毒引起的心律失常禁用电复律治疗。 2.术后护理：病人绝对卧床病人绝对卧床24小时小时。脑栓塞于术后2448小时内最易发生。尽量不测血压。 电除颤时，前侧位：一个电极板放置在左侧第五肋间与腋中线交界处，另一电极板放置在胸骨右缘第二肋间。l例：电复律治疗，术后护理不恰当的是 A.持续24小时心电监护 B.按时服用抗心律失常药 C.常规低流量吸氧 D.禁食至清醒后2小时 E.术后应立即下床活动l l正确答案E答案解析电
16、复律治疗后病人绝对卧床24小时。选项E描述有误。补充二、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术补充二、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术l （PTCA或PCA）采用股动脉穿刺将球囊导管送至冠状动脉狭窄病变处，加压扩张以增大血管内径。 1.适应证：稳定型心绞痛药物疗效欠佳或不稳定型心绞痛病人有单支、孤立的局限性或不完全性狭窄；冠状动脉近端或远端的狭窄、冠状动脉旁路移植术后移植血管狭窄、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉几乎完全阻塞和成形术后再狭窄者。 2.禁忌证：狭窄程度小于50%或仅有痉挛者。 3.护理：术前口服抑制血小板药物如阿司匹林，术中肝素化。术后坚持长期服用阿司匹林。补充三经皮穿刺冠状动脉内支架安置术补充三经皮穿刺冠状动脉内支架安置术l 将金属或塑料制成的支架，置入狭窄的冠状动脉内，支撑其管壁，以保持管腔内血流畅通。 1.适应证：由冠状动脉成形术治疗引起的冠状动脉急性闭塞，由内膜撕裂所致，支架可撑开血管，粘合内膜。 2.禁忌证：有出血倾向者、有左主干病变而无保护措施、病变血管直径2mm、近端血管明显扭曲、冠状动脉成形处有血栓等。 3.护理：术中用肝素抗凝，术后口服噻氯匹定或华法林维持抗凝治疗13个月。
