1、1-走进糖尿病 解读糖尿病 糖惑2现状：蓬勃发展的糖尿病2007中国2型糖尿病防治指南3现状 2008 年的调查结果显示，在20 岁以上的成人中， 糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5% 仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c 达标（7.0 %)，则进入下一步治疗则进入下一步治疗 或47糖尿病的治疗3: 药物治疗（2）：并发症的治疗48糖尿病肾病（DN）的治疗生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。低蛋白饮食；临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量为每天0. 8 g/kg体重；在GFR下降后，饮食蛋白入量为每天0.6-0.8
2、 g/kg体重。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如每日蛋白摄入量0. 6g/kg体重，应适当补充复方-酮酸制剂。控制血糖：肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药， 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。 控制血压：大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130 /80mm Hg以下。降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂，血压控制不佳者可加用其它降压药物。纠正血脂紊乱控制蛋白尿：自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期)，不论有无高血压，首选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿白蛋白。 (7) 透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者
3、需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰- 肾联合移植。49糖尿病神经病变的预防 一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。 定期进行筛查及病情评价：全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一DPN；对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6 个月进行复查； 加强足部护理所:有罹患周围神经病变的病人都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的机率。50糖尿病神经病变的治疗对因治疗： 1) 血
4、糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变的最重要措施。 2) 神经修复：DPN 的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。 3) 抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP 酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸(ALA)等。 4) 改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素 E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、钙拮抗剂和活血化瘀类中药（如丹红、步长脑心通）等。 5)
5、 改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂(ARI)依帕司他等。 6) 其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。对症治疗：通常采用以下顺序治疗DPN 患者的疼痛症状：甲钴胺和-硫辛酸、传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等）。51糖尿病心脑血管病防治 应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大可能降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖。 高危因素的评估和处理： 控制高血糖 控制高血压 纠正血脂异常 抗血小板治疗治疗
6、 52糖尿病监测与自我监测 血糖监测 自我血糖监测 尿糖的自我监测53血糖监测 糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c是长期控制血糖最重要的评估指标（正常值4-6%），也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。54 自我血糖监测 自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。 指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法。 自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。55 尿糖自我监测 虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。 尿糖的控制目标是任何时间
7、尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。 注意：在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义。56 临床监测方案57糖尿病教育的内容疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受
8、孕必须做到有计划，并全程监护58中国2 型糖尿病的控制目标5960指标目标值血糖(mmol/L) 空 腹 非空腹3.97.2 mmol/L (70-130 mg/dl)10.0 mmol/L (180 mg/dl)HbA1C(%)7.0%血压(mm Hg)130/80BMI(Kg/m2)24TG (mmol/L)1.7(150 mg/dl)LDL-C (mmol/L)未合并冠心病 2.6(100mg/dl)合并冠心病 1.8(70 mg/dl)HDL-C (mmol/L)男性 1.0 (40 mg/dl)女性 1.3 (50 mg/dl)中国2型糖尿病防治指南（2010年版）综合控制目标htt
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