1、1全球肾脏病预后组织全球肾脏病预后组织.2PICARD 研究使用研究使用AKI的定义：的定义： 肾功能在肾功能在48小时内急剧下降，小时内急剧下降，表现为血清肌酐上升表现为血清肌酐上升0.3 mg/dl (26.4mol/l)或者增加或者增加50%(达到基线值的达到基线值的1.5倍倍)或尿量减少或尿量减少0.5ml/(kg小时小时)超过超过6小时。小时。当基线血肌酐低于当基线血肌酐低于1.5mg/dl（132mol/l）时时,肌酐上肌酐上升升0.5mg/dl（44mol/l）,代表了新发的代表了新发的AKI/ARF当基线血肌酐当基线血肌酐1.5mg/dl（132mol/l）但但5.0mg/dl
2、（440mol/l）时，肌酐上升时，肌酐上升1.0mg/dl（88mol/l），代表了慢性肾脏病基础上的，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF。 1mg/dl=88mol/l改善急性肾脏疾病照护计划改善急性肾脏疾病照护计划3AKI/ARF RIFLE分级诊断标准分级诊断标准2002年急性透析质量倡议年急性透析质量倡议组组（ADQI） 提出了提出了AKI/ARF的的RIFLE分级诊断标准分级诊断标准，将分为将分为3个严个严重程度级别重程度级别：危险危险(Risk)、损伤、损伤(Injury)、衰竭、衰竭(Farlure)和和2个预后级别个预后级别：肾功能丧失肾功能丧失(Loss)，终末期肾病终
3、末期肾病(End stage renal disease，ESRD)。RIFLE标准是目前诊断标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一最常用的标准之一 4 RIFLERIFLE分级诊断标准，依据分级诊断标准，依据血肌酐、肾小球滤过率血肌酐、肾小球滤过率(GFR)(GFR)和和尿量尿量的变化将急性肾衰竭分为的变化将急性肾衰竭分为3 3个等级。个等级。危险危险(risk)(risk)血肌酐增加至基线的血肌酐增加至基线的1.51.5倍或肾小球滤过率下降倍或肾小球滤过率下降25%25%，尿量尿量0.5ml/(kgh)50%50%，尿量，尿量0. 75%75%，或血肌，或血肌酐酐354mol/L35
4、4mol/L，且血肌酐急性升高，且血肌酐急性升高44.2mol/L44.2mol/L，尿量，尿量0.3ml/(kgh)44周。周。肾衰竭终末期肾衰竭终末期(ESRD)(ESRD)，终末期肾病持续，终末期肾病持续33个月个月。5AKIN 标准优势标准优势 放宽放宽RIFLE中危险等级的范围，只要血肌酐有轻中危险等级的范围，只要血肌酐有轻微的升高（血肌酐升高绝对值微的升高（血肌酐升高绝对值26.4mol/L）即）即可诊断，可诊断，提高诊断的灵敏性，为临床早期干预提提高诊断的灵敏性，为临床早期干预提供了可行性。供了可行性。 规定急性肾损伤的诊断时间窗为规定急性肾损伤的诊断时间窗为48小时。小时。无论
5、血肌酐及尿量情况如何，只要患者接受肾脏无论血肌酐及尿量情况如何，只要患者接受肾脏替代治疗就可以定义为替代治疗就可以定义为RIFLE标准的衰竭等级标准的衰竭等级。6肾功能损伤新的诊断标记物肾功能损伤新的诊断标记物目前有很多关于目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研究。主要有早期诊断标记物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目等，就目前的研究表明，这些指标可能有更好的敏感性，并可前的研究表明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对能对AKI的病因进行区分。的病因进行区分。但所有尚属于研究阶段，但所有尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离距临床应用
6、仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标可靠的诊断指标。针对急性肾小球疾病引起针对急性肾小球疾病引起AKI、急性间质性肾炎（特、急性间质性肾炎（特别是药物引起的别是药物引起的AIN）的生物标志物，）的生物标志物，目前国际上尚目前国际上尚缺乏相关的研究缺乏相关的研究.广西玉林市第一人民医院广西玉林市第一人民医院广西医科大学第六附属医院广西医科大学第六附属医院7Guideline 1：AKI的定义与分期的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为符合以下情况之一者即可被诊断为AKIAKI： 4848小时内血肌酐增高小时内血肌酐增高0.3mg/dl (26.5mol/l
7、)0.3mg/dl (26.5mol/l)； 血肌酐增高至血肌酐增高至基础值的基础值的1.51.5倍，且明确或经推倍，且明确或经推断其发生在之前断其发生在之前7 7天之内；天之内；尿量尿量0.5ml/0.5ml/（kgkgh h），），且持续且持续6 6小时以上小时以上采用KDIGO推荐的定义和分期标准全球肾脏病预后组织全球肾脏病预后组织KDIGO,2011单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因8AKI分期及严重程度标准分期及严重程度标准分期分期 血清肌酐血清肌酐尿量尿量1期期基线值的基线值的1.
8、5 1.9 倍或增加倍或增加0.3mg/dl(26.5mol/l0.5 ml/(kg*h) 持续持续612 h2期期 基线值的基线值的2.02.9倍倍0.5 ml/(kg*h) 12 h3 期期 基线值的基线值的3.0 倍；倍； 或血肌酐值增至或血肌酐值增至4.0mg/dl(353.6 mol/l)；或开；或开始肾脏替代治疗；或始肾脏替代治疗；或18岁的患者，岁的患者，eGFR 下降至下降至35ml/(min*1.73m2)0.3 ml/(kg*h) 24 h；或无尿；或无尿12 h指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKIAKI最好的标志物最好的标志物(1B)(1B)
9、KDIGO,2012 1mg/dl=88mol/l9AKI分级与诊疗和预后关系分级与诊疗和预后关系AKI分级对于诊疗和预后有积极意义，研究显示，分级对于诊疗和预后有积极意义，研究显示，AKI等级超高，患者越需要等级超高，患者越需要RRT，且病死率也增且病死率也增加。加。越来越多的显示越来越多的显示AKI即使在症状上得到治愈，即使在症状上得到治愈，远期的慢性肾脏病、心血管疾病以及死亡的风险远期的慢性肾脏病、心血管疾病以及死亡的风险都有所增加。都有所增加。如果如果SCr和尿量的分组不一致，应采和尿量的分组不一致，应采纳较高（较重）的等级。由于纳较高（较重）的等级。由于DFR只能估算，而只能估算，而
10、SCr则能够准确测量，因此指南在则能够准确测量，因此指南在AKI的定义和分的定义和分级中都以采用级中都以采用SCr作为评价指标。作为评价指标。10AKI的预后的预后AKI的预后分为短期及长期的预后分为短期及长期，对生存的影响时间至少，对生存的影响时间至少为一年或更长。为一年或更长。 院内病死率随着院内病死率随着AKI的的RIFLE分级上升而升高。分级上升而升高。 AKI患者中发生脓毒症是很普遍的，而且还伴随着病患者中发生脓毒症是很普遍的，而且还伴随着病死率高及住院时间的延长。死率高及住院时间的延长。 许多人肾功能最终是无法完全恢复的，所以肾功能的许多人肾功能最终是无法完全恢复的，所以肾功能的恢
11、复成为影响预后一大问题。恢复成为影响预后一大问题。11AKI的预后的预后肾功能的恢复肾功能的恢复Chertow et al.在一群需要肾脏替代治疗的重症患者，在一群需要肾脏替代治疗的重症患者，33%的存活者在的存活者在1个月以后，仍然需要肾脏替代治疗个月以后，仍然需要肾脏替代治疗。The Acute Renal Failure Trials Network.严重严重AKI的的1124患者中，近患者中，近25%的存活者在的存活者在60天以后仍是依赖肾天以后仍是依赖肾脏替代治疗。脏替代治疗。澳大利亚的一项研究澳大利亚的一项研究:患严重患严重AKI的的1508患者中，只有患者中，只有5.4%的生存者
12、在的生存者在90天以后仍需要肾脏替代治疗天以后仍需要肾脏替代治疗12AKIAKI的流行病学的流行病学-1-1 AKI发病率高，死亡率高：发病率高，死亡率高：源自美国的资料显示：源自美国的资料显示：最近最近1010年，在美国，人群年，在美国，人群AKIAKI发生率为：发生率为：6/10,000- 6/10,000- 50/10,00050/10,000人；人；住院患者住院患者AKIAKI发生率：发生率：17001700万万/ /年，年，其中高危住院患其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏手者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏手术以及重度感染患者等）术以及重度感染患者等）A
13、KIAKI的发生率高达：的发生率高达：10-25%10-25%ICUICU的发病率高达：的发病率高达：30-67.2%30-67.2%。因因AKIAKI而需要而需要RRTRRT（替（替代肾脏治疗）的患者死亡率可高达：代肾脏治疗）的患者死亡率可高达：62.8% 62.8% 1，KDIGO AKI指南13AKIAKI的流行病学的流行病学-2-2 AKIAKI发病率高，死亡率高：发病率高，死亡率高：源自中国国家健康统计中心的全国医院出院调查结果：源自中国国家健康统计中心的全国医院出院调查结果：从从1979-20021979-2002年，急性肾损伤（急性肾衰竭）的发生年，急性肾损伤（急性肾衰竭）的发生
14、率是逐年递增，从率是逐年递增，从19791979年医院病例的年医院病例的0.1%0.1%增加到增加到20022002年医院病例的年医院病例的2%2%，住院死亡患者中急性肾衰的比例也是逐年递增，由住院死亡患者中急性肾衰的比例也是逐年递增，由19791979年的年的1.5%1.5%，增至，增至20022002年的年的15.7%15.7%除此之外除此之外, ,AKIAKI患者住院时间更长患者住院时间更长, ,医疗花费也更高医疗花费也更高1 114AKIAKI的危险因素的危险因素当患者暴露于当患者暴露于AKI的损伤因素下或的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生易感性因素增加，使得患者发生AK
15、I的风险明显增加的风险明显增加1具有具有AKI损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者具体的具体的AKI损伤因素和易感因素如下：损伤因素和易感因素如下：导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素1损伤因素损伤因素易感因素易感因素脓毒血症脓毒血症脱水状态或容量不足脱水状态或容量不足危重疾病危重疾病高龄高龄循环性休克循环性休克女性女性烧伤烧伤黑种人黑种人创伤创伤CKD (慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病)心脏外科手术心脏外科手术(尤其是尤其是CPB*)慢性疾病慢性疾病(心脏心脏,肺和肝脏肺和肝脏)非心脏大手术非心脏大手术糖尿病糖尿病肾毒性药物肾毒性药物癌症癌症放射对比剂放射
16、对比剂贫血贫血植物和动物毒素植物和动物毒素*CPB: 心肺分流术心肺分流术15AKIAKI和和AKIAKI高风险患者管理原则高风险患者管理原则由于目前没有特异性治疗措施可以逆转由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKIAKI，所以，所以，早期的识别和管理至关重要早期的识别和管理至关重要。实际上，实际上，识别处于识别处于AKIAKI风险的或有前期临床表现的风险的或有前期临床表现的AKIAKI患者，比已经确诊为患者，比已经确诊为AKIAKI患者有更好的临床结患者有更好的临床结局。局。16AKIAKI和和AKIAKI高风险患者管理原则高风险患者管理原则指南提出了指南提出了AKI的分级管理原则为：的分级
17、管理原则为：1、对存在对存在AKI风险或已诊断风险或已诊断AKI的患者，应的患者，应停用所有肾毒性药物和造影剂，注意维持血停用所有肾毒性药物和造影剂，注意维持血容量和肾灌注，考虑血流动力学检测，严密容量和肾灌注，考虑血流动力学检测，严密观察观察SCr和尿量变化，并避免高血糖及造影和尿量变化，并避免高血糖及造影检查。检查。17AKIAKI和和AKIAKI高风险患者管理原则高风险患者管理原则2、对于已诊断对于已诊断AKI的患者，应以无创性诊断的患者，应以无创性诊断手段为基础；若进展风险大，可同时考虑肾手段为基础；若进展风险大，可同时考虑肾活检等有创性检查。活检等有创性检查。3、对于对于AKI-2级
18、及以上的患者，应积极调整级及以上的患者，应积极调整药物剂量，考虑药物剂量，考虑RRT和重症监护。和重症监护。4、对于对于AKI-3级的患者，在实施级的患者，在实施RRT时，应时，应尽量避免锁骨下静脉置管。尽量避免锁骨下静脉置管。18AKIAKI和和AKIAKI高风险患者总管理原则高风险患者总管理原则KDIGOKDIGO的的AKIAKI指南，推荐了针对指南，推荐了针对AKIAKI各期及高风险患者总的各期及高风险患者总的管理原则管理原则1，KDIGO AKI指南19急性急性肾脏疾病和障碍肾脏疾病和障碍符合以下任何一项符合以下任何一项1. AKI, 符合符合AKI定义定义;2. 3个月内在原来基础上
19、，个月内在原来基础上，GFR下降下降35%或或Scr上升上升50%;3. GFR60ml/min/1.73m2, 3个月个月;4. 肾损伤肾损伤3个月个月。20AKI/CKD/AKD肾功能改变肾功能改变肾脏结构改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿少尿CKDGFR 3个月个月 3个月个月AKDAKI3个月内在原来基础上，个月内在原来基础上，GFR下下降降35%或或Scr上升上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3个月个月75岁CKD (CKD (eGFReGFR60ml/min/1.73m6.5mmol/L血尿素
20、氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症高氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，累及终末器官：心包炎，脑病，神经
21、病变，肌病和尿毒症出血肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温严重的低体温或高体温临床适应症临床适应症生化指标适应症生化指标适应症RRTRRT开始指征开始指征 (1B)(1B)40早期应用早期应用RRTRRT治疗？治疗？“早早”：定义不统一：定义不统一BUN21.5mmol/L（创伤后），或者尿量（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手术后）小时（心脏手术后）达到下列指标达到下列指标12小时内进行小时内进行RRT：尿量尿量30/h持续持续6小时小时Ccr27mmol/L开始开始RRT，死亡风险翻倍，死亡风险翻
22、倍41 当当AKIAKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗提前进入肾脏替代治疗(1C)(1C) AKIAKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟早期征象应适当推迟RRT(1D)RRT(1D) 过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成静脉血栓的形成导管相关性感染导管相关性感染抗凝治疗导致的出血抗凝治疗导致的出血其他并发症其他并发症42临床临床情况情况尿量尿量是否是否中止中止RRT？尿量是判断停止尿量是判断停止RRTRRT治疗的重要指标。治疗的重要指标。43CRRT与利尿剂与利尿剂 We suggest
23、 not using diuretics to enhance kidney function recovery, or to reduce the duration or frequency of RRT. ( 2B)我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短复，或用以缩短RRT RRT 的疗程或降低频率。的疗程或降低频率。( (2B)2B)44 结结 论论 AKI：急性损伤：急性损伤+炎症反应炎症反应&凝血反应。凝血反应。肾脏缺血（和再灌注）是肾脏缺血（和再灌注）是AKI必不可少的条件必不可少的条件。肾功能的丧失可以在毫无肾小管损伤甚至坏死的征兆肾功能的丧失可以在毫无肾小管损伤甚至坏死的征兆下发生。下发生。 肌酐浓度轻微改变也可以增加死亡的风险。肌酐浓度轻微改变也可以增加死亡的风险。AKI的影响不仅仅局限于所熟悉的症状，如容量过负的影响不仅仅局限于所熟悉的症状，如容量过负荷和电解质紊乱，荷和电解质紊乱，AKI对先天免疫系统存在影响，同对先天免疫系统存在影响，同时增加感染机率。时增加感染机率。 AKI是作为是作为CKD发展的一个跳板，特别是有潜在肾功发展的一个跳板，特别是有潜在肾功能不全的患者。能不全的患者。
