1、恶性间皮瘤的病理诊断与鉴别诊断恶性间皮瘤的病理诊断与鉴别诊断弥漫性恶性间皮瘤弥漫性恶性间皮瘤(DMM)(DMM)n一种显示间皮细胞分化的恶性肿瘤，好发于胸一种显示间皮细胞分化的恶性肿瘤，好发于胸膜和腹膜，少数病例发生于心包膜、睾丸鞘膜膜和腹膜，少数病例发生于心包膜、睾丸鞘膜和女性生殖道和女性生殖道n肿瘤呈弥漫性生长，传统上认为起源于间皮细肿瘤呈弥漫性生长，传统上认为起源于间皮细胞，但有研究提示肿瘤可能起自于间皮下细胞，胞，但有研究提示肿瘤可能起自于间皮下细胞，该细胞可向不同方向分化该细胞可向不同方向分化n胸膜间皮瘤主要发生于胸膜间皮瘤主要发生于60岁以上患者，北美洲岁以上患者，北美洲男：女男：
2、女=9：1；腹膜间皮瘤多发于年轻女性；腹膜间皮瘤多发于年轻女性间皮瘤病理组织分型间皮瘤病理组织分型n弥漫性恶性间皮瘤弥漫性恶性间皮瘤 上皮样型上皮样型 肉瘤样型肉瘤样型 双向型双向型 促结缔组织增生型促结缔组织增生型上皮型间皮瘤上皮型间皮瘤n50%的胸膜间皮瘤和的胸膜间皮瘤和75%的腹膜间皮瘤属于上的腹膜间皮瘤属于上皮性。皮性。n基本特点：瘤细胞无明显异型性。基本特点：瘤细胞无明显异型性。n细胞形态：瘤细胞形态基本一致，呈立方状、细胞形态：瘤细胞形态基本一致，呈立方状、多边形；胞浆嗜酸性；核分裂象不常见。多边形；胞浆嗜酸性；核分裂象不常见。上皮型间皮瘤形态学变型上皮型间皮瘤形态学变型n管状乳头
3、状变型管状乳头状变型n腺瘤样（微腺样）变型腺瘤样（微腺样）变型n实体（片状）变型实体（片状）变型n小细胞变型小细胞变型n透明细胞变型透明细胞变型n蜕膜样变型蜕膜样变型n多形性变型多形性变型 上皮型MM肉瘤样间皮瘤肉瘤样间皮瘤n由梭形细胞构成，细胞排列成束状或杂乱分布由梭形细胞构成，细胞排列成束状或杂乱分布n生长方式与纤维肉瘤相似；肿瘤显著间变则类生长方式与纤维肉瘤相似；肿瘤显著间变则类似于恶性纤维组织细胞瘤似于恶性纤维组织细胞瘤n需与肺肉瘤样癌累及胸膜或肉瘤样肾细胞癌转需与肺肉瘤样癌累及胸膜或肉瘤样肾细胞癌转移鉴别移鉴别肉瘤样型MM双相型间皮瘤双相型间皮瘤n上皮样和肉瘤样两种成分混合而成上皮样
4、和肉瘤样两种成分混合而成n每种成分至少占该肿瘤每种成分至少占该肿瘤10%n对肿瘤广泛取材将会增加双相型病例的比例对肿瘤广泛取材将会增加双相型病例的比例n双相型间皮瘤易被误诊为滑膜肉瘤、癌肉瘤或肉双相型间皮瘤易被误诊为滑膜肉瘤、癌肉瘤或肉瘤样癌瘤样癌双相型MM促结缔组织增生性间皮瘤促结缔组织增生性间皮瘤n由由Kannersrin和和Churg于于1980年首次报道年首次报道n特征：特征：间质内含有大量致密的胶原纤维为特征，梭间质内含有大量致密的胶原纤维为特征，梭形细胞夹杂于胶原纤维之间形细胞夹杂于胶原纤维之间n这种区域至少占这种区域至少占50%以上，其他区域可为典型肉瘤以上，其他区域可为典型肉瘤
5、样间皮瘤成分样间皮瘤成分n生物学行为呈高度恶性生物学行为呈高度恶性；鉴于本型易于机化性胸膜；鉴于本型易于机化性胸膜炎或孤立性纤维性肿瘤混淆，炎或孤立性纤维性肿瘤混淆，2004年年WHO将其单将其单独列出独列出促结缔组织增生性MMCK广VIMCK5/6D2-40恶性间皮瘤的鉴别诊断恶性间皮瘤的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n恶性间皮瘤恶性间皮瘤vs转移性腺癌转移性腺癌n恶性间皮瘤恶性间皮瘤vs反应性间皮增生反应性间皮增生n肉瘤型间皮瘤肉瘤型间皮瘤vs梭形细胞肿瘤梭形细胞肿瘤n促结缔组织增生性间皮瘤促结缔组织增生性间皮瘤vs机化性胸膜炎机化性胸膜炎恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs 转移性腺癌转移性腺癌 原发部
6、位原发部位 胸膜胸膜 肺或其他来源肺或其他来源 间皮瘤 转移性腺癌恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs. 转移性腺癌转移性腺癌 原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺 浸润肺组织浸润肺组织 转移至胸膜转移至胸膜 间皮瘤 转移性腺癌TTF-1CEACalretinin恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs. 转移性腺癌转移性腺癌 原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺 胸膜病变范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限 间皮瘤 转移性腺癌恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs. 转移性腺癌转移性腺癌 原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺 胸膜病变范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限 可能局限可能局限 可以弥漫可以弥漫 间皮瘤 转移性腺癌恶性间皮瘤恶性
7、间皮瘤 vs转移性腺癌转移性腺癌 原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺 胸膜病变范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限 细胞密度细胞密度 高高 低低 间皮瘤 转移性腺癌恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs转移性腺癌转移性腺癌 原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺 胸膜病变范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限 细胞密度细胞密度 高高 低低 浸润方式浸润方式 连续连续 斑片斑片 间皮瘤 转移性腺癌恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs转移性腺癌转移性腺癌 原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺 胸膜病变范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限 细胞密度细胞密度 高高 低低 浸润方式浸润方式 连续连续 斑片斑片 肿瘤细胞特点肿瘤细胞特点 单
8、一形态单一形态 形态多样形态多样 嗜酸性嗜酸性 胞浆淡染胞浆淡染 间皮瘤 转移性腺癌恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs转移性腺癌转移性腺癌 原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺 胸膜病变范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限 细胞密度细胞密度 高高 低低 浸润方式浸润方式 连续连续 斑片斑片 肿瘤细胞特点肿瘤细胞特点 单一形态单一形态 形态多样形态多样 双向分化双向分化 可能可能 否否 间皮瘤 转移性腺癌恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs转移性腺癌转移性腺癌 原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺 胸膜病变范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限 细胞密度细胞密度 高高 低低 浸润方式浸润方式 连续连续 斑片斑片 肿瘤细胞特
9、点肿瘤细胞特点 单一形态单一形态 形态多样形态多样 双向分化双向分化 可能可能 否否 单向分化单向分化 多形性癌多形性癌 间皮瘤 转移性腺癌恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs转移性腺癌转移性腺癌 原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺胸膜病变范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限细胞密度细胞密度 高高 低低浸润方式浸润方式 连续连续 斑片斑片肿瘤细胞特点肿瘤细胞特点 单一形态单一形态 形态多样形态多样双向分化双向分化 可能可能 否否 单向分化单向分化 多形性癌多形性癌 不同形态不同形态 癌肉瘤癌肉瘤 恶性间皮瘤 转移性腺癌 恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs转移性腺癌转移性腺癌原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺胸膜病变
10、范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限细胞密度细胞密度 高高 低低浸润方式浸润方式 连续连续 斑片斑片肿瘤细胞特点肿瘤细胞特点 单一形态单一形态 形态多样形态多样双向分化双向分化 可能可能 否否组织形态组织形态 多样多样 多样多样 恶性间皮瘤 转移性腺癌恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs 转移性腺癌转移性腺癌原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺胸膜病变范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限细胞密度细胞密度 高高 低低浸润方式浸润方式 连续连续 斑片斑片肿瘤细胞特点肿瘤细胞特点 单一形态单一形态 形态多样形态多样双向分化双向分化 可能可能 否否组织形态组织形态 多样多样 多样多样特殊染色特殊染色 AB、胶体铁、
11、胶体铁(+) 中性粘液中性粘液 可被透明质酸酶预处理可被透明质酸酶预处理 间皮瘤 转移性腺癌恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs 转移性腺癌转移性腺癌 原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺 胸膜病变范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限 细胞密度细胞密度 高高 低低 浸润方式浸润方式 连续连续 斑片斑片 肿瘤细胞特点肿瘤细胞特点 单一形态单一形态 形态多样形态多样 双向分化双向分化 可能可能 否否 组织形态组织形态 多样多样 多样多样 特殊染色特殊染色 AB(+)透明质酸酶透明质酸酶 中性粘液中性粘液免疫组化免疫组化 Cal etl CEA, TTF1, B72.3 间皮瘤 转移性腺癌恶性间皮瘤恶性间皮瘤 v
12、s 转移性腺癌转移性腺癌 原发部位原发部位 胸膜胸膜 肺肺 胸膜病变范围胸膜病变范围 弥漫弥漫 局限局限 细胞密度细胞密度 高高 低低 浸润方式浸润方式 连续连续 斑片斑片 肿瘤细胞特点肿瘤细胞特点 单一形态单一形态 形态多样形态多样 双向分化双向分化 可能可能 否否 组织形态组织形态 多样多样 多样多样 特殊染色特殊染色 AB(+)透明质酸酶透明质酸酶 中性粘液中性粘液 免疫组化免疫组化 Cal etal CEA, TTF1, B72.3 间皮瘤 转移性腺癌CalretininCalretininTTF-1CKTTF-1 Ordonez NG Abutaily AS AJSP 2003 27
13、: 1031-51 JCP 2002 55 662-8 Calretinin 100 8 80 6 CK5/6 100 2 63 6 WT1 93 0 N/AN/A Thrombomodulin 77 14 53 6 Mesothelin 100 38N/AN/A TTF-1 0 74 0 69 N-cadherin 73 30 78 26 E-cadherin 40 88 22 100 CEA 0 88 2 N/A LeuM1 0 72 0 N/A B72.3 0 84 N/A N/A BerEP4 18 100 7 N/A MOC31 8 100 N/A N/A Meso 60 Adeno
14、Ca 50 Meso 41 AdenoCa 35Nelson G. Ordonez What are the current best immunohistochemical markers for the diagnosis of epithelioid mesothelioma? A review and update Human Pathology (2007) 38, 116 Positive mesothelioma markers Podoplanin86-100 0 Calretinin 80-1006-10 CK5/664-1000-19 WT143-93 0 Thrombom
15、odulin 34-1005-77 Mesothelin1000-39 Positive carcinoma markers MOC312-1090-100 BerEP413-18 32-100 CEA0-250-90 B72.3 075-85 BG83-789-100 LeuM10-3250-70Mesothelioma AdenoCa免疫组化免疫组化Calretinin CK 5/6 WT1 PodoplaninCK (AE1/AE3)EMACEA MOC31 BerEP4LeuM1 B72.3 Others TTF-1 ER/PR PSA Neuroendocrine CK20 阳性标记
16、 阴性标记恶性间皮瘤恶性间皮瘤vs肺腺癌肺腺癌vs腹腔浆液性癌鉴别腹腔浆液性癌鉴别标记物标记物间皮瘤间皮瘤肺腺癌肺腺癌腹腔浆液性癌腹腔浆液性癌CalretinineCK5/6WT-1CEAMOC-31B72.3BG8Ber-EP4TTF-1ER+-/+-+-/+-/+-/+/-+-+鉴别诊断（二）鉴别诊断（二） 恶性间皮瘤恶性间皮瘤 vs 转移性腺癌转移性腺癌间皮瘤间皮瘤 vs 反应性间皮增生反应性间皮增生间皮瘤间皮瘤 vs 反应性间皮增生反应性间皮增生 鉴别诊断难度大鉴别诊断难度大 病理诊断一致性差病理诊断一致性差 应谨慎诊断应谨慎诊断 充足的病理标本充足的病理标本 临床、影像学及病理形态相
17、结合临床、影像学及病理形态相结合简单性间皮增生简单性间皮增生增生的间皮细胞呈单层扁平或立方状，规则地增生的间皮细胞呈单层扁平或立方状，规则地分布于浆膜面分布于浆膜面间皮细胞无异型，但有时可见清晰核仁间皮细胞无异型，但有时可见清晰核仁简单性增生可见于任何刺激浆膜的情形：胸腹简单性增生可见于任何刺激浆膜的情形：胸腹水、气胸、内膜异位、卵巢肿瘤、盆腔炎等水、气胸、内膜异位、卵巢肿瘤、盆腔炎等非典型间皮增生非典型间皮增生可呈单层立方状，也可在浆膜面堆积成实性结可呈单层立方状，也可在浆膜面堆积成实性结节，多无乳头轴心节，多无乳头轴心间皮细胞显示不同程度异型性，通常表现为核间皮细胞显示不同程度异型性，通常
18、表现为核增大，可见明显核仁增大，可见明显核仁若非典型增生间皮下结缔组织内无炎症反应、若非典型增生间皮下结缔组织内无炎症反应、或显示致密纤维化时，要考虑恶性可能性或显示致密纤维化时，要考虑恶性可能性间皮瘤间皮瘤 vs 反应性间皮增生反应性间皮增生浸润浸润间皮瘤间皮瘤 vs 反应性间皮增生反应性间皮增生浸润浸润边缘带边缘带间皮瘤间皮瘤 vs 反应性间皮增生反应性间皮增生浸润浸润边缘带边缘带细胞不典型性细胞不典型性间皮瘤间皮瘤 vs 反应性间皮增生反应性间皮增生浸润浸润边缘带边缘带细胞不典型性细胞不典型性乳头结构乳头结构间皮瘤间皮瘤 vs 反应性间皮增生反应性间皮增生浸润浸润边缘带边缘带细胞不典型性
19、细胞不典型性乳头结构乳头结构坏死坏死间皮瘤间皮瘤 vs 反应性间皮增生反应性间皮增生浸润浸润边缘带边缘带细胞不典型性细胞不典型性乳头结构乳头结构坏死坏死核分裂相核分裂相间皮瘤间皮瘤 vs 反应性间皮增生反应性间皮增生浸润浸润边缘带边缘带细胞不典型性细胞不典型性乳头结构乳头结构坏死坏死核分裂相核分裂相胞浆空泡胞浆空泡间皮瘤间皮瘤 vs 反应性间皮增生反应性间皮增生 浸润浸润 边缘带边缘带 细胞不典型性细胞不典型性 乳头结构乳头结构 坏死坏死 核分裂相核分裂相 胞浆空泡胞浆空泡 免疫组化免疫组化 Kato最近研究显示：最近研究显示：GLUT-1有助于良性间皮增生与恶性间皮有助于良性间皮增生与恶性间
20、皮瘤的鉴别瘤的鉴别 EMA、P53鉴别诊断（三）鉴别诊断（三） 间皮瘤间皮瘤vs转移性腺癌转移性腺癌 间皮瘤间皮瘤vs反应性间皮增生反应性间皮增生 肉瘤样间皮瘤肉瘤样间皮瘤 vs 梭形细胞肿瘤梭形细胞肿瘤肉瘤样间皮瘤的鉴别诊断肉瘤样间皮瘤的鉴别诊断 肉瘤样癌肉瘤样癌 梭形细胞肉瘤梭形细胞肉瘤 局限性梭形细胞肿瘤局限性梭形细胞肿瘤 恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤 其他梭形细胞肿瘤其他梭形细胞肿瘤肉瘤样间皮瘤肉瘤样间皮瘤 vs 梭形细胞肿瘤梭形细胞肿瘤 分布分布 弥漫弥漫 局限局限 局限局限 局限局限 双向分化双向分化 +/- +/- - - CK + +/- - - Vimentin + +/- +
21、+ Calretinin +/- - - - CD34 - - - + 间皮瘤 肉瘤样癌 肉瘤 SFT鉴别诊断（四）鉴别诊断（四） 间皮瘤间皮瘤vs转移性腺癌转移性腺癌 间皮瘤间皮瘤vs反应性间皮增生反应性间皮增生 肉瘤样间皮瘤肉瘤样间皮瘤vs梭形细胞肿瘤梭形细胞肿瘤 促结缔组织增生性间皮瘤促结缔组织增生性间皮瘤vs机化性胸膜炎机化性胸膜炎促结缔组织增生性间皮瘤促结缔组织增生性间皮瘤vs机化性胸膜炎机化性胸膜炎 机化性胸膜炎 促结缔组织增生性间皮瘤 区带现象 有 无 浸润 （-） （+） 边界 清 不清 细胞不典型 （-） 轻度 坏死 （-） 较轻的胶原坏死灶 核分裂 可能较多 少见 肉瘤灶
22、无 有 间质结节状扩张 有 有时有 毛细血管 与胸膜面垂直 不明显 Churg A,Cagle PT,Roggli VL.Tumors of the serosal menbranes. AFIP ATIAS OF tumor of Pathology 2006 CKCalretininVimentin小小 结结n恶性间皮瘤诊断时，需与各种累及胸、腹膜的恶性间皮瘤诊断时，需与各种累及胸、腹膜的原发性及继发性病变鉴别原发性及继发性病变鉴别n多数情况下，依据光镜形态及免疫组化特征能多数情况下，依据光镜形态及免疫组化特征能做出正确判断做出正确判断n疑难病例、小活检标本需结合临床表现及影像疑难病例、小活检标本需结合临床表现及影像学特点，胸腔镜或开胸术所见才能作出正确诊学特点，胸腔镜或开胸术所见才能作出正确诊断断
