1、甘肃省人民医院肛肠科冯丽莉1肛周脓肿是每位肛肠科医生熟悉的话题，如何规范肛周脓肿的治疗？合理选择手术时间？合理应用抗生素？一直是大家热忠探讨的问题2美国结直肠外科医师协会（美国结直肠外科医师协会（ASCRSASCRS）肛周脓肿和肛周脓肿和肛瘘治疗指南肛瘘治疗指南肛周脓肿应及时切开和引流肛周脓肿应及时切开和引流非复杂性肛周脓肿切开引流手术加用抗生素是不非复杂性肛周脓肿切开引流手术加用抗生素是不必要的必要的复杂性感染需在麻醉下，确保适当的引流复杂性感染需在麻醉下，确保适当的引流复杂性、高危病人、如免疫抑制、糖尿病、弥漫复杂性、高危病人、如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗
2、生素性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素3 2005 2005年美国结直肠外科医师协会（年美国结直肠外科医师协会（ASCRSASCRS）组织）组织了了肛周脓肿和肛瘘治疗指南肛周脓肿和肛瘘治疗指南工作组重新制订了工作组重新制订了肛周脓肿和肛瘘治疗指南肛周脓肿和肛瘘治疗指南并发表于并发表于Disease of Disease of the colon and rectumthe colon and rectum。 “指南指南”按照循证医学的要求，对证据水平和推按照循证医学的要求，对证据水平和推荐力度进行了分级。荐力度进行了分级。 4 1 1、肛周脓肿应及时切开和引流（证据、肛周脓肿应及时切开
3、和引流（证据级别：级别：级；推荐等级级；推荐等级:B:B）。）。 既往包括教科书在内的多数专著均以既往包括教科书在内的多数专著均以出现波动感作为脓肿切开的指征。出现波动感作为脓肿切开的指征。 “指南指南”中强调中强调“缺乏波动感不应延缺乏波动感不应延迟及时引流迟及时引流”，显示了更加积极的治疗态，显示了更加积极的治疗态度。度。 56 “指南指南”中认为：中认为：“肛周脓肿治疗的肛周脓肿治疗的目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假性愈合而导致急性复发。为达到这个目的，性愈合而导致急性复发。为达到这个目的，切口大小要充分，切口大小要充分，必要时切除脓肿上方的必要时
4、切除脓肿上方的部分皮肤，可以置管引流或挂线引流部分皮肤，可以置管引流或挂线引流”。 7 尽管很多肛周脓肿在门诊容尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗，易治疗，复杂性感染需在麻醉下检复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流查以确保适当的引流。如果术前考。如果术前考虑脓肿位置比较深，则不宜使用局虑脓肿位置比较深，则不宜使用局麻，而应在腰麻等良好麻醉下探查。麻，而应在腰麻等良好麻醉下探查。 89 2 2、非复杂性肛周脓肿常规切开和引、非复杂性肛周脓肿常规切开和引流手术加用抗生素是不必要的（证据级流手术加用抗生素是不必要的（证据级别：别：级；推荐等级：级；推荐等级：A A）。）。 “脓肿常规切开和引流手术如
5、果加用脓肿常规切开和引流手术如果加用抗生素不会改善愈合时间，也不能减少抗生素不会改善愈合时间，也不能减少复发，因而通常不应用复发，因而通常不应用”。 10 对于复杂性、高危病人，如免疫抑对于复杂性、高危病人，如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素。病人假体植入，应考虑使用抗生素。病人由于机体抗感染能力减弱，一旦出现由于机体抗感染能力减弱，一旦出现全身感染症状可能引起严重后果，所全身感染症状可能引起严重后果，所以应该接受抗生素治疗。以应该接受抗生素治疗。 11 如果术后局部或全身症状仍不能缓如果术后局部或全身症状仍不能缓解，则不能仅靠大
6、剂量抗生素来控制解，则不能仅靠大剂量抗生素来控制感染，感染，应检查是否引流不够充分或还应检查是否引流不够充分或还有未被引流的脓肿存在，有未被引流的脓肿存在，并决定是否并决定是否需要再次手术。需要再次手术。12131415病理报告提示：粘液腺癌16肛管粘液腺癌是罕见的恶性肿瘤，占肛管粘液腺癌是罕见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的消化道恶性肿瘤的0.1%0.1%。占肛管恶性。占肛管恶性肿瘤的肿瘤的5-19%5-19%。延误诊断率很高手术疗效不理想。延误诊断率很高手术疗效不理想。5 5年年生存率低于生存率低于20%20%，予后很差。，予后很差。17首次就诊时未考虑到肛周恶性肿瘤的可能性，肛周脓首次就诊
7、时未考虑到肛周恶性肿瘤的可能性，肛周脓肿、肛瘘反复发作仅是恶性肿瘤的一种症状及体征，肿、肛瘘反复发作仅是恶性肿瘤的一种症状及体征，未选择合理的治疗。未选择合理的治疗。症状反复发作再次就诊时才考虑恶性肿瘤及时送病理，症状反复发作再次就诊时才考虑恶性肿瘤及时送病理，明确诊断。明确诊断。1819肛周坏死性筋膜炎肛周坏死性筋膜炎：是一种由多种细菌协同作用导致的严重、快速进展的以肛周和会阴肛周和会阴三角区皮下三角区皮下 组织和筋膜进行性水肿、坏死组织和筋膜进行性水肿、坏死并伴全身严重中毒症状的急性并伴全身严重中毒症状的急性爆发性感染性感染性疾病。疾病。感染沿筋膜组织快速、潜行蔓延，导致感染部位皮肤、软组
8、织及筋膜的迅速大面积坏死，如不及时诊断和治疗，可导致全身脓毒血症和多器官衰竭、甚至死亡。文献报道，死亡率可达30-50%20症状症状坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎肛周脓肿肛周脓肿发病时间发病时间一般不超过一周一般不超过一周可超过一周或更长可超过一周或更长发热发热寒战、高热，一般超过寒战、高热，一般超过39，呈稽留，呈稽留热热可伴有发热，但一般不超过可伴有发热，但一般不超过39，持续时间短，持续时间短血项血项白细胞显著升高，常大于白细胞显著升高，常大于20 x109/L常小于常小于20 x109/L发病特点发病特点起病急剧，病情发展迅速，病变进行起病急剧，病情发展迅速，病变进行性加剧性加剧起病较缓慢，
9、可反复发作起病较缓慢，可反复发作发病人群发病人群年老、体弱、糖尿病患者易患年老、体弱、糖尿病患者易患青壮年多见青壮年多见局部表现局部表现局部红、肿、热、痛沿筋膜快速扩散，局部红、肿、热、痛沿筋膜快速扩散，并伴有大面积皮肤及筋膜的进行性坏并伴有大面积皮肤及筋膜的进行性坏死，脓液恶臭，皮下可触及捻发音。死，脓液恶臭，皮下可触及捻发音。感染局限，以局部红、肿、感染局限，以局部红、肿、热、痛为主。热、痛为主。全身症状全身症状在早期，局部表现不明显时即可出现在早期，局部表现不明显时即可出现全身感染中毒症状，严重病历可出现全身感染中毒症状，严重病历可出现水电解质平衡紊乱、低蛋白、低氧血水电解质平衡紊乱、低
10、蛋白、低氧血症、中毒性休克、贫血，甚至多脏器症、中毒性休克、贫血，甚至多脏器功能障碍或衰竭。功能障碍或衰竭。以局部表现为主，全身症状以局部表现为主，全身症状出现晚而且轻出现晚而且轻21坏死性筋膜炎与肛周脓肿的鉴别要点坏死性筋膜炎与肛周脓肿的鉴别要点症状症状坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎肛周脓肿肛周脓肿脓液脓液有恶臭有恶臭恶臭味轻恶臭味轻脓液细菌培脓液细菌培养养厌氧菌、兼性厌氧菌为主厌氧菌、兼性厌氧菌为主大肠杆菌、金葡菌、大肠杆菌、金葡菌、链球菌为主链球菌为主病理改变病理改变筋膜和邻近组织进行性水肿、筋膜和邻近组织进行性水肿、坏死伴微血管栓塞坏死伴微血管栓塞软组织及肌间隙炎性软组织及肌间隙炎性改变改变B超超肛周大面积脓肿，不均匀低回肛周大面积脓肿，不均匀低回声团，内可见气体强回声团，声团，内可见气体强回声团，沿筋膜间隙沿伸，压迫可见液沿筋膜间隙沿伸，压迫可见液体惯性运动体惯性运动局限的肛周脓肿局限的肛周脓肿治疗治疗手术手术+敏感抗生素敏感抗生素+对症对症+支持支持治疗治疗非复杂性：手术治疗非复杂性：手术治疗复杂性：手术复杂性：手术+敏感敏感抗生素抗生素+对症治疗对症治疗2223242526
