1、肾上腺肿瘤及瘤样病变的 影像诊断1 解剖 肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚与肝右叶之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。 右肾上腺呈三角形，左肾上腺近似半月形。23 右侧肾上腺左侧肾上腺 4 肾上腺结构 肾上腺由表层的皮质和内部的髓质构成。皮质分泌肾上腺皮质激素：醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，是机体的应急器官。5 肾上腺影像学检查手段超声超声 快速，经济，筛查手段快速，经济，筛查手段CTCT 主要检查手段主要检查手段MRIMRI 定性诊断价值定性诊断价值PETPET及
2、及PET/CTPET/CT 鉴别良恶性鉴别良恶性CTCT下穿刺活检下穿刺活检 诊断金标准，有创诊断金标准，有创6 肾上腺CT检查检查l检查前准备同一般腹部检查l扫描层厚：2.53mm，间距2.53mml若已知病变范围较大，则5mm层厚和间距l尽量采取靶扫描l扫描范围：自肾上腺上方12cm至肾门水平l先平扫定位，增强注射速度： 3.0ml/s ，对比剂用量 80100ml ，扫描时间30s、60s、3min、5min四期或加扫10min五期7 肾上腺MRI检查检查 具流空效应，便于分析病变与血管的关系 对比剂为Gd-DTPA，副作用少，可用于碘过敏、肾功能不全者及嗜铬细胞瘤的增强 空间分辨率不如
3、CT 常用序列SE序列的T1WI、T2WI预饱和脂肪抑制技术的T1WI、T2WI化学位移的同相位和反相位技术 增强扫描期相同CT8 肾上腺正常影像表现l 位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间 左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和 腹主动脉腹主动脉l 形态：形态： 右侧：逗号状、线条形或人字形右侧：逗号状、线条形或人字形 左侧：倒左侧：倒Y Y字形、字形、V V字形、三角形字形、三角形 边缘平直或稍有内凹边缘平直或稍有内凹l 分部：头部、分歧部、内侧
4、支、外侧支分部：头部、分歧部、内侧支、外侧支l 大小：分歧部大小：分歧部8mm8mm，其余，其余6mm10mm10mm视为异常视为异常l 面积：小于面积：小于150mm150mm2 2l M MR R信号特点：信号特点：T T1 1WI /TWI /T2 2WIWI与肝脏与肝脏信号信号相近相近9 正常肾上腺1011 正常肾上腺CT表现121314 肾上腺病变的分类l腺瘤：功能性、非功能性腺瘤：功能性、非功能性l转移瘤转移瘤l皮质癌皮质癌l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l神经母细胞瘤神经母细胞瘤l囊肿囊肿l血肿血肿l肉芽肿性病变肉芽肿性病变l髓脂瘤、血管瘤、神经节瘤、脂肪瘤髓脂瘤、血管瘤、神经节瘤、脂肪瘤
5、15肾上腺皮质腺瘤 51% 非功能性皮质腺瘤 功能性皮质腺瘤肾上腺转移瘤31%肾上腺皮质癌4%其它 肾上腺囊肿 4% 嗜铬细胞瘤4% 肾上腺增生 2% 脂肪瘤 2% 髓样脂肪瘤 2%16 肾上腺腺瘤 最常见的肾上腺肿瘤 发病率：23，尸检9 脂质丰富的腺瘤：含细胞内脂质，70 乏脂性腺瘤：不含有细胞内脂质，30 糖尿病、高血压及恶性肿瘤患者发病率高 发病机率随年龄增加，60岁以上达5 病理：有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。较大肿瘤可有出血、坏死及囊变17 肾上腺腺瘤 临床症状： 大多数为无功能性 Conn综合征：水钠潴留所致的高血压、低血钾所致的肌无力等。（80由腺瘤引起，20由增生引
6、起） Cushing综合征：向心性肥胖，女性：皮肤紫纹、月经紊乱、闭经、多毛、痤疮，男性：性功能减退、阳痿。（80由增生引起，20由腺瘤引起） 性变态综合征18 肾上腺腺瘤 CTConn腺瘤及无功能腺瘤大多数为水样低密度，43HuCushing腺瘤多呈均匀软组织密度，少数为水样密度无功能腺瘤直径常小于3cm，大于5cm者占5Cushing腺瘤23mm，对侧肾上腺可萎缩Conn腺瘤2mm，平均1.6mm，对侧肾上腺无萎缩30CT值大于10Hu增强扫描轻度强化，为快进快出型：注射对比剂3分钟后相对廓清率为35；5分钟后，相对廓清率为4019 小贴士 绝对廓清率（峰值延时强化值）/（峰值平扫值）10
7、0 相对廓清率 （峰值延时强化值）/峰值100 诊断阈值：3分钟 相对廓清率 35 绝对廓清率 36 CT值 58HU5分钟 相对廓清率 40 绝对廓清率 48 CT值 57HU 相对廓清率的准确性为86，特异性为100 绝对廓清率的准确性为88，特异性为9020 肾上腺腺瘤 MRI T1WI和T2WI上，信号接近与肝实质信号（T2WI上，转移瘤为高信号） 最佳方法：化学位移同、反相位，在反相位上信号较同相位显著降低（敏感性80，特异性100） 增强检查：较少使用，轻度强化 空间分辨率低，小于1.0cm的病变显示不如CT21无功能腺瘤22 Conn腺瘤23Conn腺瘤24Cushing腺瘤25
8、无功能腺瘤262728T2WIT2WI+FST1WIT1WI+FS同相位反相位无功能腺瘤29 肾上腺转移瘤 较常见，仅次于肺、肝脏和骨转移 原发肿瘤以肺癌、乳腺癌和肾癌最常见 临床极少发生肾上腺皮质功能减退（破坏90出现） 双侧者占3050 肺癌患者：肾上腺结节及肿块，约1/3为良性肿瘤30 肾上腺转移瘤 CT MR 单侧或双侧肾上腺肿块 圆形、分叶状或显示肾上腺弥漫性增大 较小者边界清楚，密度均匀；大者中心常发生出血、坏死，肿块密度不均，较大的肿瘤边界可不清，累及周围结构 平扫90CT值大于20HU，无一例小于10HU31 肾上腺转移瘤 CT MR MRI在T1WI呈低信号，少数可为等信号或
9、略高信号；T2WI上呈不均匀高信号，常见更高信号的坏死囊变区 增强扫描：平扫均匀者呈均匀性强化，不均者呈环形强化 延迟扫描可见持续性强化 病灶的强化程度有时可反映原发肿瘤的特点 CT正常不能除外转移，PET准确性高于CT323334 肺癌双侧肾上腺转移353637 转移瘤与腺瘤的CT鉴别 首先排除囊肿、嗜铬细胞瘤及髓脂瘤 平扫CT值小于10HU，肯定为腺瘤 平扫CT值大于43HU，肯定为转移 CT值在1043HU之间，则计算10分钟绝对廓清率，52为界，转移瘤均90% )41 嗜铬细胞瘤10%肿瘤肿瘤家族史家族史(10%) (10%) 恶性恶性 (10%) (10%) 双侧双侧 (10%) (
10、10%) 肾上腺外肾上腺外 (10%) (10%) 儿童发病儿童发病 (10%) (10%) 术后复发术后复发 (10%)(10%)血压正常（血压正常（1010）42 嗜铬细胞瘤 CT、MRI 大小差异很大，多数为35cm 直径3cm者，84为实性，密度（信号）均匀 3cm者，70出现坏死、出血和囊变，典型者表现为中心囊变区 位于肾上腺外者和较小者多密度均匀，呈实性 少数可钙化43 嗜铬细胞瘤 CT、MRI 增强检查肿瘤实体部分中等至显著持续性强化，坏死囊变区不强化 MRI T1WI上与肌肉信号相仿,T2WI上呈显著高信号，具特征性 出现转移是恶性嗜铬细胞瘤的可靠征象 CT增强扫描可诱发高血压
11、危象，慎用44双侧嗜铬细胞瘤45女，女，1616岁，阵发高血压岁，阵发高血压右侧肾上腺嗜铬细胞瘤右侧肾上腺嗜铬细胞瘤4647484950 肾上腺皮质癌l 临床上较少见l 发病年龄：第一个高峰10mm或面积150mm2，可以确立诊断 分为弥漫性增生和结节样增生（1215） 弥漫性通常看不到确切的肿物或结节，表现为肾上腺弥漫性增大，仍保持肾上腺正常形态 结节性较少见，在（增大）肾上腺边缘可有一些小结节影，单发结节样增生与腺瘤鉴别困难，但很少见 极少数Cushing综合征表现为肾上腺巨结节样增生：双侧肾上腺体积增大，伴540mm巨大结节808182 肾上腺结节样增生83肾上腺巨结节样增生84 肾上腺
12、血肿 较少见，原因是肾上腺为腹膜后器官，体积小，位置较深，包在肾周Gerota筋膜内，周围有脂肪包绕，一般不易受伤 95%肾上腺损伤合并同侧胸腔和腹腔内脏或后腹膜损伤 外伤所致肾上腺出血常见于右侧，外伤压迫下腔静脉，产生一种压力波，由肾上腺静脉直接传导至肾上腺85 肾上腺血肿CT表现 肾上腺区肿块，边缘清晰 增强扫描肾上腺血肿无增强 急性出血CT平扫密度大于50Hu，陈旧性出血呈不均质肿块 CT复查，由早期的高密度变为等密度、低密度，35个月后血肿完全吸收，肾上腺形态逐渐恢复正常，部分成为假性囊肿868788 肾上腺神经源性肿瘤 少见的肾上腺良性肿瘤 以神经节细胞瘤最常见，其次为神经纤维瘤 神
13、经节细胞瘤好发于儿童或青少年；神经纤维瘤好发于中青年人，女性多见 一般无临床症状，少数神经节细胞瘤分泌儿茶酚胺而出现高血压89 肾上腺神经源性肿瘤 CT MR CT： 体积一般较大，边缘常呈分叶状 平扫边缘清晰，密度均匀，密度较低 增强后呈轻度强化，强化可不均匀 延迟扫描廓清延迟 MR: T2WI上呈显著高信号，具有特征性9091929394 PET及PET-CT在肾上腺中的应用 PET在鉴别良恶性中具有较高价值 对CT不易确定的小转移灶有时可作出准确诊断 敏感性为100，特异性为8094 特异性低的原因为存在假阳性，部分腺瘤可表现为示踪剂的中等摄取 延迟扫描CT可对假阳性病例作出正确诊断95
14、969798 肾上腺基本病变的CT分析l 水样密度类圆形肿块见于含液的肾上腺囊肿，也可为脂类含量丰富的肾上腺腺瘤如Conn腺瘤，不同点在于前者不发生强化l 均一软组织密度肿块并发生不同程度均匀强化，可为肾上腺腺瘤或转移瘤，后者廓清延迟且常为双侧性l 典型的嗜铬细胞瘤为显著持续性强化的肿块，大者伴中心坏死囊变区99 肾上腺基本病变的CT分析l 密度不均匀，内有脂肪性低密度灶的肿块，是肾上腺髓脂瘤的特征性表现l 较大的软组织密度肿块，中心有不规则坏死、囊变所致的低密度灶，不均一强化，可为嗜铬细胞瘤，可为肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤，双侧者还见于转移瘤。诊断应密切结合年龄及病史l 肾上腺血肿多见于右侧，为高密度肿块，增强扫描无强化，随访检查肿块变小且密度减低100 参考读物101102
