1、1甲状腺危象病人的护理甲状腺危象病人的护理2【解剖结构示意图解剖结构示意图】3【甲状腺激素合成、贮存、释放甲状腺激素合成、贮存、释放】 胃肠胃肠I I- -血液血液I I- -I-活化活化I I+ +TGTyr碘化碘化MITMITDITDIT耦联耦联MIT2DITT T3 3T T4 4TG腺泡腔贮存贮存合成合成释放释放活化活化水解酶T T3 3T T4 4摄取摄取DIT过氧过氧化酶化酶过氧过氧化酶化酶4【 甲状腺激素分泌的调节甲状腺激素分泌的调节 】 (TRH)(TSH)5广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone,TH）,而导致的以高代谢为主
2、要表现的一组临床综合征，其中以弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进最为常见【 概述概述】6是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生于甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤、或突然停药后，以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重吐泻、意识障碍等为特征的临床综合征【 概述概述】凶险，死亡率2030%7【病因病因】8【诱因诱因】9【发病机理发病机理】10【诊断依据诊断依据】11【辅助检查辅助检查】12【体格检查体格检查】危象前期危象期体温3939 心率120150次分160次分出汗多汗大汗淋漓神志烦躁嗜睡 躁动谵妄、昏睡昏迷消化道症状 食欲减少、恶心 呕吐大便 次数增多腹泻体重降至40 45以下 降至4
3、0 45以下13高热，体温超过高热，体温超过39循环衰竭、心衰，循环衰竭、心衰，肺水肿、休克肺水肿、休克心动过速，心率超过心动过速，心率超过140次次/分，房颤，房扑分，房颤，房扑与发热不相对应与发热不相对应神志障碍，躁动，神志障碍，躁动，昏迷昏迷恶心、呕吐、腹泻，恶心、呕吐、腹泻，偶有黄疸偶有黄疸大汗淋漓大汗淋漓诊断诊断 【临床特点临床特点】14【临床表现临床表现】15【危象先兆的危象先兆的临床表现临床表现】 危象先兆即危象前期，其意义在于应按危象期处危象先兆即危象前期，其意义在于应按危象期处理理 危象先兆的临床表现：危象先兆的临床表现：（1 1）体温在）体温在38 38 3939之间之间（
4、2 2）心率在）心率在120 120 159159次次/ /分，可有心律不齐分，可有心律不齐（3 3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力）食欲不振、恶心、腹泻、乏力（4 4）多汗）多汗（5 5）焦虑、烦躁不安、危机预感）焦虑、烦躁不安、危机预感16【活跃型活跃型危象的危象的临床表现临床表现】 发热：体温多在发热：体温多在393942 42 之间之间 心动过速：心率多在心动过速：心率多在140 140 240240次次/ /分，部分表现分，部分表现为房颤，脉压增大，部分发生心衰及休克为房颤，脉压增大，部分发生心衰及休克 中枢神经系统：焦虑不安，激动，定向力异常，中枢神经系统：焦虑不安，激动，定向力异常，
5、烦躁，幻觉，谵妄，昏迷烦躁，幻觉，谵妄，昏迷 消化系统：食欲减退、腹痛、腹泻、恶心呕吐，消化系统：食欲减退、腹痛、腹泻、恶心呕吐，可出现严重失水，部分可有黄疸可出现严重失水，部分可有黄疸17【淡漠型淡漠型危象的危象的临床表现临床表现】 以上症状与体征不明显以上症状与体征不明显 可以缓慢起病，虚弱表现，反应迟钝，表情淡漠，可以缓慢起病，虚弱表现，反应迟钝，表情淡漠，嗜睡，恶液质，肌肉萎缩，体温轻度升高，肤干嗜睡，恶液质，肌肉萎缩，体温轻度升高，肤干燥冰冷，心率增加不明显燥冰冷，心率增加不明显 最后昏迷最后昏迷18【鉴别诊断鉴别诊断】19【甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治】 甲状腺危象的预防甲状腺
6、危象的预防 及时诊断及治疗及时诊断及治疗 重症甲亢要先口服大剂量抗甲状腺药物治疗，如重症甲亢要先口服大剂量抗甲状腺药物治疗，如果先选择放射碘治疗，有可能在放疗后即出现危果先选择放射碘治疗，有可能在放疗后即出现危象象 甲亢患者在出现高热、呕吐、腹泻等大量脱水时，甲亢患者在出现高热、呕吐、腹泻等大量脱水时，尤其在夏季出汗多时，要及时补液，防止发生危尤其在夏季出汗多时，要及时补液，防止发生危象象20【甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治】 首选首选PTU 600mgPTU 600mg口服，然后口服，然后200mg tid200mg tid 复方碘溶液复方碘溶液30 30 6060滴口服，然后滴口服，然后
7、5 5 1010滴滴 tidtid，抑制，抑制THTH释放，与释放，与PTUPTU同时应用同时应用 心得安心得安30 30 50mg ,50mg ,心衰、传导阻滞、哮喘者禁用心衰、传导阻滞、哮喘者禁用 氢化可的松氢化可的松100mg100mg静滴静滴q6 q6 8h8h，拮抗应激，拮抗应激 血液透析、血浆置换，降低血液透析、血浆置换，降低THTH浓度浓度 对症治疗，控制诱因，必要时人工冬眠，纠正水、电解质对症治疗，控制诱因，必要时人工冬眠，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 21【甲状腺危象的甲状腺危象的治疗治疗】22【甲状腺危象的甲状腺危象的治疗治疗】一、抑制甲状腺素合成一、抑制甲状
8、腺素合成 首选丙基硫氧嘧啶（首选丙基硫氧嘧啶（PTUPTU），首剂），首剂600mg600mg，后，后200mg 200mg po tidpo tid 或他巴唑或他巴唑60 60 120mg/d120mg/d，3 3 4 4次分服次分服 此疗法也可使此疗法也可使T3T3浓度在浓度在24h24h以后下降以后下降50%50%，症状控，症状控制以后改为维持剂量制以后改为维持剂量 甲状腺手术后发生的危象不需使用甲状腺手术后发生的危象不需使用23【甲状腺危象的甲状腺危象的治疗治疗】二、阻止甲状腺素释放二、阻止甲状腺素释放 服服PTUPTU后后1 12h2h再加用复方碘溶液再加用复方碘溶液 首剂首剂303
9、06060滴，后滴，后3030滴，滴，q6q68h8h，24h24h后减量后减量 或碘化钠或碘化钠1g+10%GS500 1g+10%GS500 1000ml1000ml静脉点滴，静脉点滴，1 1 3g/d3g/d 碘化钾溶液碘化钾溶液5 5滴（滴（40mg/40mg/滴），滴），q8hq8h 碘治疗在碘治疗在24h24h后减量，后减量，3 3 7d7d可停用，最长不过可停用，最长不过2w2w24【甲状腺危象的甲状腺危象的治疗治疗】三、降低周围组织对甲状腺素及儿茶酚胺的反应三、降低周围组织对甲状腺素及儿茶酚胺的反应 普奈洛尔普奈洛尔20 20 80mg80mg，q4 q4 6h6hpopo 利
10、血平口服或肌注利血平口服或肌注1 1 2mg/2mg/次，次，q4 q4 6h6h 可能引起意识障碍可能引起意识障碍25【甲状腺危象的甲状腺危象的治疗治疗】四、合理应用肾上腺糖皮质激素四、合理应用肾上腺糖皮质激素 可的松可的松50mg po q8h50mg po q8h 氢化可的松氢化可的松200400mg/d200400mg/d 地塞米松地塞米松1030mg/d1030mg/d，好转后减量至停用，好转后减量至停用 需注意防止二重感染需注意防止二重感染26【甲状腺危象的甲状腺危象的治疗治疗】五、对症支持治疗五、对症支持治疗 注意补液，降温，维持水电解质平衡，补充能量注意补液，降温，维持水电解质
11、平衡，补充能量及维生素，积极控制诱因及原发病及维生素，积极控制诱因及原发病 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键键 一旦发生则急需抢救一旦发生则急需抢救27【甲状腺危象的甲状腺危象的护理护理】严密观察病情 监测生命体征的变化，发现异常及时处理。 一般治疗：全身支持疗法：补液（2000-3000ml）；足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸。紧急处理1）降低甲状腺激素浓度：抑制甲状腺激素合成首选丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素释放复方碘口服液清除血
12、浆内激素采用血液透析、滤过或血浆置换。28【甲状腺危象的甲状腺危象的护理护理】一、护理评估一、护理评估1 1、健康史：、健康史：询问甲状腺肿大的时间、过程，有无地区性，询问甲状腺肿大的时间、过程，有无地区性，是否长期服用硫脲类、保泰松、磺胺及含碘药物等。询是否长期服用硫脲类、保泰松、磺胺及含碘药物等。询问病人发病的起始时间，有无细菌感染病史，机体是否问病人发病的起始时间，有无细菌感染病史，机体是否处于应急状态，如精神刺激、感染、创伤等。家族中有处于应急状态，如精神刺激、感染、创伤等。家族中有无类似病人。既往及目前的检查治疗经过，用药情况。无类似病人。既往及目前的检查治疗经过，用药情况。女性病人
13、询问月经有无异常及生育史女性病人询问月经有无异常及生育史2 2、身体状况：、身体状况：估计甲状腺肿大的程度，伴随的身心状况，估计甲状腺肿大的程度，伴随的身心状况，有无压迫症状。观察病人有无兴奋易怒、不安失眠、消有无压迫症状。观察病人有无兴奋易怒、不安失眠、消瘦、贫血、观察皮肤是否多汗、有无突眼及测量突眼度，瘦、贫血、观察皮肤是否多汗、有无突眼及测量突眼度，有无眼裂增宽、瞬目减少；有无视力疲劳、畏光、视力有无眼裂增宽、瞬目减少；有无视力疲劳、畏光、视力减退等。甲状腺是否肿大，可否触及震颤、闻及血管杂减退等。甲状腺是否肿大，可否触及震颤、闻及血管杂音；心脏有无扩大、心率增快，心律失常；是否有肌无音
14、；心脏有无扩大、心率增快，心律失常；是否有肌无力及肌肉萎缩，有无骨质疏松等力及肌肉萎缩，有无骨质疏松等29【甲状腺危象的甲状腺危象的护理护理】一、护理评估一、护理评估辅助检查：辅助检查：甲状腺功能测定、放射性核素扫描等。血清甲甲状腺功能测定、放射性核素扫描等。血清甲状腺素有无升高；甲状腺摄碘率是否增高；血中甲状腺刺状腺素有无升高；甲状腺摄碘率是否增高；血中甲状腺刺激性抗体是否阳性激性抗体是否阳性社会、心理状况：社会、心理状况：患者是否因甲状腺肿大影响外观而产生患者是否因甲状腺肿大影响外观而产生自卑心理或因压迫症状而产生恐惧等。观察病人是否因紧自卑心理或因压迫症状而产生恐惧等。观察病人是否因紧张
15、焦虑、烦躁、易怒等，常与家人或同事发生争执，导致张焦虑、烦躁、易怒等，常与家人或同事发生争执，导致人际关系紧张。是否因疾病而多疑、担心、恐惧。是否因人际关系紧张。是否因疾病而多疑、担心、恐惧。是否因甲状腺肿大致颈部增粗、眼球突出等，产生焦虑、自卑等甲状腺肿大致颈部增粗、眼球突出等，产生焦虑、自卑等心理反应。了解家属对病人的理解程度心理反应。了解家属对病人的理解程度30【甲状腺危象的甲状腺危象的护理护理】二、护理诊断二、护理诊断1 1、潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难、潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难2 2、活动无耐力、活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无与蛋白质分解
16、增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关力等有关3 3、自我形象紊乱、自我形象紊乱 与甲状腺肿大，颈部增粗有关与甲状腺肿大，颈部增粗有关4 4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与代谢增高、消化不良性与代谢增高、消化不良性腹泻及吸收差有关腹泻及吸收差有关5 5、焦虑、焦虑 与甲亢所致神经系统兴奋、外观改变及对本病知与甲亢所致神经系统兴奋、外观改变及对本病知识缺乏有关识缺乏有关6 6、有受伤的危险、有受伤的危险 与浸润性突眼有关与浸润性突眼有关7 7、知识缺乏、知识缺乏 缺乏药物的使用及正确的饮食方法等缺乏药物的使用及正确的饮食方法等31【甲状腺危象的甲状腺危象的护理护理】三、护理措施
17、三、护理措施1 1、病情观察：、病情观察： 观察病人甲状腺肿大的程度、质地、有无压痛、结节及有观察病人甲状腺肿大的程度、质地、有无压痛、结节及有无伴随的声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等，若出现这些无伴随的声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等，若出现这些压迫症状应立即通知医生做相应的处理压迫症状应立即通知医生做相应的处理 观察病人使用药物后甲状腺肿大是否逐渐减轻观察病人使用药物后甲状腺肿大是否逐渐减轻 定时测量病人生命体征的变化，注意体重变化、神志及精定时测量病人生命体征的变化，注意体重变化、神志及精神状态、食欲、腹泻量及次数并记录出入量，观察甲状腺神状态、食欲、腹泻量及次数并记录出入量，观察甲状腺肿大
18、及突眼的程度肿大及突眼的程度 若患者原有症状加重，体温升高，心率增高达若患者原有症状加重，体温升高，心率增高达120120次次/ /分以分以上，焦虑不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻及严上，焦虑不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻及严重乏力要警惕甲亢危象的发生，应立即与医生联系重乏力要警惕甲亢危象的发生，应立即与医生联系32【甲状腺危象的甲状腺危象的护理护理】2 2、生活护理：、生活护理： 休息休息 多可照常工作、学习和生活，对病情较重的病人，多可照常工作、学习和生活，对病情较重的病人，安置其卧床休息，应保持环境安静，清爽、舒适、室温保安置其卧床休息，应保持环境安静，清爽、舒适、室温保持
19、在持在2020左右，保证充足的睡眠，避免强光、减少噪音左右，保证充足的睡眠，避免强光、减少噪音 饮食饮食 提供或指导病人摄取高热量、高蛋白、高维生素的提供或指导病人摄取高热量、高蛋白、高维生素的饮食，以增加抵抗力，促进机体恢复；限制纤维素和含碘饮食，以增加抵抗力，促进机体恢复；限制纤维素和含碘食物，以免加重症状；避免刺激性的食物及饮料，如浓茶、食物，以免加重症状；避免刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋；咖啡等，以免引起病人精神兴奋；忌食生冷食物，减少食忌食生冷食物，减少食物中物中粗纤维粗纤维的摄入，以减少排便次数；每日饮水的摄入，以减少排便次数；每日饮水200020003
20、000ml3000ml33【甲状腺危象的甲状腺危象的护理护理】3 3、用药护理：、用药护理： 遵医嘱用药，不可自行减量或停服，并注意观察药物的疗遵医嘱用药，不可自行减量或停服，并注意观察药物的疗效及副作用。警惕粒细胞缺乏症，定期复查血象。如伴有效及副作用。警惕粒细胞缺乏症，定期复查血象。如伴有发热、咽痛、皮疹等疑有粒细胞缺乏症时，须立即停药发热、咽痛、皮疹等疑有粒细胞缺乏症时，须立即停药 服用碘剂时，掌握准确剂量，并观察中毒及过敏反应，如服用碘剂时，掌握准确剂量，并观察中毒及过敏反应，如出现口腔黏膜发炎，腹泻、恶心、鼻出血等症状，应立即出现口腔黏膜发炎，腹泻、恶心、鼻出血等症状，应立即停药并立
21、即通知医生处理停药并立即通知医生处理 药物疹比较常见，不必停药，但需严密观察病情变化药物疹比较常见，不必停药，但需严密观察病情变化34【甲状腺危象的甲状腺危象的护理护理】4 4、心理护理：、心理护理： 主动与病人交谈，主动与病人交谈，以平和、耐心的态度对待病人，建立相以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系互信任的关系 讲解本病的相关知识，让讲解本病的相关知识，让病人及其亲属了解敏感、急躁易病人及其亲属了解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分，可因治疗而得到改善，怒等是甲亢临床表现的一部分，可因治疗而得到改善，减减轻其焦虑、压抑等心理轻其焦虑、压抑等心理 指导病人利用服饰进行外表修饰，
22、指导病人利用服饰进行外表修饰，减少不良刺激，合理安减少不良刺激，合理安排生活，排生活，改善其自我形象，鼓励其多与人交往，克服自卑改善其自我形象，鼓励其多与人交往，克服自卑心理心理35【甲状腺危象的甲状腺危象的护理护理】4.4.对症护理：对症护理： 皮肤护理：皮肤护理：病人皮肤湿润、多汗、应勤洗澡、擦拭与更衣，病人皮肤湿润、多汗、应勤洗澡、擦拭与更衣，以保持清洁舒适，腹泻较重者，注意保护肛周皮肤体温过以保持清洁舒适，腹泻较重者，注意保护肛周皮肤体温过高者给予酒精擦浴，躁动不安者应使用床栏保护病人安全高者给予酒精擦浴，躁动不安者应使用床栏保护病人安全 突眼的护理：突眼的护理：保护眼睛，按医嘱使用药
23、物，高枕卧位和限保护眼睛，按医嘱使用药物，高枕卧位和限制钠盐，定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明制钠盐，定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明36【甲状腺危象的甲状腺危象的护理护理】四、健康教育：四、健康教育： 指导病人摄取适当的饮食，对于妊娠、哺乳、青春期发育指导病人摄取适当的饮食，对于妊娠、哺乳、青春期发育者，多摄取含碘高的食物。避免摄入大量抑制甲状腺激素者，多摄取含碘高的食物。避免摄入大量抑制甲状腺激素合成的物质。在地方性甲状腺流行地区的居住的居民增加合成的物质。在地方性甲状腺流行地区的居住的居民增加碘的摄入可预防和治疗本病。妊娠妇女在妊娠前或妊娠初碘的摄入可预防和治疗本病。妊娠妇女在妊娠前或妊
24、娠初期补充足够碘可预防地方性呆小症的发生期补充足够碘可预防地方性呆小症的发生 生理性甲状腺肿大属暂时的生理现象不需治疗。而使用甲生理性甲状腺肿大属暂时的生理现象不需治疗。而使用甲状腺制剂治疗的病人应坚持长期用药，以免停药后复发，状腺制剂治疗的病人应坚持长期用药，以免停药后复发，学会观察药物副作用，一旦出现，及时与医师联系。出现学会观察药物副作用，一旦出现，及时与医师联系。出现压迫症状、突然疼痛与甲状腺腺体急骤肿大等，应及时就压迫症状、突然疼痛与甲状腺腺体急骤肿大等，应及时就诊诊37【甲状腺危象的甲状腺危象的预后与转归预后与转归】 甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系甲亢危象病情凶
25、险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系 在在19471947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达6767l00l00 硫脲类药物问世后降至硫脲类药物问世后降至4040 抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有等应用后死亡率虽大大下降，但仍有7 72828 经过综合治疗，病情一般在经过综合治疗，病情一般在36367272小时内开始好转。危象小时内开始好转。危象病程自病程自2 21414天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于生于3
26、3天内。消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者天内。消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良迷患者，预后不良38【甲状腺危象的甲状腺危象的保健指导保健指导】1 1、保持身心愉快，避免精神受刺激、保持身心愉快，避免精神受刺激2 2、宣传护眼方法，使病人学会自我护理、宣传护眼方法，使病人学会自我护理3 3、严禁用手挤压甲状腺、严禁用手挤压甲状腺4 4、向病人解释长期服药的重要性、向病人解释长期服药的重要性 。服用抗甲状腺药物者应。服用抗甲状腺药物者应 每周查血象一次，每隔每周查血象一次，每隔1 12 2个月做甲状腺功能测定个月做甲状腺功能测定 5 5、自我观察症状：每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体、自我观察症状：每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体 重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志39
