1、 一例胸腔积液的护理查房一例胸腔积液的护理查房老年病科尤丹丹1n 正常人胸腔内约有515ml液体将两层胸膜分开，在呼吸运动时起到润滑作用，利于肺扩张，帮助肺维持在一个膨隆状态。胸腔液体量并非固定不变，正常人每24小时亦有5001000ml液体渗出与再吸收，两者处于平衡状态。2定义定义 任何原因使得胸腔内液体形成增多和吸收过少时，均可导致胸腔内液体异常增多积聚，称为胸腔积液。 (pleural effusion 简称胸水)。3病因病因n 许多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液。胸腔积液可以根据其发生机制和化学成分不同分为漏出液、渗出液、血液（称血胸）、脓液（称脓胸）和乳糜液（乳糜胸）4病因病因胸
2、膜毛细血管内静水压增高：产生漏出液心衰缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻5病因病因胸膜毛细血管通透性增加：产生渗出液炎症结缔组织病胸膜肿瘤肺梗塞膈下炎症6病因病因胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生漏出液低蛋白血症肝硬化肾病综合症急性肾小球肾炎7病因病因壁层胸膜淋巴引流障碍：渗出液癌性淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸。 主动脉瘤破裂食道破裂胸导管破裂89临床表现临床表现积液量不同, 临床表现不同病因不同，其症状有所差别呼吸困难（最常见）胸痛胸闷、气促症状症状是变化的, 积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧9临床表现临床表现
3、体征n 少量胸腔积液时无明显体征或仅因胸痛所致患侧胸部运动受限，胸式呼吸减弱，患侧可闻及胸膜摩擦音及呼吸音减弱；中等量以上胸腔积液时，患侧叩诊浊音，呼吸音减弱，触觉语颤减弱；大量胸腔积液时尚可伴有气管向健侧移位。10实验室和辅助检查实验室和辅助检查胸部胸部X X线检查：线检查：少于少于200200mlml难以作出诊断难以作出诊断200500200500mlml时仅显示肋膈角变钝时仅显示肋膈角变钝积液增多时呈外高内低弧形阴影积液增多时呈外高内低弧形阴影第第4 4前肋以下为少量积液前肋以下为少量积液第第4 4至第至第2 2前肋之间为中量积液前肋之间为中量积液第第2 2前肋以上为大量积液前肋以上为大
4、量积液11实验室和辅助检查实验室和辅助检查定位定位估计胸腔积液的量和深度估计胸腔积液的量和深度12实验室和辅助检查实验室和辅助检查胸膜病变胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）有助于病因诊断有助于病因诊断较易检出较易检出X X线平片上难以显示的少量积液线平片上难以显示的少量积液13实验室和辅助检查实验室和辅助检查疑为渗出性或胸水性质不能确定时，需做诊断性胸腔穿刺和胸水检疑为渗出性或胸水性质不能确定时，需做诊断性胸腔穿刺和胸水检查，以确定胸腔积液的性质和病因。查，以确定胸腔积液的性质和病因。常规检查：外观常规检查：外观( (包括比重包括比重) )、细胞记数和
5、分类、细胞记数和分类生化检查：生化检查：pHpH、葡萄糖、蛋白质、类脂葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：酶学测定：LDHLDH、ADAADA、LZMLZM、ACEACE、淀粉酶淀粉酶肿瘤标记物肿瘤标记物：CEACEA、NSENSE、CA50CA50、CA19-9CA19-9免疫学检查：免疫学检查：CH50CH50、C3C3、C4C4、IFN-IFN- 细胞学检查：恶性细胞细胞学检查：恶性细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌14治疗治疗 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。 漏出液常在纠正病因后可吸收，常不需要抽液。 渗出性胸腔积液根据不同的病
6、因而处理有所差异，常见病因为结核病、恶性肿瘤、肺炎。15治疗治疗16治疗治疗17n17床 XXXn男 74岁n住院号 2018071870n2018年9月30日入院18 入院诊断入院诊断 冠心病 窦性心动过速 心功能3级 肺部感染 胸腔积液 高血压2级 2型糖尿病 目前诊断目前诊断 右肺CA 恶性胸腔积液 冠心病 房颤 心功能3级 肺部感染 高血压2级 2型糖尿病诊断诊断19入入院录院录：患者一月前双下肢出现轻度浮肿，每天下午明显长时间站立或行走后下肢浮肿加重，平卧休息后下肢浮肿可减轻，但不能完全消退；活动后少许气喘；4、5天前，浮肿逐渐加重，胸闷心慌明显，稍有活动即气喘，不能平卧；有轻度咳嗽
7、；小便频，量不多。T:36.4 P:123T:36.4 P:123次分次分 R:24R:24次分次分 BP:146BP:14673mmHg73mmHg查体查体：左下肺闻及少许湿性啰音，右下肺呼吸音低；双下肢中度凹陷性浮肿心电图心电图：窦性心动过速主诉：下肢浮肿一月，胸闷心慌气喘主诉：下肢浮肿一月，胸闷心慌气喘4 45 5天天20糖尿病 冠心病 高血压 强制性脊柱炎既往史既往史211010月月1 1日日 凌晨解大便时胸闷心慌气喘症状加重，心电监护提示心率不齐，频发室早，阵发性房颤。1010月月2 2日日 局麻下行胸腔闭式引流术，术程顺利，引流淡黄色液体约700ml后夹管，胸水送检。诉胸闷气喘好转
8、，夜间高枕卧位。1010月月5 5日日 可平卧，监护提示房颤律。停病重通知。1010月月6 6日日 拔除胸引管，未诉不适。病程病程221010月月9 9日日 可下床活动，双下肢浮肿明显消退且恢复窦律。1010月月1212日日 诉上腹部有钝痛不适，与呼吸相关，考虑胸膜牵拉引起。1010月月1414日日 胸水呈进行性生长，白蛋白偏低。1010月月1515日日 诉有活动后胸闷气喘不适；再次行胸腔闭式引流术。1010月月1616日日 诉有咳嗽咳痰，为白黏痰。经家属同意，行TSPOTTB检查。病程病程231010月月1818日日 诉咳嗽咳痰、胸闷不适好转，钝痛症状缓解。胸水检查：见异型细胞巢，考虑低分化
9、癌，结合临床进一步检查。TSPOTTB（），排除结核。1010月月2020日日 拔除胸引管。分别请肿瘤内科、呼吸内科会诊，建议转科治疗。1010月月2222日日 家属要求请中医科会诊，行中医治疗。1010月月2424日日 家属要求内科保守治疗，现患者病情稳定，偶有活动后胸闷气喘。病程病程24CTCT 10月3日： 慢支伴两肺炎症、肺气肿、右侧胸腔积液 10月14日：右侧胸腔积液（较10.3相仿）CT+ CT+ 10月17号：右下肺占位，CA可能、右侧胸腔积液（较 10月14日吸收）心电图心电图 9月30日：窦性心动过速 10月1日：房颤 10月6日：恢复窦律（Hotel）心脏彩超心脏彩超 10
10、月6日：双侧颈动脉中膜增厚伴多发斑块形成 右侧颈动脉起始局部管腔狭窄 椎动脉血流阻力增高相关检查相关检查25相关检查相关检查WBCCRPD二聚体超敏葡萄糖白蛋白癌胚抗原9.3011.313.450.9920.09.7310.410.536.010.925.861.0917.429.610.129.0515.9510.1611.6416.3634.010.1844.110.2311.9412.6337.2269月30日 吸氧、心电监护（10月10日停） 病重通知（10月5日停） 记24h尿量（10月9日停） 低盐低脂糖尿病饮食 测BPQ4H（10月10日改Bid） BS*7治疗治疗-监测2710
11、、2 8.210.19.910.38.810.58.210、7 7.214.710.711.76.811.311.4BSBS* *7 710.2（10.1）10.15（10.8）胸引82080080035070070050尿量21351330134515501010180011002250289月30日 单硝酸异山梨脂（10月8日停） 米力农（10月3日停） 去乙酰毛花苷、胺典酮、呋塞米（st）10月1日 美罗培南10月6日 哌拉西林（10月23日停）10月8日 丹参多酚（10月18日停）10月14、15日 白蛋白（st）10月18日 脾多肽10月23日 左氧（10月26停）治疗治疗-静脉29
12、NS5ml糜蛋白酶4000u Bid （10月11日停）治疗治疗 -雾化30呋塞咪20mg Bid螺内脂20mg Bid地高辛0.125mg Qd（10月5日停）坎地沙坦2mg Qd二甲双胍0.5g Bid利伐沙班5mg QN（10月9日停）阿托伐他汀钙10mg QN地尔硫卓90mg Qd单硝酸异山梨脂20mg Bid阿司匹林100mg Qd治疗治疗 -口服31护理护理P 气体交换受损I 1.动态监测患者生命体征，如心率、呼吸等 2.吸氧，协助取合适卧位 3.积极对症用药并动态观察疗效 4.积极治疗原发病 5.合理休息，减少消耗 6.力所能及活动，保持大便通畅，勿用力解大便O O 10.24患
13、者活动后胸闷气喘较前好转32护理护理P 体液过多I 1.评估患者水肿的部位、性质和持续时间 2.遵医嘱正确服用利尿剂并观察疗效，准确记录尿量 3.行胸腔闭式引流，遵医嘱定时放液，准确记录引流量 4.合理休息，抬高下肢O O 10.9患者双下肢浮肿明显消退33护理护理P 知识缺乏I 1.向家属讲解疾病相关知识，告知利弊 2.积极请相关科室会诊，告知家属肺癌的综合治疗原则，结合患者自身病情，为患者确定合适治疗方案 3.做好患者思想工作，引导其配合积极治疗O 10.24家属要求内科保守治疗，待进一步商榷34护理护理P 有受伤的危险（Morse:75分）I 1.动态评估风险分值，班班交接，及时巡视 2
14、.陪护一人 3.环境管理，保持地面干燥无障碍物，夜间光线适宜 4.病情危重卧床时，拉好床栏防坠床；告知传呼铃的使用；将患者常用物品放于易取处 5.病情好转活动时，指导其衣裤鞋子合适，带好助行器具；床头悬挂警示牌，时刻提醒患者 6.告知患者及陪护特殊药物的注意事项 35护理护理7.管道护理：a.U型固定管道，妥善有效双固定康乐保引流袋 b.班班交接管道的位置、刻度 c.给予心理疏导和宣教，指导病人及家属（或陪护）保护好管路 d.护士有效巡视 e.床头悬挂警示标识O O 患者住院期间未发生跌倒/坠床或非计划性拔管 36护理护理P 焦虑 I 1.多与患者沟通，了解其心理状态，通俗讲解医生治疗方案，增
15、强患者信心 2.患者病重卧床期间，要求家属陪护 3.动态监测生命体征，告知患者心率、血压变化，讲解疾病有关知识、所用药物作用，输液滴速等，为患者解答疑惑O 患者目前焦虑情绪较前缓解37护理护理P 自理能力缺陷（ADL:45分）I 1.动态评估分值，及时追踪 2.患者病情危重时一定要家属陪护在侧，待好转后可留陪护一人 3.患者强直性脊柱炎致生活不便，护士可一旁协助完成日常护理 4.病情好转后鼓励其做力所能及的事，如吃饭、吃药等等，逐渐增加活动量 O 10.11患者ADL:70分，可部分自理38护理护理P 疼痛I 1.了解患者疼痛的部位、性质，向患者讲解出现疼痛的原因，正确评估疼痛分值，并为其寻求
16、解决方法（如患侧卧位等） 2.积极治疗原发病，缓解疼痛 3.必要时遵医嘱应用止痛药物O 10.18患者疼痛症状缓解39护理护理P 排便异常I 1.评估患者小便的次数、性质和量，完善尿常规检查 2.为患者准备便壶，告知陪护保持会阴部清洁 3.遵医嘱应用利尿药物，准确记录尿量O 患者现小便正常40护理护理潜在并发症潜在并发症 1.胸腔穿刺并发症（出血、感染、穿刺失败等）：选择年资较高的医师穿刺；护士一旁协助医师完成操作；班班交接穿刺点，观察有无红肿等现象；准确记录液体量，早日拔管。2.再次出现胸腔积液：早日治疗原发病，根治病因。3.心肺功能衰竭：祛除病因，及时排除胸腔积液；应用改善心功能的药物。4
17、.深静脉血栓（DVT：14分）：动态评估、记录、追踪分值；饮食管理；病情好转后早日下床活动；遵医嘱应用抗凝药物，定期复查凝血象；保持大便通畅。41胸腔穿刺术及护理胸腔穿刺术及护理 42一、定义一、定义 胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术简称简称胸穿胸穿，是指对有，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。积液或气体的一种技术。43二、适应症二、适应症n1诊断性穿刺：诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确胸水涂片、培养、细
18、胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。 n2治疗治疗 na.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状 nb.抽取脓液治疗脓胸抽取脓液治疗脓胸 nc.向胸腔内注射药物。向胸腔内注射药物。44三、禁忌症三、禁忌症 多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及体质衰竭、病情危重，难出血性疾病及体质衰竭、病情危重，难以耐受操作者应慎重。以耐受操作者应慎重。45四、操作方法四、操作方法医务人员准备n洗手、带口罩、带帽子46病人准备 向病人解释胸穿目的、注意术中不能动、咳嗽、
19、深呼吸；家属签字同意；术前排大小便.47环境准备n环境清洁、无尘，环境清洁、无尘，室温适宜，注意遮室温适宜，注意遮挡病人。挡病人。48物品准备 常规消毒物品、无菌胸穿包、常规消毒物品、无菌胸穿包、5ml、50ml注射器、试管、注射器、试管、无菌手套、局麻药、胶布、引流袋等。无菌手套、局麻药、胶布、引流袋等。49安置穿刺体位 病人反坐靠背椅上，病人反坐靠背椅上，双手交叉放于椅背上，双手交叉放于椅背上，头伏臂上。或半卧位，头伏臂上。或半卧位，病侧上肢置于头颈部病侧上肢置于头颈部。50确定穿刺点确定穿刺点n胸腔积液一般取患侧肩胸腔积液一般取患侧肩胛线或腋后线第胛线或腋后线第78肋间隙或腋中线第肋间隙
20、或腋中线第67肋间隙。气胸一般取肋间隙。气胸一般取患侧锁骨中线第患侧锁骨中线第2肋间肋间隙或腋前线第隙或腋前线第45肋肋间隙处进针间隙处进针。51常规消毒穿刺点常规消毒穿刺点n戴手套、铺洞巾戴手套、铺洞巾n护士用胶布固定洞巾两上角以防滑脱护士用胶布固定洞巾两上角以防滑脱。52穿穿 刺刺 穿刺疗过程中密切观察病穿刺疗过程中密切观察病人的反应，可握住病人的人的反应，可握住病人的手，进行非语言安慰。同手，进行非语言安慰。同时注意观察病人体温、脉时注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压变化，防搏、呼吸、血压变化，防止病人过度紧张而出现休止病人过度紧张而出现休克呼吸困难等症状。克呼吸困难等症状。53抽抽 液
21、液n每次放液抽气均不能每次放液抽气均不能过多、过快。防止抽过多、过快。防止抽吸过多、过快使胸腔吸过多、过快使胸腔内压骤然下降。发生内压骤然下降。发生复张后肺水肿或循环复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意障碍、纵隔移位等意外。胸腔抽液首次不外。胸腔抽液首次不超过超过6 00 mL，以后，以后每次不超过每次不超过1 000 mL。54按需要留取胸水标本按需要留取胸水标本55妥善固定，标本送检妥善固定，标本送检引流过程中，引流过程中，保持引流通保持引流通畅，间断挤畅，间断挤压引流管，压引流管，观察引流液观察引流液的颜色、量的颜色、量及性状。及性状。56术后护理n协助病人采取舒适卧位，嘱其卧床休息，协
22、助病人采取舒适卧位，嘱其卧床休息，鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。n记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、胸记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、胸腔积液的颜色以及病人在术中的状态。腔积液的颜色以及病人在术中的状态。n密切观察病情变化，观察穿刺部位如有密切观察病情变化，观察穿刺部位如有无红，肿、热、痛、体温升高、渗血、无红，肿、热、痛、体温升高、渗血、渗液等异常及时通知医生。渗液等异常及时通知医生。n密切观察有无并发症：出血、感染、气密切观察有无并发症：出血、感染、气胸、血管神经损伤、穿刺失败等。胸、血管神经损伤、穿刺失败等。57压疮管理制度压疮风险评估压疮风险评估 1.对新入院、
23、手术、病情变化等患者，护士应认真检查皮肤情况，进行压疮危险因素评估，记录并签名。2.压疮危险因素评分16分，应重点监控3.护士长每天对高位风险患者进行评估4.科护士长、护理部定期进行床旁评估58压疮监控与处置报告制度压疮监控与处置报告制度 1.压疮的防治直接反映护理质量。各护理单元应以负责的态度，有效防止非预期压疮的发生。护理部随机监控，如发现病区隐瞒不报或压疮未报，登记资料不真实的，追究护士长责任。2.监控对象 入院带入压疮者；病人在院内预防措施不力发生压疮；压疮危险因素评分16分（前两种均应上报护理部）。3.上报时间 带入、院内发生压疮者护士长应在发现后24h内上报科护士长和护理部；Bra
24、den 12分应于24h内上报科护士长。4.经确认Braden 16分或带入压疮者，由当班护士第一时间对患者及家属进行告知；对于自带压疮者，应准确评估其部位、面积和程度，注意和医生病历一致。5.对护理效果不明显或2期以上压疮、疑难病例需请伤口造口护理小组会诊并提供指导意见压疮管理制度596.压疮持续监控1）住院期间科室监控:a)压疮评估动态记录:Braden 12分，每周评估2次，13-16分，每周评估1次，病情变化动态评估。已有压疮的患者，每天动态评估记录一次，进行伤口处理及时记录。b）护士长将有关压疮信息记录护士长手册（16分、院内发生）2）科护士长监控：a):Braden 12分科护士长
25、48h内给予评价和指导，每周至少追踪、评价、记录1次，如连续4次随访无压疮发生，病情稳定者，酌情减少随访频率，但不能低于每月1次。b)对已有压疮者，科护士长24h内给予评价和指导，每周查看1次患者，提供指导意见并记录。3)护理部监控：对于院内发生压疮者，护理部于24h内组织伤口造口专科护士查看患者，予以评价指导和记录。60 4）对于高危患者发生院内压疮时，科室填写难免压疮申请表上报护理部，由护理部组织伤口造口小组人员对其压疮的性质进行认定，定位难免压疮则进入压疮监控流程，如为非预期压疮，填写不良事件上报表上报护理部，同时进入压疮监控流程。5）压疮管理追踪：有压疮、Braden 16分患者，均应建立压疮追踪记录单，实现护士长、科护士长和护理部三级监控。61 62
