1、颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理nursing care of patients with Craniocerebral trauma九师医院九师医院 邱慧娟邱慧娟1疾病概述疾病概述一一 发生率发生率 占全身损伤的占全身损伤的10%20%10%20%二二 原因原因 交通、工矿事故交通、工矿事故 自然灾害自然灾害 爆炸、火器伤爆炸、火器伤 坠落伤、跌伤坠落伤、跌伤2疾病概述疾病概述三三 分类分类（一）按伤情轻重分级（一）按伤情轻重分级 轻型；中型；重型；特重型；特急型轻型；中型；重型；特重型；特急型（二）按（二）按GlasgowGlasgow昏迷评分分类昏迷评分分类 轻度（轻度（13-151
2、3-15）；中度（）；中度（8-128-12）；重度（）；重度（3-73-7）（三）按损伤部位分类（三）按损伤部位分类 头皮损伤；颅骨损伤；脑损伤头皮损伤；颅骨损伤；脑损伤3伤情轻重分级伤情轻重分级 轻型：轻型：COMACOMA0.50.5小时小时 头痛头痛 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征 中型：中型：COMACOMA1212小时小时 轻度阳性体征轻度阳性体征 T,P,R,BPT,P,R,BP改变改变 重型：重型：COMACOMA1212小时小时 明显阳性体征明显阳性体征 T,P,R,BPT,P,R,BP明显改变明显改变 特重型：特重型：COMACOMA1212小时小时 明显阳性体征明显
3、阳性体征 T,P,R,BPT,P,R,BP明显改明显改 变，合并脑疝变，合并脑疝 特急型颅内血肿：颅内急性出血特急型颅内血肿：颅内急性出血3 3小时，合并脑疝小时，合并脑疝4GlasgowGlasgow昏迷评分分类昏迷评分分类运动反应运动反应言语反应言语反应睁眼反应睁眼反应按吩咐运动按吩咐运动 6 定位反应定位反应 5屈曲反应屈曲反应 4伸展反应伸展反应 3过伸反应过伸反应 2无反应无反应 1正确正确 5不当不当 4错乱错乱 3难辨难辨 2不语不语 1自发睁眼自发睁眼 4呼唤睁眼呼唤睁眼 3疼痛睁眼疼痛睁眼 2不睁眼不睁眼 1GCS最高分为最高分为15分，表示意识清楚；分，表示意识清楚；12-
4、14分为轻度意识障碍；分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重 5损伤部位分类损伤部位分类颅脑损伤颅脑损伤头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤颅内血肿颅内血肿6头皮损伤头皮损伤头皮分为五层头皮分为五层 皮肤皮肤 皮下组织皮下组织 帽状腱膜帽状腱膜 帽状腱膜下帽状腱膜下 骨膜层骨膜层7头皮损伤头皮损伤头皮血肿头皮血肿 分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿分为：皮下血肿、帽状腱帽
5、下血肿、骨膜下血肿处理：小血肿自行吸收无需特殊处理处理：小血肿自行吸收无需特殊处理 血肿大，分次穿刺抽血加压包扎血肿大，分次穿刺抽血加压包扎头皮裂伤头皮裂伤 出血多、易休克出血多、易休克 处理：局部压迫止血，及早清创缝合处理：局部压迫止血，及早清创缝合头皮撕脱伤头皮撕脱伤 剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性 或疼痛性休克或疼痛性休克处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮89颅骨损伤颅骨损伤定义：颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床定义：颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所
6、引起的脑膜、意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、 脑、脑、 血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染分类：分类： 按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折 按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折10颅骨颅骨 颅盖骨颅盖骨颅底骨颅底骨11（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血胀，应警惕脑
7、损伤及颅内出血, , “X”“X”或或“CT”CT”可以确诊。无需特可以确诊。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗殊处理，仅需休息、对症治疗 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。相应神经系统病征。“X”X”或或“CT”CT”可协助诊断。如位于脑功能区或大可协助诊断。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗片凹陷骨折需手术治疗12（二）颅底骨折（二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊脊液漏而
8、确诊 可分颅前窝、颅中窝、可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折颅后窝骨折 重点观察有无脑损伤及重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症损伤等合并症13颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神可能累及的脑神经经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征） 嗅神经、视神嗅神经、视神经经颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征） 面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见14颅骨损伤病人的护理颅骨损伤病
9、人的护理1 护理评估护理评估： 健康史健康史 身体状况身体状况 心理社会状况心理社会状况 152 护理诊断护理诊断/ /问题问题 低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与病人全麻术后、昏迷等有与病人全麻术后、昏迷等有关关 有颅内感染的危险有颅内感染的危险 与脑脊液外漏有关与脑脊液外漏有关 自理缺陷自理缺陷 与病人手术创伤大，术后早期昏迷，与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有关有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识及预防感染方面的相关保健知识 潜在并发
10、症潜在并发症 颅内出血、颅内压增高、颅内低颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征压综合征163 护理措施护理措施 病情观察病情观察 ：有无继发性损伤：有无继发性损伤 颅低压颅低压 颅高压综合征等颅高压综合征等17脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理一抗一抗 使用使用TATTAT和抗生素，预防感染和抗生素，预防感染二要二要 要取头高位，坐位、床头抬高要取头高位，坐位、床头抬高15-3015-30 要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免三避免 避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 避免从鼻腔插管避免从鼻腔插管 避免用摒气排便避免用摒气排便 四禁四禁 禁严堵深塞禁
11、严堵深塞 禁冲洗禁冲洗 禁滴药禁滴药 禁腰椎穿刺禁腰椎穿刺18促进颅内外漏通道尽早闭合促进颅内外漏通道尽早闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏3535天天前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬 高床头高床头3030度，患侧卧位度，患侧卧位中后窝骨折者卧于患侧，绝大多数可在伤后中后窝骨折者卧于患侧，绝大多数可在伤后1 1周自行愈合，极少数超过周自行愈合，极少数超过2 2周以上不愈合者需周以上不愈合者需行手术修补漏孔行手术修补漏孔19注意颅内低压综合征注意颅内低压综合征 大量脑脊液外漏大量脑脊液外漏 剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应剧烈
12、头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应 迟钝、脉细弱、血压偏低等迟钝、脉细弱、血压偏低等 抬高头端或端坐时，头痛加重抬高头端或端坐时，头痛加重 补充大量水分后可缓解补充大量水分后可缓解204 4 健康教育健康教育 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等鼻涕或打喷嚏等 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需线性骨折，一般成人需2 25 5年，小儿需年，小儿需1 1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术作颅
13、骨成形术21脑损伤脑损伤定义：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血定义：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血 管和脑神经的损伤管和脑神经的损伤包括：包括：脑震荡脑震荡 脑挫裂伤脑挫裂伤 颅内血肿颅内血肿22分类：分类：（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为 开放性和闭合性脑损伤开放性和闭合性脑损伤（二）根据脑损伤病理改变的先后分为（二）根据脑损伤病理改变的先后分为 原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等继发性主要有脑水肿和颅内血肿等2324（一）脑（一）脑 震震 荡荡定义定义
14、脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍25临床表现临床表现 意识障碍：伤后立即出现，表现为神志意识障碍：伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷，一般不超过半小时不清或完全昏迷，一般不超过半小时 逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况
15、乃至伤前一段时间内的情况 伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓压下降、心动徐缓26 呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部等，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长分病人症状延续较长 神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常力正常或偏低，其成分化验正常27处理原则处理原则 密切观察病情变化，无需特殊处理密切观察病情变化，无需特殊处理 卧
16、床休息卧床休息1 12 2周，周内逐渐好转，周，周内逐渐好转，2 2周周左右可望完全恢复左右可望完全恢复 心理护理心理护理 消除患者心理上对脑损伤的消除患者心理上对脑损伤的恐恐 惧、注意脑力休息，头惧、注意脑力休息，头2 2周，减少脑力周，减少脑力活动活动28（二）脑挫裂伤（二）脑挫裂伤定义定义 脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，脑水脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，脑水肿高峰期在伤后肿高峰期在伤后3-43-4天，可能有癫痫、脑天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症积水及脑萎缩等后遗症29临床表现临床表现 意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数
17、周，数月，有的持续昏迷至死时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存或植物生存 颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起水肿引起 生命体征也出现相应变化生命体征也出现相应变化 如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象可能合并颅内血肿导致脑疝的征象30相应的神经系统体征相应的神经系统体征 除某些除某些“哑区哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外判断失语，偏盲等外 立即出现相应体征立即出现相应体征 如一侧运动区损伤则对侧锥
18、体束征或偏瘫如一侧运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫 两侧锥体束征阳性两侧锥体束征阳性 下丘脑损伤下丘脑损伤31处理原则处理原则 以非手术治疗为主以非手术治疗为主 一般处理：防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键，一般处理：防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键，促进脑功能恢复，应用营养神经药促进脑功能恢复，应用营养神经药 手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术部病灶清除术32（三（三) )颅内血肿颅内血肿定义定义 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却
19、又是可逆的继发性病最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命引起脑疝危及生命33分类：分类： 血肿来源及部位血肿来源及部位 硬膜外血肿硬膜外血肿 硬膜下血肿硬膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 颅高压及早期脑疝所需时间颅高压及早期脑疝所需时间 急性（急性（3天内）天内） 亚急性（亚急性（3天天3周）周） 慢性（慢性（3周以上）周以上）3435 硬膜外血肿：硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，出指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，出现为意识障碍，有中间清醒期和颅内压增高及脑疝现为意识障碍，有中间清醒期和颅内压增高及脑疝表现，确诊后手术清除血肿表现
20、，确诊后手术清除血肿 硬膜下血肿：硬膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿 脑内血肿：脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”CT”确诊确诊后，行手术清除术后，行手术清除术36颅内血肿病人的护理颅内血肿病人的护理1 、护理评估：护理评估： 健康史健康史 身体状况身体状况 心理和社会支持状况心理和社
21、会支持状况37颅内血肿病人的护理颅内血肿病人的护理2 2、护理诊断、护理诊断/ /问题：问题： 意识模糊意识模糊/ /昏乱昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关呕吐、高热等有关 有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关能障碍及长期卧床有关 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、休潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、休克克38颅内血肿病
22、人的护理颅内血肿病人的护理3 3、护理措施：、护理措施： 现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录口、防治休克、做好护理记录 病情观察：意识、生命体征、神经系统病病情观察：意识、生命体征、神经系统病征征39意识障碍分级分期分期特征特征表现表现嗜睡嗜睡最轻程度的意最轻程度的意识障碍识障碍持续处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝，停止持续处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝，停止刺激后又入睡刺激后又入睡意识模糊意识模糊意识障碍程度意识障碍程度较嗜睡深较嗜睡深定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、谵语等幻觉
23、、谵语等昏睡昏睡接近人事不省接近人事不省意识状态意识状态处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒昏迷昏迷最严重意识障最严重意识障碍碍浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应等声刺激无反应等深昏迷：意识完成丧失，对各种刺激甚至是强深昏迷：意识完成丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应刺激均无反应40颅内血肿病人的护理颅内血肿病人的护理4 4、昏迷病人的护理：、昏迷病人的护理： 适宜的环境温、湿度适宜的环境温、湿度 对抗脑水肿、降低颅内压对抗脑水肿、降低颅内压 保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切
24、开、使用抗生素使用抗生素 保持正确体位：头部抬高保持正确体位：头部抬高15-3015-30，使头与脊柱同，使头与脊柱同一直线一直线 营养：使用多种方法加强营养营养：使用多种方法加强营养 预防并发症：压疮、泌尿系统感染、肺部感染、预防并发症：压疮、泌尿系统感染、肺部感染、暴露性角膜炎、关节挛缩、肌萎缩暴露性角膜炎、关节挛缩、肌萎缩 躁动的护理：四肢保护性约束躁动的护理：四肢保护性约束41颅内血肿病人的护理颅内血肿病人的护理5 5、健康教育：、健康教育： 心理指导心理指导 外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外不能单独外出、登高、游泳等，以防意外 康复训练康复训练4243
