1、重庆医科大学附属第一医院 刘光维第八节第八节 发作性疾病发作性疾病学习内容学习内容1 1 癫痫癫痫定义定义癫痫（epilepsy）是一组由不同病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致，以发作性、短暂性、重复性及刻板性的中枢神经系统功能失常为特征的综合征。病因及影响因素病因及影响因素年龄遗传因素睡眠内环境改变影响因素病因 症状性癫痫 特发性癫痫 隐源性癫痫v部分性发作 局部起始 单纯性：无意识障碍，有局灶症状 复杂性：有意识障碍 继发全面：由部分起始扩展为GTCSv全面性发作：双侧对称性发作，有意识障碍v不能分类的癫痫发作国际抗癫痫联盟（1981）癫痫发作分类痫性发作分类及
2、临床表现要点临床表现临床表现无意识障碍局灶症状临床和EEG提示部分神经元首先被激活意识障碍自动症运动症状 由部分发作起始扩展为GTCS单纯性继发全面复杂性部分性发作（1）单纯部分性发作 杰克逊（Jackson）癫痫 旋转性发作 姿势性发作 发音性发作1）部分运动性发作 2）部分感觉性发作：常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作的先兆3）自主神经性发作：易扩散出现意识障碍，成为复杂部分性发作的一部分4）精神性发作：可单独发作，也常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作的先兆（2）复杂部分性发作 1）仅表现为意识障碍 2）表现为意识障碍和自动症 3）表现为意识障碍和运动症状（3）部分性发作继发全
3、面性发作 单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵挛发作。全面强直-阵挛发作失神发作强直性发作阵挛性发作肌阵挛性发作失张力性发作全面性发作意识丧失角弓反张呼吸暂停面色青紫肢端细颤（1）全面性强直阵挛发作（GTCS）惊厥后期以意识丧失和全身抽搐为特征强直期阵挛期肌肉阵挛生命体征改变自主神经症状病理反射（+）舌咬伤肌肉松弛尿失禁生命体征恢复发作后状态Todd麻痹意识障碍发生或停止缓慢肌张力改变明显EEG：不典型改变（2）失神发作意识短暂中断伴自动性动作EEG：棘慢波或多棘慢波典型失神不典型失神（3）强直性发作（4）阵挛性发作仅见于婴幼儿全身重复性阵挛性抽搐E
4、EG示快活动慢波及不规则棘慢波多见于儿童期睡眠中多发呈角弓反张状态伴意识丧失及自主神经症状（6）失张力性发作部分或全身肌肉张力突然降低 而跌倒短暂意识丧失，发作后立即清醒而站起EEG示多棘-慢波或低电压快活动（5）肌阵挛发作遗传性疾病短暂快速某一肌群收缩发作时间短，间隔时间长多无意识障碍醒前及入睡后易发EEG示多棘慢波或棘慢波尖慢波指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。内科常见的急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率和死亡率均很高。（7）癫痫持续状态治疗要点治疗要点病因治疗癫痫治疗药物治疗手术治
5、疗发作期治疗发作间期治疗单次发作治疗癫痫状态治疗普通癫痫治疗难治性癫痫治疗常用抗癫痫药物的不良反应 药物 不良反应苯妥英钠（PHT）胃肠道症状、毛发增多、齿银增生、小脑征、粒细胞减少、肝损害卡马西平（CBZ）胃肠道症状、小脑征、嗜睡、体重增加、骨髓与肝损害、皮疹苯巴比妥（PB）嗜睡、小脑征、复视、认知与行为异常丙戊酸钠（VPA）肥胖、毛发减少、嗜睡、震颤、骨髓与肝损害、胰腺炎托吡酯（TPM）震颤、头痛、头晕、小脑征、胃肠道症状、体重减轻、肾结石拉莫三嗪（LTG）头晕、嗜睡、恶心、皮疹加巴喷丁嗜睡、头晕、复视、健忘、感觉异常1.有窒息的危险 与癫痫发作时意识丧失、喉痉挛、口腔和气道分泌物增多有关
6、。（1）保持呼吸道通畅：头低侧卧位或平卧位头偏向一侧；松开领带和衣扣，解开腰带；取下活动性义齿，清除口鼻腔分泌物；备好床旁吸引器和气管插管或气管切开包。（2）病情观察：观察生命体征及意识、瞳孔变化，注意发作过程中有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等；观察并记录发作的类型、发作频率与发作起始和持续时间；观察发作停止后病人意识完全恢复的时间，有无头痛、疲乏及行为异常。护理诊断护理诊断/问题、措施问题、措施2.有受伤的危险 与癫痫发作时意识突然丧失、判断力失常有关。（1）发作期安全护理：告知病人有前驱症状时立即平卧，用小布卷置于口腔一侧上下臼齿之间，防止舌、口唇和
7、颊部咬伤；活动状态时发作，陪伴者应立即将病人缓慢置于平卧位，防止外伤，切忌用力按压病人抽搐肢体，以防骨折和脱臼；用棉垫或软垫对跌倒时易擦伤的关节加以保护。（2）发作间歇期安全护理：安全、安静的休养环境；床两侧安装带床档套的床档；床旁桌上不放置热水瓶、玻璃杯等危险物品。对于有癫痫发作史并有外伤史的病人，在病室内放置“谨防跌倒、小心舌咬伤”警示牌。3.知识缺乏：缺乏长期、正确服药的知识。（1）心理护理（2）用药护理：向病人和家属介绍用药原则、所用药物的常见不良反应和注意事项。用药前进行血、尿常规和肝、肾功能检查，用药期间监测血药浓度并定期复查相关项目。向病人和家属说明能否停药及何时停药取决于所患疾
8、病的类型、发作已控制时间及减量后反应等。勿自行减量、停药和更换药物。二二 偏头痛偏头痛概述概述偏头痛（migraine）是临床常见的原发性头痛。特征：多呈单侧分布、中重度、搏动样疼痛，可伴恶心、呕吐。是常见的慢性神经血管性疾病，全球患病率约为5%10%，终生患病率约为14%。病因及发病机制病因及发病机制 病因 遗传因素：60%的偏头痛病人有家族史内分泌因素：女性多于男性，青春期、月经期易发作。饮食和精神因素85%的病人诉及诱因，且常为多重诱因。发病机制 血管源学说 神经学说 三叉神经血管学说临床表现临床表现1.无先兆偏头痛 最常见，约占80%。女性多见，有家族史。临床表现为反复发作的一侧或双侧
9、额颞部搏动性疼痛，常伴恶心、呕吐、畏光、出汗等症状；无明确先兆症状，疼痛持续时间较先兆偏头痛长。2.有先兆偏头痛 约占偏头痛病人的10%。病人多有家族史，主要特点是头痛前有先兆症状，表现为视觉、感觉和运动的缺损或刺激症状。3.偏瘫性偏头痛 有家族史，为常染色体显性遗传，多起病于儿童和青少年期。临床特点为头痛发作的同时或之后，出现同侧或对侧肢体不同程度的瘫痪，尤以上肢明显，并可在头痛消退后持续一段时间。4.基底动脉型偏头痛 多见于有家族史的女性，35岁以下起病，与月经期有关。先兆症状包括眩晕、耳鸣、构音障碍、听力下降、复视、共济失调和双侧肢体感觉异常等。先兆症状持续1030分钟后，出现枕部搏动样
10、疼痛，常伴恶心和呕吐。5.慢性偏头痛 偏头痛的常见并发症。临床表现为每月头痛发作超过15天，连续3个月或以上，并排除药物过量所致头痛。诊断要点诊断要点 依据长期反复发作史及家族史、典型的临床特征、神经系统检查及头颅CT和MRI检查排除脑血管疾病、颅内动脉瘤等器质性疾病，可作出临床诊断；麦角胺治疗有效有助于明确诊断。治疗要点治疗要点 治疗目的 终止头痛发作、缓解伴发症状和预防复发1预防发作 受体阻滞剂：首选药物如普萘洛尔、噻吗洛尔；抗抑郁药物：阿米替林；抗惊厥药物：托吡酯、丙戊酸盐；钙通道阻滞剂：氟桂利嗪、维拉帕米。2发作期治疗 应根据头痛发作频率、严重度和伴随症状、既往用药情况等选择药物并在症
11、状起始时立即服用。（1）轻度头痛药物越早应用效果越好，头痛完全缓解后停药。（2）中度头痛应用非甾体类抗炎药的复方制剂或特异性药物。（3）严重头痛 选用偏头疼特异性药物，尽快缓解症状。成功的药物治疗至少应达到以下中的3项：药物对大多数时候的发作有效。头痛在2小时内消失。病人能在2小时内恢复正常生活功能。药物能使病人对日常活动的自如安排感到满意。若达不到应考虑换药。常用护理诊断常用护理诊断/问题、措施问题、措施1.疼痛：偏头痛 与发作性神经-血管功能障碍有关。（1）评估病情：动态评估头痛发作频率、诱发因素、发作先兆表现和疼痛的部位、性质、程度、规律、伴随症状。（2）缓解疼痛：非药物治疗方法，如缓慢
12、深呼吸、听轻音乐、引导式想象、冷热敷、理疗、按摩和指压止痛等。2.焦虑 与偏头痛长期、反复发作有关。（1）心理护理：加强沟通与交流，了解其心理状态，鼓励病人表达自己的心理感受，保持情绪稳定。（2）避免诱因：告知病人和家属避免可能诱因，如焦虑、精神紧张、进食奶酪和腌制品、饮酒、禁食、月经来潮、用力性动作、强光刺激、避孕药、血管扩张剂等。健康指导健康指导1疾病知识指导 告知病人和家属疾病的相关病因，应避免的常见诱因。建立健康的生活方式，合理饮食，注意气候变化。女性病人在月经前或月经期，应特别注意避免情绪紧张，以减少发作。2.用药指导和病情监测 告知病人和家属发作的先兆表现、可采取的自我护理方法、常用药物等的相关知识。向病人详细解释所用药物的名称、剂量和使用方法，强调不能自行加大药物剂量和长期用药，防止造成药物依赖。.观谢看谢
