1、浅谈造影剂肾病浅谈造影剂肾病概念概念1发病机理发病机理2预防与治疗预防与治疗3小结小结4病病 例例 病病 例例 老年女性，老年女性，79岁岁，因急性前壁心梗入院，因急性前壁心梗入院 冠脉造影冠脉造影检查提示三支血管病变检查提示三支血管病变 植入植入2枚支架枚支架肌酐正常肌酐正常支架术后，患者血肌酐持续上升支架术后，患者血肌酐持续上升病病 例例221mol/L血肌酐血肌酐409mol/L血钾血钾血肌酐 591mol/L血钾血钾 病病 例例支架术后，患者血肌酐持续上升支架术后，患者血肌酐持续上升术后术后 7 7天天221mol/L221mol/L术后术后1212天天409mol/L409mol/L
2、，血钾，血钾6.24mmol/L6.24mmol/L患者再发胸痛，神志淡漠患者再发胸痛，神志淡漠给予降钾，大剂量利尿剂冲击治疗，效果不佳给予降钾，大剂量利尿剂冲击治疗，效果不佳次日次日，患者心跳骤停一次，心肺复苏后恢复自主，患者心跳骤停一次，心肺复苏后恢复自主心律，但神志未恢复，予机械通气辅助呼吸。心律，但神志未恢复，予机械通气辅助呼吸。当日，血肌酐当日，血肌酐591mol/L591mol/L，血钾，血钾6.41mmol/L6.41mmol/L行腹透治疗，效果不好，持续无尿。行腹透治疗，效果不好，持续无尿。 1 1天后，患者因高血钾，心跳骤停抢救无效死亡。天后，患者因高血钾，心跳骤停抢救无效死
3、亡。 （contrast-induced nephropathy,CIN） 造影剂肾病（造影剂肾病（CIN） 使用对比剂后使用对比剂后3d内，内，Scr绝对值升高绝对值升高0.5 mg/dl（1mg/dl= 88.4 mol/L）或较基础值升高）或较基础值升高25%，并排除其他原因的肾脏，并排除其他原因的肾脏损害。损害。Scr升高程度：升高程度：25% （）新概念新概念v 近年主张采用近年主张采用对比剂致急性肾损伤对比剂致急性肾损伤（contrast-contrast-inducedacute kidney injuryinducedacute kidney injury，CI-AKICI-A
4、KI）概念代替）概念代替CINCIN。v CI-AKICI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院内发是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院内发生肾功能衰竭的第三大原因，占全部医院获得性肾功能衰生肾功能衰竭的第三大原因，占全部医院获得性肾功能衰竭的竭的11%11%。 造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成漏诊。 注射造影剂48小时内尿检可发现轻度蛋白尿和颗粒管型、肾小管上皮细胞；多数患者表现为尿浓缩功能下降，尿酶升高等肾小管功能异常；亦有部分病人尿检完全正常；故造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成CIN漏诊。造影剂肾病造影剂肾病CINCIN总的发病率为总的发病率为3% 3% ，但合并多
5、种危险因素时，但合并多种危险因素时， 发病率可达发病率可达50%50%以上。以上。虽然虽然CINCIN的发生率相对较低，但其后果较为严重，的发生率相对较低，但其后果较为严重，可使冠心病患者可使冠心病患者住院时间延长、住院费用增加，住院时间延长、住院费用增加，透析治疗甚至是死亡。透析治疗甚至是死亡。造影剂肾病造影剂肾病“三高一低三高一低”: : 高发病率、高消费、高死亡率，低认知高发病率、高消费、高死亡率，低认知。发病机理发病机理1 1、肾脏血流动力学改变、肾脏血流动力学改变2 2、肾小管的毒性损伤、肾小管的毒性损伤3 3、肾小管阻塞、肾小管阻塞 4 4、氧自由基损伤、氧自由基损伤 发病机理发病
6、机理肾脏血流动力学改变肾脏血流动力学改变 造影剂进入肾小血管造影剂进入肾小血管, ,使血液变得黏稠，血液流动使血液变得黏稠，血液流动速度减慢速度减慢, , 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血, ,导导致致GFRGFR的下降。的下降。肾小管的毒性损伤肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧化应激反应导致血管内皮损伤。化应激反应导致血管内皮损伤。发病机理发病机理肾小管阻塞肾小管阻塞 造影剂经肾小球滤过进入肾小管造影剂经肾小球滤过
7、进入肾小管, , 肾小管内的水肾小管内的水分分99%99%被重吸收被重吸收, , 而造影剂变得特别黏稠而造影剂变得特别黏稠, , 最后形最后形成栓子堵住肾小管成栓子堵住肾小管, , 造成肾小管进一步的损伤。造成肾小管进一步的损伤。氧自由基损伤氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, , 功功能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾小管的破坏小管的破坏。预预 防防迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特效治疗方法。无特效治疗方法。重在预防重在预防危险评估，核查使用造
8、影剂的适应症危险评估，核查使用造影剂的适应症 对造影剂肾病进行对造影剂肾病进行危险分层危险分层危险因素危险因素Mehran Risk ScoreMehran Risk Score（MRSMRS）因素因素指标指标分值分值GFRGFR20mol/min20mol/min6 620-4020-404 440-6040-602 2低血压低血压收缩压收缩压80mmHg80mmHg5 5慢性肾功不全慢性肾功不全5 5充血性心衰（肺水肿病史、充血性心衰（肺水肿病史、IABPIABP）5 5年龄年龄7575岁岁4 4糖尿病糖尿病3 3贫血贫血3 3造影剂用量造影剂用量每增加每增加100mL100mL1 1Sc
9、rScr1.5mg/dL1.5mg/dL4 4评分与结果评分与结果CINCIN中国专家共识（中国专家共识（20122012），危险因素），危险因素v （1 1）肾功能不全（）肾功能不全（ScrScr水平升高），有慢性肾脏病史，水平升高），有慢性肾脏病史，MDRDMDRD公式估算；公式估算；v （2 2）糖尿病肾病；）糖尿病肾病；v （3 3）血容量不足；）血容量不足；v （4 4）慢性心力衰竭；）慢性心力衰竭；v （5 5）使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）及影响肾脏血）使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）及影响肾脏血液动力学的药物（如非甾体类药物）；液动力学的药物（如非甾体类药物）；v （6 6）
10、低蛋白血症、低血红蛋白血症；）低蛋白血症、低血红蛋白血症；v （7 7）高龄（年龄）高龄（年龄7070岁）；岁）；v （8 8）低钾血症；）低钾血症；v （9 9）副球蛋白血症；）副球蛋白血症；v （1010）72 h72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂。剂。造影剂的选择造影剂的选择分分 类类结结 构构通用名通用名分子量分子量 (MW)碘含量碘含量 (mg/ml)渗透压渗透压(mOsm/kg H2O)第一代第一代（高渗对比（高渗对比剂）剂）离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺6363001550第二代第二代（低渗对比（低渗对比剂）剂）非离子
11、型单体非离子型单体碘海醇碘海醇821300350680830碘帕醇碘帕醇777300370680800碘普罗胺碘普罗胺791300370590770碘佛醇碘佛醇807320350710790第三代第三代（等渗对比（等渗对比剂）剂）非离子型二聚非离子型二聚体体碘克沙醇碘克沙醇155032029024mmol/L患者再发胸痛，神志淡漠给予降钾，大剂量利尿剂冲击治疗，效果不佳次日，患者心跳骤停一次，心肺复苏后恢复自主心律，但神志未恢复，予机械通气辅助呼吸。第一阶段（2007年前）：等渗对比剂更安全胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、5mlkg/血清肌酐（mg/dl） （不超过300ml）美国对比剂
12、肾病工作组专家共识N乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、第三阶段（2009-2011年）：重视对比剂剂量在减少造影剂肾病的风险上目前多数采用造影前后以滴速持续静滴12小时生理盐水，保持尿量75-125ml。造影前水化可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿。（6）低蛋白血症、低血红蛋白血症；在减少造影剂肾病的风险上对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN的发生风险。虽然CIN的发生率相对较低，但其后果较为严重，可使冠心病患者住院时间延长、住院费用增加，透析治疗甚至是死亡。2006 Fall;7(4):177-97.同时水化治疗有利于降低肾小管中尿液的粘滞性，减少肾小管管型血栓的
13、形成。对造影剂肾病进行危险分层对比剂安全性的认识分为三个阶段：对比剂安全性的认识分为三个阶段：v 第一阶段（第一阶段（20072007年前）：等渗对比剂更安全年前）：等渗对比剂更安全 20072007年年ACC/AHAACC/AHA在在UA/USTEMIUA/USTEMI患者治疗临床指南中，建议对慢性肾病患者进行血管造影患者治疗临床指南中，建议对慢性肾病患者进行血管造影时，优先选择等渗对比剂。时，优先选择等渗对比剂。v 第二阶段（第二阶段（2007-20092007-2009年）：对比剂综合理化特性更关键年）：对比剂综合理化特性更关键 新的依据推荐慢性肾病患者行冠状动脉造影时，对比剂的应用可扩
14、展为等渗新的依据推荐慢性肾病患者行冠状动脉造影时，对比剂的应用可扩展为等渗对比剂或除碘克沙酸和碘海醇外的低渗对比剂。对比剂或除碘克沙酸和碘海醇外的低渗对比剂。v 第三阶段（第三阶段（2009-20112009-2011年）：重视对比剂剂量年）：重视对比剂剂量在在20112011年新版年新版UA/USTEMIUA/USTEMI患者诊疗患者诊疗ACC/AHAACC/AHA临床指南中，取消了关于等渗对比剂临床指南中，取消了关于等渗对比剂的推荐，而把术前风险评估（的推荐，而把术前风险评估（ACS ACS 患者计算患者计算CrClCrCl）、围手术期的充分水化和）、围手术期的充分水化和根据肾功能限制对比
15、剂最大用量作为根据肾功能限制对比剂最大用量作为I I类推荐。类推荐。 使用使用造影剂限量公式造影剂限量公式： 5 5mlmlkg/kg/血清肌酐（血清肌酐（mg/dlmg/dl） （不超过（不超过300ml300ml） 高危患者造影，造影剂剂量小于高危患者造影，造影剂剂量小于30ml30ml比较安全。比较安全。 CIN的药物预防的药物预防为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。老年女性，79岁，因急性前壁心梗入院N乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。5mlkg/血清肌酐（mg/dl） （不超过300ml）使用对比剂后3d内
16、，Scr绝对值升高0.2007年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治疗临床指南中，建议对慢性肾病患者进行血管造影时，优先选择等渗对比剂。为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。对造影剂肾病进行危险分层胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。（5）使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）及影响肾脏血液动力学的药物（如非甾体类药物）；国外专家共识：国外专家共识：CIN的药物预防的药物预防可能有害可能有害阴性结果阴性结果阳性结果阳性结果中性结果中性结果有潜在益处，需进一步评估有潜在益处，需进一步评估胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生
17、素C、前列地尔前列地尔等在减少造影剂肾病的风险上在减少造影剂肾病的风险上未显示持续有效未显示持续有效 N乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、钙通道阻滞剂、 L精氨酸速尿、甘露醇美国对比剂肾病工作组专家共识Rev Cardiovasc Med.2006 Fall;7(4):177-97.预预 防防避免肾毒性药物避免肾毒性药物氨基糖苷类氨基糖苷类二性霉素二性霉素B B免疫抑制剂免疫抑制剂双胍类降糖药双胍类降糖药化疗药物化疗药物非甾体消炎药非甾体消炎药ACEIACEI二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CINCIN时二时二甲双胍可在体内大
18、量蓄积，有引起甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症高乳酸血症或或乳酸酸中毒乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能，响肾功能，造成恶性循环造成恶性循环致死率极高致死率极高 为此国际上为此国际上CINCIN防治指南强调造影前后防治指南强调造影前后48 h48 h停用停用二甲双胍。二甲双胍。发生率低，往往被忽视水化水化水化治疗水化治疗水化水化是目前被广泛应用的预防是目前被广泛应用的预防CINCIN的有效方法。的有效方法。对对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CINCIN的发的发生风险。生风险。大量试验表明，静脉输液
19、比口服补液的效果好。大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。水化治疗水化治疗造影前水化可纠造影前水化可纠正亚临床脱水，正亚临床脱水，造影后补液可减造影后补液可减轻造影剂引起的轻造影剂引起的渗透性利尿。渗透性利尿。可可以增加肾血流量，以增加肾血流量，改善肾血管收缩改善肾血管收缩所致的肾脏缺血所致的肾脏缺血状况。状况。同时能够加快造同时能够加快造影剂的排泄速度影剂的排泄速度，减少造影剂在，减少造影剂在肾脏停留时间，肾脏停留时间，通过降低肾小管通过降低肾小管造影剂的浓度、造影剂的浓度、减少其对肾小管减少其对肾小管上皮细胞的毒性上皮细胞的毒性作用。作用。同时水化治疗有同时水化治疗有利于降低肾小管利于
20、降低肾小管中尿液的粘滞性，中尿液的粘滞性，减少肾小管管型减少肾小管管型血栓的形成。血栓的形成。水化治疗水化治疗方法方法目前多数采用造影前后以滴速持续目前多数采用造影前后以滴速持续静滴静滴1212小时生小时生理盐水，保持尿量理盐水，保持尿量7575-125ml-125ml。应个体化调整应个体化调整，尤其对于，尤其对于心肾功能不全心肾功能不全的患者更的患者更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。充分水化_基于血容量稳定状态* 中等危险 实施前4小时与造影后812小时持续以0.9%NS ml/kg/h速度静滴v 高危险 造影前12小时与造影后1224小时
21、持续以0.9%NS ml/kg/h速度静滴v 严密监测出入量、尤其尿量，以维持入量多于出量，保持正平衡并伴有高尿量v 造影后24小时监测血BuN、Cr，如果有任一项指标增加，则继续水化、监测；48小时重复监测，每天一次，直到SCr水平回到基础水平。v 如果病人尿量减少或SCr增加，请肾科大夫会诊。治治 疗疗N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸抗氧化剂抗氧化剂作用：作用：NACNAC的直接抗氧化作用的直接抗氧化作用. . NACNAC可促进谷胱甘肽合成可促进谷胱甘肽合成. . NACNAC可引起血管舒张作用可引起血管舒张作用. .减轻氧化应激反应，清除自由基，中和肾血管收减轻氧化应激反应，清除自由基，中和肾血管收缩带来的危害。文献报道缩带来的危害。文献报道N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸+ +碳酸氢碳酸氢钠钠能够有效减少能够有效减少CINCIN的发生。的发生。谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
