1、高血压（防治）管理高血压（防治）管理2Company Logo高血压管理的意义 为什么选择高血压？为什么选择高血压？3Company Logo高血压管理是高血压管理是国家公共卫生国家公共卫生服务基本项目服务基本项目高血压是基层最常见疾病我国高血压患者已达2.66亿人，糖尿病患者9420万，加上冠心病，COPD等疾病和人口老年化，未来20年任重道远。新医改分级医疗，首诊在基层。基层全科医生对高血压患者长期管理，仅少数疑难和继发性高血压患者在大医院就诊。面对众多的高血压患者，培养合格的全科医生规范化管理是实现新医改的关键。2007年2020年280万我国脑卒中的发病率持续攀升2008国际国际“卒中
2、卒中”杂志上发表的中国杂志上发表的中国-MONICA-调查结果调查结果 370万8.7%/年亚太No.1 有有专家认为经过多年努力专家认为经过多年努力已出现拐点，但缺乏数据。已出现拐点，但缺乏数据。为什么这么大差距？有无健全的全科医生制度是慢病防治的关键！全科医生可以做到高血压防治精细化管理和长期随访，提高高血压控制率。合格的全科医生才能成为健康和医疗费用的守门人。6Company Logo7Company LogoPBL/CBL 基于问题讨论基于问题讨论问诊注意事项头痛的部位，性质，时间，特别是是否阵发性头痛伴心慌诱因，伴随症状有无高血压或高血压家族史有无糖尿病，高血脂史如是高血压注意有无四
3、肢无力和低血钾就诊患者常规测血压好于上门建档或体检 高血压患者需要高血压患者需要诊治和管理，但诊治和管理，但不不规范还不如不管！规范还不如不管！测血压如不规范，测血压如不规范，正常人和高血压患正常人和高血压患者被误诊误治！者被误诊误治！测量血压是高血压防治最基本工作测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。由于血压的特点具有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。血压单位用毫米汞柱（mmHg)。测血压只要有血压计和听诊器就能做到，关键是规范。测量血压规范方法测量工具：合格水银柱式血
4、压计、电子血压计，目前提倡无汞血压计。2020年我国与世界接轨停止使用汞血压计。环境：温度、无噪音；保持安静。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准，避免 0 偏好。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。规范诊所血压测量被测者至少安静休息5分钟。取坐位，最好坐靠背椅，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压，以高的一侧为准，实际工作中多数测右上肢。必要时加测立位血压，如老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者。使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包
5、裹80%上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。规范诊所血压测量袖带紧贴缚被测者上臂，袖带下缘在肘弯上2.5 cm。左手持听诊器胸件，膜面头应放在靠近或 在袖带边缘之下。测量时快速充气，缓慢放气（2-6mmHg/秒）。收缩压读数取柯氏音第时相。舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主闭或柯氏 音不消失者，以柯氏音第时相(变音)定为舒张压。目前使用以下三种方法评价血压水平。14Company Logo 高血压诊断和评估高血压诊断和评估类别 收缩压（mmHg） / 舒张压（mmHg） 正常血压 120 和 80正常高值 120139 和/或 8089高血压
6、140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140159 和/或 9099 2级高血压（中度） 160179 和/或 100109 3级高血压（重度） 180 和/或 110单纯收缩期高血压 140 和 90 中国高血压水平的定义和分类简化危险分层分层低危中危高危 分层 项目（ 1 ） 高血 压 1 级且无其他危险因素（1）高血压2级或（2）高血压1级伴危险因素1-2个（1）高血压3级或（2）高血压1或2级伴危险因素3个或 （3）靶器官损害或 （4）临床疾患16Company Logo17Company Logo 还需要做那些检查？还需要做那些检查？高血压患者危险分层评估指标指南中分为“基本项目
7、和推荐项目”基础版指南中分“基本要求、常规要求和必要时检查”。尿常规（尿蛋白），血常规（血红蛋白），血钾，肌酐，血尿酸，空腹血糖，血脂分析。心电图（左室电压，电轴），X胸片（心脏，主动脉弓），超声检查（肾、肾上腺）。以上检查在基层医院多可检查，24h动态血压，超声心动图等根据病情有条件检查。 高血压患者危险分层的评估指标（1） 询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性别，年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病 病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 高血压患者危险分层
8、的评估指标（1） 询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求早发心血管病家族史 脑血管病 病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 高血压完整的诊断高血压（2级高危），这样一个完整的高血压诊断体现医生的技术水平，更重要的是体现责任性。特别对初诊患者是一个全面评价，有利于今后治疗。是高血压规范化管理的重要指标和体现，可作为高血压工作的考察指标。遗憾的是如同测量血压时应让患者坐靠背椅子，应左手持听诊器体件，应避免血压数字0偏好等在临床实际工作中常常被忽视，难以规范的做到，高血压防治指南的落实还有很多工作要做，要靠大家共同努力。2122Company Logo 基层更重视非药物治疗基层更重视非药物
9、治疗高血压非药物治疗高血压非药物治疗 u坚持预防为主坚持预防为主u非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用u具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂适量运动适量运动 控制体重控制体重戒烟戒烟限酒限酒 心理平衡心理平衡 非药物疗法内容和目标非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。25Comp
10、any Logo 首次治疗如何用药？首次治疗如何用药？C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg 低危，中危患者低危，中危患者血压血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象对象：第一步第一步第二步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A：AC
11、EI或或ARB，B：阻滞剂阻滞剂 C：钙拮抗剂：钙拮抗剂 D：利尿剂：利尿剂 F: 复方制剂复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；：阻滞剂阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药（特别是两药联合转为三药联合时）治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药（特别是两药联合转为三药联合时）单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻
12、嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考 仅供内部学习使用仅供内部学习使用ARBCCB其他降压药物其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合
13、红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013, 31:1281135729Company Logo 经济困难，没人照顾怎么办？经济困难，没人照顾怎么办？ 基层小剂量两种药联合方案（范例） 价格低廉药物的组合方案 价格中上药物的组合方案C+D方案： 尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪 氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利；C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 非洛地平+卡托普利； 贝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利； 缬沙坦+氨氯地平；
14、 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利； C+B方案： 尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔； 非洛地平+美托洛尔； A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪； 贝那普利+氢氯噻嗪D+A方案： 缬沙坦+氢氯噻嗪； 厄贝沙坦+氢氯噻嗪 吲达帕胺+依那普利 吲达帕胺+替米沙坦；注：注： A A：ACEIACEI或或ARBARB；B B：小剂量：小剂量阻滞剂；阻滞剂；C C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D D：小剂量利尿剂；：小剂量利尿剂； ACEIACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBARB：血管
15、紧张素：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂； 固定复方制剂为常用一类高血压治疗药，可用于2-3级高血压，或高危的1级高血压患者使用方便，能够改善治疗依从性单片复方制剂是联合治疗的优化选择我国传统的复方降压片在高血压治疗中仍有地位32Company Logo 血压降到多少为达标？血压降到多少为达标？高血压控制标准一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；65岁及以上老年人收缩压应控制在150mm Hg以下；如能耐受可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病患者治疗更宜个体化，一般可将血压降至130/80 mm Hg以下（目前多数指南未提及）；脑卒中后的高血压患者一般降压目标
16、为140/90 mm Hg;处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。33Company Logo进 展60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90mmHg；3 0 - 5 9 岁 高 血 压 患 者 高 血 压 治 疗 目 标 应 低 于140/90mmHg。60岁以下患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致（中国糖尿病指南140/80mmHg ，高血压指南130/80mmHg ）。Company Lo
17、go34我国与国外高血压指南不同国外高血压并发症主要是冠心病，我国主要是脑卒中。从经济效益比看，国外投入大量财力物力使高血压患者血压从140/90mmHg降到130/80mmHg,冠心病发病率并无明显降低，而我国脑卒中则显著降低。在我国高血压并发症是以脑卒中为主，只要能耐受，血压低些安全些。35Company Logo36Company Logo 如何家庭监测血压，如何家庭监测血压， 什么血压计好？什么血压计好？自我测量血压-1受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。可以提供日常生活状态下有价值的血压信息。在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压)、评价降压效应、改善治疗依从性以
18、及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。自我测量血压-2l具体方法与诊所偶测血压基本上相同。l采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。l推荐使用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计。l不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。l自测血压时，也以2次读数的平均值记录。l自测血压值低于诊所血压值。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。自我测量血压-3每天早晨七点（服药前，了解晨起血压）和晚七点（晚餐后，了解血压低值）测量血压，每次测2-3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周1天测量
19、血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各一次，取后6天血压平均值作为参考值。家庭血压适用于：一般高血压患者的血压监测；白大衣高血压识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险及预后等。39Company Logo自我测量血压-4 最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。 对于精神高度焦虑患者，不建议
20、自测血压。40Company Logol动态血压监测应使用符合国际标准监测仪。动态血压监测应使用符合国际标准监测仪。l受测者处在日常生活状态下。受测者处在日常生活状态下。l测压间隔时间测压间隔时间15-3015-30分钟，白昼与夜间尽量相同。分钟，白昼与夜间尽量相同。l推荐以下正常值参考标准推荐以下正常值参考标准：l2424小时平均血压小时平均血压130/80mmHg130/80mmHg，l白昼平均血压白昼平均血压135/85mmHg135/85mmHg，l夜间平均血压夜间平均血压120/70mmHg120/70mmHg。l正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低正常情况下，夜间血压均值比白昼
21、血压均值低10%-20%10%-20%l夜间血压下降百分率（白天平均值夜间血压下降百分率（白天平均值- -夜间平均值夜间平均值/ /白天平均白天平均值），杓型：值），杓型：10%-20%10%-20%），非杓型），非杓型10%10%。动态血压监测42Company Logo 基层医生能做的更好吗？基层医生能做的更好吗？43Company Logo要 点三达标（3G）理念血压达标是衡量血压管理质量的核心指标，是最终减少心血管事件的根本途径。血压达标从最初的诊室血压140/90mmHg开始理解不断深化，基于循证，指南和实践，“血压达标”概念与时俱进，其内涵包括“三达标”（3 goals, 3G），
22、即平缓达标，晨起达标和长期达标。44Company Logo平缓达标：起始和缓降压方式2010年中国高血压防治指南：“大多数高血压患者应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降低至目标水平。”强调和缓降压的重要性，并关注到降压达标的时效性。医生要关注降压方式，同时选择能够满足平稳和和缓降压达标要求的治疗方案。虽然患者常常急于几日内降压，但要耐心说服，纠正患者应 “越快越好”的错误降压观念。45Company Logo晨起达标：24小时持久达标2010年中国高血压防治指南：“优先应用长效制剂；尽可能使用1次/天给药而持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。
23、”医生应特别关注清晨血压和服药后第24h血压，并将其作为判断疗效和调整治疗方案的重要依据。患者应养成监测清晨血压和服药前血压的习惯。46Company Logo长期达标：24h长期达标，终身获益2010年中国高血压防治指南：“大多数高血压患者需长期，甚至终身坚持治疗，定期测量血压，规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效控制血压，关注血压变异性的监测和高血压的长期治疗。”医生必须关注血压长期管理，重视血压长期达标的重要性，加强对多个时点的血压监测并及时调整治疗方案，选择长期应用疗效好，安全性好，依从性好的药物也是实现长期达标和改善长时血压变异性的关键因素。教育患者认识长期
24、达标的重要性，坚持长期服药，自测清晨血压和服药前血压。47Company Logo48Company Logo 高血压管理高血压管理高血压管理概念49Company Logo管理率：指基层社服务机构区卫生管理率：指基层社服务机构区卫生管理的高血压人数占辖区高血压患病管理的高血压人数占辖区高血压患病总人数的比例。总人数的比例。规范管理率：指实施分级规范管理规范管理率：指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登疗并定期随访的患者）人数占年度登记管理的高血压患者人数比例。记管理的高血压患者人数比例。50Company Logo
25、高血压健康教育高血压健康教育51Company Logo教育指南制定背景 目前，我国高血压患者超过2.6亿人，且知晓率、治疗率和控制率较低，其原因是多方面的。与时常出现的伪科学以及不规范的健康宣传、患者自身健康知识的缺乏、对高血压的危害和长期治疗重要性的认识不足有关。因此，制定权威且可操作的国家级高血压患者教育指南，并以此开展科学规范的患者健康教育是十分必要的。52Company Logo正面宣传科学的健康知识，抵制伪科学，澄清高血压认识的误区高血压常见的认识误区比比皆是，主要表现为：高血压无不适症状，可以不用降压药；凭感觉用药，头晕吃药，头不晕停药；降压治疗血压正常了，就停用降压药；用食疗或
26、理疗仪器，不服用降压药；认为是药三分毒，不愿意长期用降压药；跟着广告走，频繁更换降压药等。针对以上高血压认识的误区，有必要正面宣传健康的科学知识和高血压防治知识。53Company Logo制定中国高血压患者教育指南是提高高血压控制率的重要措施 我国后续控制率低的原因是多方面的，重要原因之一是患者对高血压的认识不足，存在大量误区和治疗的依从性差。有调查表明，初诊高血压治疗一年的依从性仅为30%，严重影响了高血压的治疗率和血压控制率的改善。因此，对高血压患者进行教育，提高患者对高血压的危害及长期治疗重要性的认识很有必要，高血压患者教育指南是将成为提高高血压治疗率和控制率的重要措施和助推器。54C
27、ompany Logo高血压教育需要规范化，需要权威的科学的指导教材目前我国健康教育的碎片化及不规范性，已不能适应高血压防治的新要求。亟需制定国家级权威的、科学的、实用的高血压教育教材和医务人员开展高血压教育的指导性文件，即中国高血压患者教育指南。55Company Logo重视三分钟健康教育重视三分钟健康教育中国高血压患者教育指南应用和推广患教指南对培训社区医生、规范教育病人非常必要。指南教育对象不仅是患者，还应包括公众和易患人群及特殊人群（儿童、老年、妊娠、呼吸睡眠暂停综合征等）；讲清社会各界（食品企业、媒体、健康志愿者等）的责任。突出亮点，如重视家庭血压测量、联合治疗、血压达标等。56C
28、ompany Logo基层全科医生的优势国家明确规定高血压，糖尿病不仅仅是防治，而更重要的是管理。基层是慢病防治的主战场，基层医生是慢病防治的主力军，医改的有关政策已明确基层医师负责高血压、糖尿病的管理。由于基层医生定点的长期为患者提供医疗服务，有条件，有能力做好慢病管理工作。高血压防治特点高血压是常见的慢病，发病率高，危害大，目前控制率低，应是慢病防治的重点或示范。高血压并非疑难杂症，治疗策略和方法明确，治疗效果肯定，关键是在基层社区是否切实开展。高血压诊治简便易行，关系到生活方式，家庭监测血压和服药依从性等方面，适合在基层社区开展高血压防治工作。高血压防治是在政府主导下的一项全社会参加的系
29、统工程，也是新医改主要内容和观察指标。58Company Logo高血压防治是基层医生的优势同病人熟悉，“白大衣”高血压情况少。可做到多次测血压，明确诊断，可规范测血压。可在血压高峰时测血压，如早晨。有时间耐心讲明高血压的危险性，说服病人服药。了解病人整体情况，如职业，性格，经济条件，心脑肾、血糖血脂等，做到个体化用药。对病人以往用药情况熟悉，合理用药。真正做到随访病人血压变化和危险因素的防治。可早期做到低盐，合理饮食，有氧运动等预防措施。仅简单血压计，听诊器就行。60Company Logo 需要经常集中培训吗？需要经常集中培训吗？教育是一切事业发展基础61Company Logo 建立完善
30、全科医生建立完善全科医生培养体系培养体系，培养，培养合格的合格的全科医生，全科医生，在基层做到在基层做到慢病防治的慢病防治的“健康和费健康和费用守门人用守门人”。62Company Logo 我们根据什么教材？我们根据什么教材？指南名称发表年份（年）制定组织开发方法文献数量（篇）澳大利亚全科医疗糖尿病管理2010澳大利亚糖尿病教育组织循证制定和专家研讨0欧洲高血压学会家庭血压监测指南2010欧洲高血压学会血压测量工作组循证制定和专家研讨27美国社区高血压管理临床实践指南 2013美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）循证制定25美国社区心血管健康水平指南2013美国AHA流行病和预
31、防心脏协会循证制定和专家研讨146慢性阻塞性肺疾病全球倡议+口袋书2014全球慢阻肺组织循证制定和专家研讨0中国高血压防治指南基层版2009卫生部疾病预防控制局，国家心血管病中心和中国高血压联盟循证制定和专家研讨0中国血糖监测临床应用指南2011中华医学会糖尿病学分会循证制定48中国高血压教育指南版2013中国高血压联盟、国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会专家专业委员会循证制定和专家研讨115中国2型糖尿病防治指南基层版2013中华医学会糖尿病学分会循证制定0中国华法林临床应用专家共识基层版2013中华心血管病杂志编辑委员会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会循证制定和专家研讨0中国支气管哮喘防治指南基层版2013中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中华医学会全科医学分会循证制定和专家研讨02009-2014年国内外慢病指南资料年国内外慢病指南资料2014中国基层版高血压防治指南64Company Logo 从心开始从心开始 从我做起从我做起 做些实事做些实事 做点贡献做点贡献 做一寸胜过讲一尺做一寸胜过讲一尺谢谢 谢谢
