1、慢性肾衰竭患者的护理查房慢性肾衰竭患者的护理查房 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 CRF CRF 简称肾衰简称肾衰 是在各种是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。碱平衡紊乱为特征的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。共同转归，终末期称为尿毒症。 定定 义义 ， 分分 期期 病因病因原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，慢性肾炎和肾盂肾炎、多
2、囊肾等，继发性肾脏疾病：继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、SLESLE性肾病。性肾病。梗阻性肾脏疾病：梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。尿路结石、前列腺肥大等。 病因与发病机制病因与发病机制特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。阻性肾病。国外常见病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。 病因与发病机制病因与发病机制 发病机制发病机制 不明学说不明学说 病因与发病机制病因
3、与发病机制 各系统表现各系统表现 消消 化化 系系 统统： 厌食，恶心，厌食，恶心，. 血血 液液 系系 统统: 贫血，出血，贫血，出血， 心血管系统心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎：高血压，动脉硬化，心包炎 呼呼 吸吸 系系 统统： 气短，气短，“尿毒症肺尿毒症肺” 神神 经经 系系 统统： 尿毒症脑病，周围神经炎尿毒症脑病，周围神经炎 骨骨 骼骼 系系 统统： 肾性骨病肾性骨病 其其 他他：皮肤、感染：皮肤、感染 临临 床床 表表 现现 肾肾 性性 面面 容容原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。酸碱失衡
4、，解除或减轻尿毒症症状。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行 治治 疗疗 要要 点点一一、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生（1 1）限制蛋白饮食：根据）限制蛋白饮食：根据GFRGFR作适当调整作适当调整 量：量：GFR 10GFR 102020：0.60.6g g/ /kg.dkg.d; ; 5 51010：0.40.4g g/ /kg.dkg.d ; ; 5 5：0.30.3g g/ /kg.dkg.d 高质量：以动物蛋
5、白为主（高质量：以动物蛋白为主（60%60%） 必须加用必需氨基酸必须加用必需氨基酸, ,以长期维持较好营养。以长期维持较好营养。（注意速度）（注意速度） 低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化 治治 疗疗 要要 点点 (2) (2)高热量高热量: :30kcal/kg.d30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加，消瘦或肥胖者宜酌情加减减, ,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等 (3) (3)注意补充维生素（注意补充维生素（vitBvitB、VitCVitC）和叶酸）和叶酸 (4) (4)其他：其他： 钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外
6、，一钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制般不宜严格限制 钾：只要尿量钾：只要尿量1000ml/d1000ml/d，一般无需限钾，一般无需限钾 给低磷饮食，给低磷饮食，600mg/d600mg/d。 饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水, ,尿量尿量1L/d1L/d而无水肿则不限水而无水肿则不限水 治治 疗疗 要要 点点二、水电解质和酸碱平衡失调：二、水电解质和酸碱平衡失调： 1.1.维持钙磷平衡：维持钙磷平衡：2.2.维持水钠平衡：维持水钠平衡： 治治 疗疗 要要 点点 3.3.维持钾平衡：维持钾平衡：低钾：口服低钾：口服K K盐或含盐或含
7、K K食物。食物。高钾：限制高钾：限制K K盐摄入、葡萄糖酸钙盐摄入、葡萄糖酸钙2020mlml或或NaHCONaHCO3 3100ml100ml静静滴滴、RIRI静静滴滴、透析。、透析。4.4.纠正代谢性酸中毒：口服或静注纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCONaHCO3 3。 治治 疗疗 要要 点点三三、心血管系统心血管系统：1.1.高脂血症高脂血症低脂饮食，药物治疗。低脂饮食，药物治疗。2.2.高血压高血压限盐限水、利尿剂、限盐限水、利尿剂、CCBCCB、 受体阻滞剂、透析。受体阻滞剂、透析。 治治 疗疗 要要 点点 加强透析加强透析心包穿刺心包穿刺切开引流切开引流限盐限水利尿剂、限盐限
8、水利尿剂、血管扩张剂洋地黄血管扩张剂洋地黄透析透析4.4.尿毒症性心包尿毒症性心包炎炎3.3.心力心力衰竭衰竭 治治 疗疗 要要 点点四四、血液系统血液系统： 贫血：重组人类促红细胞生成素（一万贫血：重组人类促红细胞生成素（一万U/U/周）。周）。五五、肾性骨病：活性肾性骨病：活性vitDvitD3 3、甲状旁腺全切术。、甲状旁腺全切术。六、消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。 治治 疗疗 要要 点点七七、感染感染应用敏感且肾毒性小的抗生素（部分三代头孢应用敏感且肾毒性小的抗生素（部分三代头孢- -他他啶、曲松）。啶、曲松）。 八八、透析透析血液或腹膜透析
9、（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。九九、肾移植肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。 治治 疗疗 要要 点点 丁跃平，男丁跃平，男 ，44 44 岁，因岁，因“发现肾功能异常发现肾功能异常1 1年余，年余，突发晕厥突发晕厥1 1天天 ” ”入院。入院。 病病 例例 介介 绍绍 患者12年11月因“糖尿病”在市中医院复诊检查发现肾功能异常（肌酐约140umol/L），其后一直在市中医院诊治（具体不详）并于14年3月前就诊南京军区总医院肾脏病研究所给予降压、降糖、新保肾片及滋肾丸等治疗，4月27日来我科门诊复查肾功能提示肌酐达671.0u
10、mol/L，收住入院治疗肾功能无逆转后转皖南医学院弋矶山医院，于5月10日行腹膜透析置管术，经诱导腹膜透析治疗后过渡为维持性腹膜透析（每日2次1.5%低钙腹透液透析），10月14日上午8时许无明显诱因下突发晕厥，持续约3小时后自行苏醒，10月15日上午10时许再发晕厥，家人发现后急诊入我院，查指尖血糖示3.1mmol/L，给予50%GS20ml静脉注射后拟“糖尿病肾病、低血糖”收住我科，患者此次病程中无头昏、头痛、视物旋转，无口吐白沫、四肢抽搐，无心慌、胸闷、气喘，饮食、大便正常，尿量可（具体不详），睡眠一般。 现现 病病 史史 “2 2型糖尿病型糖尿病”史史1515年，年，“高血压病高血压病
11、” ” 史史3 3年余，年余，否认否认“肝炎、结核肝炎、结核”等等 传染病史；否认传染病史；否认“外伤、输血外伤、输血”史；否认史；否认“食物食物及药物过敏及药物过敏”史。史。 既既 往往 史史查体：体温：查体：体温：3636， 呼吸：呼吸：2020次次/ /分，分， 脉搏脉搏:78:78次次/ /分，分， 血压血压:180/110mmhg:180/110mmhg 查查 体体 门诊血常规示：门诊血常规示：WBC 4.67109/L、RBC 4.241012/L、HGB 130g/L、HCT 39.2%、PLT 188109/L、N% 72.9%，肝功能示：肝功能示：TP 55.3g/L、ALB
12、 29.3g/L、A/G 1.1，肾功能示：肾功能示：肌酐 930.6umol/L、尿素 19.1mmol/L、尿酸 444.1umol/L，随机血糖示：随机血糖示：12.28mmol/L，电解电解质示：质示：钙 1.69mmol/L、磷 2.39mmol/L。 辅辅 助助 检检 查查 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CKD 5CKD 5期）期） 维持性腹膜透析维持性腹膜透析 2 2型糖尿病型糖尿病 低血糖低血糖 高血压病高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组） 入入 院院 诊诊 断断 护理措施：护理措施：1 1 、监测感染征象：、监测感染征象：2 2、预防感染：、预防感染：3 3、用药护理、用药护
13、理 护护 理理 措措 施施护理措施：护理措施：1 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。 2 2、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。 3 3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病、加强口腔
14、护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。快。4 4、遵医嘱给肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。、遵医嘱给肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。5 5、定期监测病人营养状况、定期监测病人营养状况。 护护 理理 措措 施施护理措施：护理措施：1 1、维持患者输液管道的通畅，、维持患者输液管道的通畅，必要时必要时准确记录准确记录24h24h出入水量。合理使用利尿剂。出入水量。合理使用利尿剂。2 2、密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有、密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时
15、，及时报告医师。导常时，及时报告医师。3 3、定期复查血常规、电解质。、定期复查血常规、电解质。4 4、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。 护护 理理 措措 施施护理措施：护理措施：1 1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。素。2 2、遵医嘱给予持续低流量吸氧、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min1-2L/min。3 3、活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。、活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。4 4、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配、耐心
16、向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗。合治疗。5 5、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。6 6、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要。、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要。 护护 理理 措措 施施护理措施：护理措施：1 1、按时涂药，避免局部再次受压，防止摩擦力和剪、按时涂药，避免局部再次受压，防止摩擦力和剪切力。切力。2 2、保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。无碎屑。3 3、每、每1212小时辅助翻身一次，具体受压部位垫软枕小时辅助翻身一次，具体受
17、压部位垫软枕44 、便后及时予温水擦洗，避免使用过硬的指擦拭、便后及时予温水擦洗，避免使用过硬的指擦拭5 5、指导病人及家属正确使用便器、指导病人及家属正确使用便器 护护 理理 措措 施施护理措施：护理措施：1 1、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。效果及预后。2 2、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当的温、湿度，清新的空气。的温、湿度，清新的空气。3 3、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该病的发生与发展，使他们能正确的对待疾病
18、，该病的发生与发展，使他们能正确的对待疾病，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗与护理。活质量，积极配合治疗与护理。 护护 理理 措措 施施护理措施：护理措施：1 1、要循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识，、要循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识，鼓励同病室病人进行有效的沟通。鼓励同病室病人进行有效的沟通。2 2、使用通俗易懂的语言对患者及家属进行反复的健、使用通俗易懂的语言对患者及家属进行反复的健康宣教。康宣教。3 3、对于老年人及听力不好的患者可以使用形象性语、对于老年人及听力不好的患者可以使用形象性语言进行沟通。言
19、进行沟通。 护护 理理 措措 施施1 1疾病知识指导疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔、皮肤注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。诱因。2 2生活指导生活指导 强调合理饮食对本病的重要性，严格强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。活动，增强机体的抵抗力。 健健 康康 指指 导导3.3.透析指导透析指导：注意保护和计划使用血管，以备用于：注意保护和计划使用血管，以备用于血透治疗血透治疗4.4.心理指导心理指导：注意心理调节，保持良好心态，培养：注意心理调节，保持良好心态，培养积极的应对能力。积极的应对能力。 健健 康康 指指 导导
