1、第二章 作业治疗评估与记录第一节 概述一、作业治疗评估的目的二、分类和步骤第二节 任务分析和活动分析一、任务分析二、活动分析第三节 加拿大作业活动行为评估第四节 作业治疗记录本章内容作业评估概述第一节作业治疗流程病人转介到作业治疗部收集信息观察评估分析“诊断”确定目标制定方案实施治疗观察评估回归家庭、单位、社会作业治疗 “诊断”与临床医学诊断功能 疾病作业治疗评估与物理治疗等其他评估独立生活工作娱乐作业治疗评估目的确定功能障碍确定代偿潜力制定治疗目标确定治疗方案 判断治疗效果比较治疗方案优劣 明确作业治疗明确作业治疗“诊断诊断” 找出患者有哪些活动障碍和功能障碍，程度如何，包括确定障碍的部位、
2、性质和程度，了解患者丧失的功能 推断治疗潜力 即了解患者的机能代偿情况和预测治疗后能达到的情况，判断患者的治疗前景是完全恢复、部分恢复或者难于恢复 根据 “诊断”，正确地制定治疗目标，包括短期目标及长期目标 确定损伤或疾患的程度、掌握障碍原因，可以确立治疗的方案 评估是判断治疗结果的依据 可以给患者、家属及医疗单位展示治疗效果，以利于进一步的治疗，或者中止治疗后进行预后总结 根据当时、当地及康复机构的条件，制定多个治疗方案，分析比较每个方案的疗效及投入效益比例，筛选出花费小而效果好，患者及家属接受的治疗方案康复评估方法分类康复评估方法分类 康复医学通用评定方法 作业治疗特用评定方法康复医学通用
3、评定方法康复医学通用评定方法 康复治疗人员均采用的方法。如：徒手肌力评估、关节活动度评估、心理评估、心肺功能评估和电诊断等作业治疗特用评定方法作业治疗特用评定方法 主要被作业治疗师采用 任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评估、职业评估、环境评估、手功能评估和认知知觉评估等作业治疗评估阶段作业治疗评估阶段初期评定中期评定末期评定重点突出 方法熟悉结果客观综合分析配合环境评定专用注意事项评定重点应突出评定重点应突出 重点在生活自理、学习和工作活动有关的综合性功能上 日常生活活动能力评估、步态评估、上肢活动能力评估（手功能评估）和工作生产相关的能力评估等所选方法应熟悉所选方法应熟悉 必须选择熟悉
4、的评估方法，尽量选择技术可靠、精确度高、重复性好的无创伤性的方法 用仪器测定，尽可能避免仪器操作上的误差评估结果应客观评估结果应客观 选用仪器法、指数法、量表法和操作评分等，尽可能避免只通过患者或家属进行口头描述进行评估 关注评估方法的信度和效度，强调方法学标准化、定量化重视疾病专用评定重视疾病专用评定 脑血管意外、痴呆、手外伤和类风湿关节炎等疾病，各有专门的功能评定量表，诊断性强，能较确切地全面反映患者的功能状态，应该尽可能的选用评估结果综合分析评估结果综合分析 对所得评估结果，要结合病史、临床体检结果及其它资料作全面分析，排除因操作或主观判断等各方面的误差因素，做出客观、准确结论注重患者配
5、合和环境影响 评定开始前应向被评定者讲明注意事项，求得合作，保证被评定者处于评定所要求的生理状态 评定环境应相对安静、整洁，空气新鲜和温度适中，以尽可能减少环境对评定结果的影响任务分析和活动分析第二节作业活动活动内容活动范畴行为场景行为构成 活动范畴（performance areas）是指人类的所有基本活动，包括： 日常生活活动（activities of daily living） 工作生产活动（work and productive activities） 休闲娱乐活动（play or leisure activities）活动范畴活动范畴（Performance Areas）o 功能性
6、转移：维持家庭内生活的转移能力社区内转移：参与外出社交活动的转移能力 行为构成（performance components）是指活动中每一项动作的基本构成要素 动作的基本步骤、运动类型和所需的基本功能行为构成行为构成作业行为构成（Performance Components）A. 感觉运动构成 (Sensorimotor Components) 1. 感觉2. 神经肌肉骨骼3. 运动能力作业行为构成（Performance Components）B. 认知整合与构成（Cognitive Integration and Cognitive Components）作业行为构成（Performan
7、ce Components）C. 社会心理技能和构成（Psychosocial Skills and Psychological Components）1. 心理能力2. 社会能力3. 自我保护能力活动范畴行为构成活动所需功能目前患者功能说明（如不需要可以标识为“无”）大中小大中小A. 感觉运动构成 1. 感觉 a. 感觉意识 b. 感觉过程 (1) 触觉 (2) 本体觉 (3) 前庭 (4) 视觉 (5) 听觉 (6) 味觉 (12) 嗅觉 c. 知觉过程 (1) 实体觉 (2) 运动觉 (3) 疼痛反应 (4) 躯体辨别 (5) 左右辨别能力 (6) 物体辨别 (7) 空间定位 (8) 视
8、遮盖分辨 (9) 物体前后辨别 (10) 深度感知能力 (11) 空间关系辨别 (12) 局部定向 2. 神经肌肉骨骼 a. 反射 b. 关节活动度 c. 肌张力 d. 肌力 e. 耐力 f. 姿势控制 g. 姿势定位 h. 软组织完整性 3. 运动能力 a. 粗大运动协调 b. 越中线运动 c. 单侧性运动 d. 双侧整合运动 e. 运动控制能力 f. 改变惯性运动 g. 精细协调与灵活性 h. 手-眼协调能力 i. 听-运动控制能力 B. 认知整合与构成 1. 警觉水平 2. 定向定位 3. 辨认 4. 注意力维持 5. 活动开始 6. 活动终止 7. 记忆能力 8. 排序能力 9. 分类
9、能力 10. 概念格式化 11. 位置归纳能力 12. 解决问题能力 13. 学习能力 14. 归纳能力 C. 社会心理技能构成 1. 心理能力 a. 价值观 b. 兴趣 c. 自我认识能力 2. 社会能力 a. 角色活动能力 b. 社会品行 c. 社交能力 d. 自我表达能力 3. 自我保护能力 a. 应对技巧 b. 时间控制能力 c. 自控能力 行为构成评估 活动行为场景（performance context）则是指活动发生的基本外界条件 时空条件、物质和社会环境等行为场景活动范畴 活动行为场景活动所需场景目前患者场景说明（如不需要可以标识为“无”）大中小大中小A. 时空方面 1. 年龄
10、 2. 发育 3. 生命周期 4. 残疾状况 B. 环境 1. 物质环境 2. 社会环境 3. 文化环境 活动行为场景评定表任务分析（task analysis） 分析个人活动和行为构成、行为场景之间的动态关系，是对某一项日常生活活动、工作生产活动或休闲娱乐活动的基本行为构成以及患者完成该活动所应具备行为场景的一个分析认识的过程活动分析（activity analysis） 在治疗过程中评估治疗性活动中患者的主动性和行为构成，是对一项治疗性活动的基本行为构成以及患者能够完成该活动所应具备的功能水平的一个分析认识的过程分析方法（一）任务分析（一）任务分析任务分析主要评估患者就诊时、治疗前和治疗后
11、的活动与行为构成、行为场景之间的关系。可以从两个方面进行评定： -活动中行为构成的作用 -活动中行为场景的作用（二）活动分析 患者能力应与治疗活动所要求的最低水平相符合 可选择比目前患者水平稍高的治疗活动 保证患者经过努力后能够安全完成，满足活动后的成就感（二）活动分析 对肌肉骨骼运动系统损伤的患者可以采用生物力学的方法辅助进行作业活动分析 对中枢神经系统损伤的患者可依据神经发育学原理进行活动分析分析方法举例加拿大作业活动行为评估加拿大作业活动行为评估 第三节第三节Canadian Occupational Performance Measure（COPM） 作业活动行为评估通常采用加拿大作业
12、活动行为评估（the Canadian occupational performance measure, COPM），一种以患者为中心、患者意愿为主要治疗目标的评估方法 COPM最早由作业治疗师Law 博士确立，于1991年由加拿大作业治疗师学会认定并出版发行 COPM的实施标志着作业治疗学临床思想体系的变革，即以医师和治疗师为中心的作业治疗模式逐渐转向以患者为中心的治疗模式 COPM由患者患者作为主体主体确立治疗目标治疗目标 COPM的问卷调查表可以帮助作业治疗师和患者确立功能受限的活动项目。初评在最初访问患者时进行，复评则可以在治疗的过程中随时进行 患者从110分的范围内为其确认活动受限
13、程度评分，其中1是完全受限（全部依赖），10分是完全不受限（完全独立） 同时，患者需确定调查当时患者对每项活动自身的满意度，评分也是从1分（完全不满意）到10分（完全满意） 1= 全部依赖 10= 完全独立 1= 全部不满意 1= 完全满意 在患者的自选活动项目中，根据患者目前功能可以选择作业治疗临床治疗目标 通过治疗前后满意度评分变化可以评测患者对治疗的满意程度 根据活动分差和满意度分差可以了解到患者治疗前后功能和满意度的改变生产活动自理娱乐休闲 评估时间评估时间评估内容评估内容初评复评活动项目活动评分 1满意度评分 1活动评分2满意度评分 2123451234512345123451234
14、5得分 活动分1=活动评分总和项目数满意度分1=满意度总和项目数活动分2=活动评分总和项目数满意度分2=满意度总和项目数活动分差=活动分2-活动分1满意度分差=满意度分2-满意度分1表2-3：COPM评定表案例分析o 患者XX，女性，32岁，已婚，育有一儿（6岁）一女（3岁o 一年前车祸后右侧大腿截肢，于左侧下肢多处取皮植于截肢处案例分析目前情况o P：残肢感觉异常，健肢轻度髋关节活动度降低，生活态度积极乐观o E：物理环境（家住三楼无电梯），社会环境（家庭支持）o O：日常生活自理，偶尔参加社交活动项目分数（010）自理活动个人护理（穿衣，洗澡）10功能性转移（各种转移）10社区活动(使用交
15、通工具）10生产性活动工作有薪工作2志愿活动3家务管理（打扫卫生，做饭）5玩耍（技能游戏）10休闲安静娱乐（爱好，手工）10活动性娱乐（郊游，旅游）2社交活动（串门，聚会）4 评估时间评估内容初评复评两月后活动项目活动评分 1满意度评分 1活动评分2满意度评分 21有薪工作2志愿活动3家务管理4社交聚会5郊游1223354452112235455313253646541325374755得分 活动分1=活动评分总和项目数 3.2满意度分1=满意度总和项目数 3.2活动分2=活动评分总和项目数 4.8满意度分2=满意度总和项目数 5.4活动分差=活动分2活动分1 = 1.6满意度分差=满意度分2
16、满意度分1 = 2.2表2-3：COPM评定表作业治疗记录第四节 作业治疗师对患者疾病在作业治疗实践中的发生、发展、转归，及评估、诊断、治疗计划等医疗活动过程的记录，包括病情和诊疗过程所进行的连续性记录 形式包括文字、 符号、 图表、图形等资料的总和，包括门(急)诊治疗性文书和住院治疗性文书作业治疗记录来源导向的医疗记录问题导向的医疗记录医疗记录的整理o 文件记录内容的整理： 主观、客观、分析、计划 (SOAP)o 内容的逻辑顺序： 适应整理格式的指导原则个别化教学计划 标准化的MEDICARE格式 电脑化的文件记录记录卡 活页及填空表格 书信格式 内容呈现的形式SOAP等格式记录1.来源导向
17、（source-oriented）医疗记录2.问题导向(problem-oriented）医疗记录医疗记录的整理 来源导向的医疗记录（SOMP）是依照临床机构所提供的医疗服务来做整理。来源导向的医疗记录顺顺 序序医师的记录护士的记录物理治疗师职能治疗师 检验结果内内 容容1 1.资料资料2.2.问题问题3.3.治疗计划治疗计划4.4.目标目标5.5.进展记录进展记录6.6.治疗效果治疗效果缺缺 点：点： 1. 费 时 花很多时间看完各部门的记录，造成医疗给付及质量控制审核上的困难。2.各自为政，缺乏沟通会带来新的问题 问题导向的医疗记录（POMB），这类型医疗记录的内容是围绕确认及治疗患者的问
18、题来做整理。问题导向的医疗记录顺顺 序序资料库（data base） 问题表（problem list ） 治疗计划（treatment plans） 进展记录（progress notes） 出院记录（discharge notes ）o 内容：n 每一记录区均包含由各医疗部门所填写的资料n 各医疗人员的记录可以记录在同一页上。o 优点：n 各部门间有了更好的沟通，n 在调阅医疗记录时，能更容易找到需要的资讯。 o 目前最常用的资讯整理方式为SOAPo 主观:Subjectiveo 客观:Objectiveo 分析:Analysiso 计划:Plano 是POMR（problem-orien
19、ted medical record）方式的一部分。文件记录内容的整理 n 在S的记录区记载着主观资料n 由患者本身、患者的照顾者、家属或是重要他人（significant other）所提供的资讯。n 医疗人员在每次见到患者时，都会面谈和问问题，而这些有关患者疾病的症状（symptoms）及功能不良的叙述都会被放在主观记录区。S：患者主观资料（Subjective data）S：患者主观资料（Subjective data）主观资料是指主诉、症状、治疗史、既往史、家族史和社会生活史等。应尽量表述出患者的原意,避免把治疗师的主观推断加入其中与患者交流时要掌握必要的聆听技巧，要在临床工作中会逐渐
20、地培养出有效的聆听这个技巧n 在O的记录区是客观的资料n 可由任何受过相同训练的医疗专业人士再次加工或是加以确认的客观资讯n 这些资讯是由测量、测验及观察得到的，它必需以功能性动作或活动的术语来描述。O：患者客观资料(Objective data)O：患者客观资料(Objective data) 治疗师在诊疗过程中用各种方法获得的各种真实的资料 体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果及其他辅助检查获得的资料,还包括患者的态度、行为等 治疗师所看到及所感觉到（视觉和触觉观察）的所有有价值的观察记录1.功能（例如：行走、爬楼梯、抬重物、清洁活动）2.描述在行为活动时，其动作的
21、质量（例如：平衡负重、平稳动作、合适的速度等）3.需要协助的程度（例如：范围由独立、口头提醒、触觉引导、监督、帮助程度：最少程度、中度、最大程度的帮助，到完全依赖）4.帮助的目的（例如：提醒步态的口头暗示、失去平衡时的帮助、增加力量控制、监督负重情形、步态的引导等）5.描述所需的辅具（例如：行走辅助、矫正器、助行器、扶手、轮椅、协助性ADL辅具等）6.距离、高度、长度、时间、重量（例如：45米长、10米高、6分钟、厨房标准高度、柜子门拉手的高度、地板至桌子高度、10公斤的重量等）7.环境的状况（例如：平地、地毯、昏暗灯光、室外、斜坡、低座椅等）8.认知状态及任何并发因素（患者理解、遵从指令的能
22、力、昏眩、血压状态等）描述患者的功能时要包含的信息n A为评估记录区。n 在评估记录区，物理治疗师依据主观及客观记录区中的资料做解释、做临床判断及设定功能性治疗结果及目标。n 在进展记录中，将S及O记录区中的资料进行总结并且报告患者完成既定治疗目标的进展情况。A：患者资料分析(Analysis data)例子1.右手运动能力得到提高;2.能够从床转移到椅子里。分析右手运动能力提高了多少？ 是右手的哪一部位？是手肘还是手呢？分析举例分析通过什么方法转移到椅子里？希望他们是朝健侧还是患侧转移？你认为他们需要多少的协助？ 分析举例P: 对患者的治疗计划（Plan） 治疗计划是作业治疗师根据患者的评估
23、结果，针对患者的所制订的后续治疗计划。 治疗策略（治疗目的和具体治疗方式）、对患者的教育等。治疗计划要体现以患者为中心、预防为导向，包括生理、心理、社会医学模式的全方位考虑。n P指的是计划，描述接着会发生的状况。n 在评估报告中的这个记录区中记载治疗师治疗计划的概述。n 在进展记录的这个记录区中，治疗师描述在下次治疗时及之前，他/她所必须完成的工作。 P: 对患者的治疗计划（Plan）治疗计划记录包括的信息1.记录作业疗法、运动或是活动的项目名称6.患者的姿势2.治疗的目的7.剂量、重复的次数及距离3.适用的设备或仪器8.持续时间、频率及休息时间4.仪器的详细设定或程序9.治疗师所需知道在标
24、准常规之外的其他信息5.治疗目标部位或是治疗区域10.任何针对特定患者的特别治疗方式进展记录以列表或是陈述方式来告诉读者此进展记录所记载的物理治疗诊断是什么。将主观及客观资料放在最前。将这些资料和初始或治疗期间的检查报告进行比较。当资料与列在初始或治疗期间评估报告上的治疗效果、若与完成目标以及功能性治疗结果有关时，讨论此资料所代表的意义。讨论物理治疗未来的治疗计划。整理SOAP格式的指导原则 1.SOAP, DEP, PSPG, FOR等，用手写、口诉、打印等方式记录 2.活页单（flow sheets, 举例 6, 7) 、填空表格（fill-in-the-blank forms, 举例 8
25、, 9, 10） 1）基本生命体征（vital sign ）; 2) 所提供的物理治疗干预（intervention）方式； 3）患者功能性状况。其它形式的内容呈现3、记录卡：在物理治疗部门中， 目前的干预计划可用记录卡（card）来记载。这是一种46 cm大小的卡片，放在一个可以放置很多卡片的文件夹中或挂在床头，可以很快速且方便地寻找资料,也可作为各部门协调的钮带其它形式的内容呈现电脑软件电脑软件p 中山大学附属第三医中山大学附属第三医院电子版院电子版 SOAPSOAPp Physical Therapy Physical Therapy 及及PT Magazine PT Magazine 中的中的广告介绍。广告介绍。电脑化的文件记录撰写频率
