1、难治性高血压-原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism）浙江大学医学院属附二院内分泌谷卫浙江大学医学院属附二院内分泌谷卫1.原发性醛固酮增多症：多种病因致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾征候群。占难治性高血压患者17-23%概 述ENDO临床实践指南：原发性醛固酮增多症的检测、诊断和治疗SIIA实践建议：原发性醛固酮增多症的临床管理肾上腺静脉采血分型原发性醛固酮增多症专家共识TES临床实践指南：原发性醛固酮增多症的管理原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识20082013201420162016
2、2016TES原发性醛固酮增多症的管理指南筛查适应症应扩大，包括持续收缩压升高并超过150 mmHg和/或舒张压超过100 mmHg的患者。 建议所有原发性醛固酮增多症患者将肾上腺CT作为分型检测的初步研究和排除肾上腺皮质癌方法。 建议有经验的放射科医师应利用双侧肾上腺静脉血确定/排除单侧原发性醛固酮增多症。如果确认，应采用腹腔镜肾上腺切除术的最佳治疗方法。 新的研究证据表明，与年龄、性别、血压相匹配的成年高血压患者相比，原发性醛固酮增多症患者心血管和肾脏并发风险更高，包括心律失常、心肌梗死、脑卒中、慢性肾脏疾病及死亡。早期发现可以改善心血管预后 建议双侧肾上腺增生或不适合手术治疗的患者主要应
3、用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。 疑为原发性醛固酮增多症时，初级保健医生应建议患者到专业中心做进一步的检测，同样包括自发性低血钾、肾素低于检测界限值的患者。原发性醛固酮增多症指南更新要点原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识原发性醛固酮增多症的流行病学 2020世纪世纪4040年代被发现肾上腺有一种储钠物质，年代被发现肾上腺有一种储钠物质，19531953年分离年分离了醛固酮并合成了这一激素。同年了醛固酮并合成了这一激素。同年CONNCONN对纠正了一例对纠正了一例3434岁女岁女性性“失钾性肾病失钾性肾病的诊断，在手术中获得证实为醛固酮腺瘤的诊断，在手术中获得证实为醛固酮腺瘤 以前认为以前认为PA
4、PA是伴有较低血管并发症的良性高血压，但近年是伴有较低血管并发症的良性高血压，但近年来各国的报道认为来各国的报道认为PAPA的心血管并发症及肾脏并发症高达的心血管并发症及肾脏并发症高达14%-14%-35%35% 早年对早年对PAPA的流行病学认为占高血压患者的的流行病学认为占高血压患者的0.05%-2%0.05%-2%。近年。近年来随诊断技术提高，其患病率占继发性高血压的来随诊断技术提高，其患病率占继发性高血压的17-23%17-23%，中，中国最近的数据原醛患病率占难治性高血压的国最近的数据原醛患病率占难治性高血压的7.1%7.1%原醛定义：是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮，体内储钠排钾、血容
5、量增多、肾素血管紧张素活性受抑原发性醛固酮的病因分类醛固酮瘤（醛固酮瘤（APA）35%特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症(IHA)60%原发性肾上腺皮质增生原发性肾上腺皮质增生(PAH或或UAH)2%分泌醛固酮肾上腺皮质癌分泌醛固酮肾上腺皮质癌1%家族性醛固酮增多症家族性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（FHI）1% 家族性醛固酮增多症家族性醛固酮增多症II型（型（FHII）? 家族性醛固酮增多症家族性醛固酮增多症III型（型（FHIII）？异位醛固酮腺瘤或腺癌异位醛固酮腺瘤或腺癌0.1% 家族性I型：同源染色体之间遗传物质不等交换。醛固酮合成酶基因与1
6、1-羟化酶基因5端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合（嵌合体）。基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制 对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行KCNJ5基因检测排除FH-发病机制1、高血压：主要的表现,早期可出现。BP：170/100mmHg左右降压药效果差2. 部分患者伴低血钾或利尿剂诱导低钾，但没有低钾不能排除原醛3.靶器官损害症状：主要有心律失常、心衰、心梗、慢性肾病、肾功能不全临床表现1.低血钾：多数为持续性低血钾 ( 23mmol/L)2.高血钠：一般正常高限或略高于正常3.碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常 4.尿钾：n正常：当血钾 3.5mmo
7、l/L，尿钾 25mmol/24hn肾性失钾:血钾 25mmol/24h; 或者 血钾 3.0mmol/L，尿钾 20mmol/24h实验室和其他检查20岁前起病的原醛、有原醛家族史的患者、早发岁前起病的原醛、有原醛家族史的患者、早发的卒中（的卒中（40岁）需要做基因检查排除岁）需要做基因检查排除GRAPA的诊断流程 四个确诊试验 ARR比值 CT检查排除醛固酮癌等 AVS在决定需要外科处理前进行在决定需要外科处理前进行AVS检查检查哪些人是需要进行原醛筛查的？ 持续血压大于持续血压大于160/100mmHg高血压伴自发性低钾或利尿剂诱导低钾高血压伴自发性低钾或利尿剂诱导低钾 难治性高血压难治
8、性高血压高血压伴肾上腺意外瘤者高血压伴肾上腺意外瘤者家族性早发的高血压与早发的心、脑血管事家族性早发的高血压与早发的心、脑血管事件者及确诊原醛患者的伴有高血压的一级亲件者及确诊原醛患者的伴有高血压的一级亲Who?高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停影响RAS系统的药物和激素停用停用6周周l安体舒通（拮抗醛固酮作用)停用停用 2 周周停用停用 1 周周l 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) l ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾) l雌二醇(拟盐皮质激素样作用)l 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)l 拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性)
9、关于ARR比值药物影响药物影响阳性切点阳性切点对ARR比值筛查影响最小的药物：异博定、肼苯哒嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪ARR比值的筛查阳性切点为30，醛固酮测定15ng/dl，有比较肯定的意义关于确诊试验盐水输注盐水输注试验试验氟氢可的松氟氢可的松抑制试验抑制试验卡托普利卡托普利试验试验口服钠负荷口服钠负荷试验试验原醛症确诊试验关于分型l所有怀疑PA患者都应进行肾上腺CT，以排除大腺瘤及醛固酮癌lCT对微腺瘤与增生的敏感性相对较低所有疑拟原醛均应用双侧肾上腺CT作为分型初筛n原固酮腺瘤在CT表现为表现为单侧肾上腺腺瘤(直径2 cm)，呈圆形或椭圆形，边界清楚，周边环状强化，平扫示肿块密度均
10、匀、偏低，CT值3328 Hu，增强后呈轻度强化，CT值增高到760 Hu。 影像学检查 CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）特醛症的CT表现nA 双侧肾上腺形态大小正常，密度稍致密nB 双侧或单侧肾上腺增大，边缘饱满、肢体较粗、密度不均或颗粒状nC 单侧肾上腺孤立性结节，密度类似正常肾上腺或稍低nD 双侧肾上腺多个小结节AVS-最精确鉴别单侧与双侧的方法适应症适应症CT正常、单侧肾上腺肢增粗、单正常、单侧肾上腺肢增粗、单侧小于侧小于1cm微腺瘤、双侧大腺瘤微腺瘤、双侧大腺瘤或微腺瘤、区分无功能腺瘤与醛或微腺瘤、区分无功能腺瘤与醛固酮腺瘤固酮腺瘤决定是否需外科处理还是内科治疗决
11、定是否需外科处理还是内科治疗关于AVSnAVS的敏感性与特异性分别是的敏感性与特异性分别是95%和和100%,而而CT仅仅78%与与75%n更重要的是更重要的是CT可能误将双侧病灶显示为单侧结节可能误将双侧病灶显示为单侧结节nAVS的成功率大约是的成功率大约是74%。难点在右侧的肾上腺静脉插管。难点在右侧的肾上腺静脉插管的成功率的成功率nAVS主要风险是肾上腺静脉出血主要风险是肾上腺静脉出血nAVS的结果是双侧浓度比大于的结果是双侧浓度比大于4:1肯定诊断肯定诊断AVS不适应症nA 年龄小于40岁，肾上腺CT示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常者nB肾上腺手术高风险者nC怀疑肾上腺皮质癌者nD已证实为GRA或家族性原醛III型者原醛症的诊断流程治疗l确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生者可确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生者可行行腹腔镜腹腔镜下单侧肾上腺切除，如果患者存在手术禁忌或下单侧肾上腺切除，如果患者存在手术禁忌或不愿手术，推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗不愿手术，推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗l特醛症首选药物治疗，安体舒通作为一线用药，特醛症首选药物治疗，安体舒通作为一线用药，依普利酮作为二线用药依普利酮作为二线用药l推荐推荐GRA使用小剂量中、长效糖皮质激素作为使用小剂量中、长效糖皮质激素作为首选治疗方案首选治疗方案
