1、休克与液体管理休克与液体管理1目的要求目的要求123452目的要求目的要求掌握休克的定义和休克的四种分类掌握休克的定义和休克的四种分类12345345休克的分类休克的分类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 678910目的要求目的要求掌握休克的定义和休克的四种分类掌握休克的定义和休克的四种分类1熟悉休克的病理生理及临床特点熟悉休克的病理生理及临床特点23451112131415161718临床特点临床特点 分期根据临床表现根据临床表现休克纠正休克抑制期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿
2、量减少 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC休克代偿MODS19临床特点临床特点 分分 级级 20，表示血容量正常，表示血容量正常 0.5为正常为正常 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血2030 1为中度休克为中度休克 1.5为严重休克，失血为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血为重度休克，失血50%休克指数休克指数工工21目的要求目的要求掌握休克的定义和休克的四种分类掌握休克的定义和休克的四种分类1熟悉休克的病理生理及临床特点熟悉休克的病理生理及临床特点234522232425早期识别评估与监测 神志神志皮肤灌注皮肤灌注血血 压压26早
3、期识别 特殊监测胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg) 中心静脉压中心静脉压（6-12cmH2O）27早期识别早期识别 组织灌注监测组织灌注监测工工28早期识别早期识别 组织灌注监测组织灌注监测工工2930311 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动 仰卧头低位仰卧头低位 下肢抬高下肢抬高20-30 有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一
4、般措施（一般措施（1 1）工工325 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症 纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）工工333435补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施晶晶/胶比胶比3:1Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC 先快后慢先快后慢失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整低血容量性休克低血容量性休克 补充血容量补充血容量工工36休克纠正休克纠正:生命体征平稳生命体征平稳 肢体变暖肢体变暖补液量不足补液量不足:5-10min输液输液250ml
5、后血压不变后血压不变心功能不全心功能不全:补液量足补液量足,无出血无出血,而血压仍低而血压仍低交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价低血容量休克补液评价工工37383940目的要求目的要求掌握休克的定义和休克的四种分类掌握休克的定义和休克的四种分类1熟悉休克的病理生理及临床特点熟悉休克的病理生理及临床特点234541 最初最初6h复苏降低复苏降低28天内死亡率天内死亡率 一经诊断应立即开始复苏一经诊断应立即开始复苏 不能等到收入后再开始治疗不能等到收入后再开始治疗液体治疗时机液体治疗时机工工42低灌注时间低灌注时间(h)死亡率死亡率（%）发
6、生率发生率(%)66-24240低43164350黄金6h白银24h早期液体复苏早期液体复苏工工43血清乳酸纠正时间血清乳酸纠正时间（h）死亡率死亡率（%）24244848963.913.342.5液体治疗评估指标液体治疗评估指标工工44CVPCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全/血容量相对过多强心药、纠酸高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低血容量不足/心功能不全补液试验中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系工工45取等渗盐水取等渗盐水250ml，于，于510min内经静脉滴注。如血内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变
7、，提示血容量不足；如血压不变压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高而中心静脉压升高35cmH2O，则表示心功能不全。，则表示心功能不全。 如何做补液试验如何做补液试验工工461.1.液体复苏：立即开始，液体复苏：立即开始，初始初始3h3h至少至少30ml/kg30ml/kg晶晶体体使使CVP达到达到8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱和度（饱和度（SvO2或或ScvO2）70%早期目标治疗早期目标治疗2.2.血管活性药物：血管活性药物：首先： 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 去甲去甲+血管加压
8、素血管加压素/肾上肾上腺素腺素3.3.激素：激素：复苏后仍低血复苏后仍低血压者，氢化可的松压者，氢化可的松200mg/d液液 体体 复复 苏苏工工473. 输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVP已达到已达到8-12mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，应输注应输注红细胞使血细胞比容红细胞使血细胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目标治疗早期目标治疗4. 4. 补充血小板补充血小板血小板血小板5109/L时，即时，即给血小板悬液给血小板悬液1-2治疗治疗血小板在血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应且有明显出血倾向时，应考虑输注血小
9、板考虑输注血小板液液 体体 复复 苏苏工工48目的要求目的要求掌握休克的定义和休克的四种分类掌握休克的定义和休克的四种分类1熟悉休克的病理生理及临床特点熟悉休克的病理生理及临床特点234掌握液体的种类和特点、掌握液体的种类和特点、549天然胶体人工胶体液体的种类液体的种类工工50葡萄糖被代谢后，余葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的关系重新细胞外液之间的关系重新分配达到新的平衡。分配达到新的平衡。细胞内液组织间液血浆液体的特点液体的特点工工51乳酸林格氏液可以在乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此血管内外自
10、由出入，因此输入液体后可以均匀输入液体后可以均匀的分布在细胞外液。的分布在细胞外液。液体的特点液体的特点工工52正常情况下羟乙基淀正常情况下羟乙基淀粉仅可以保存留在血管内，粉仅可以保存留在血管内，是不能通过血管壁的。是不能通过血管壁的。液体的特点液体的特点工工53晶体优点晶体优点晶体缺点晶体缺点扩容有效大量才能满足扩容效果能更好保护肾功能导致组织、器官水肿万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉胶体晶体胶体晶体工工54胶体优点胶体优点胶体缺点胶体缺点扩容效果好降低肾小球滤过率血管内容量维持时间长（数小时）干扰凝血功能白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态万一过量，可造成长时间静水压性肺水
11、肿胶体晶体胶体晶体工工551.首先首先晶体晶体液进行液体复苏（液进行液体复苏（1）2.不推荐不推荐羟乙基淀粉用于重度脓毒症和脓毒症休克的液羟乙基淀粉用于重度脓毒症和脓毒症休克的液体复苏体复苏3.需大量晶体液时可加用白蛋白进行液体复苏需大量晶体液时可加用白蛋白进行液体复苏4.怀疑低血容量时，初始至少给予怀疑低血容量时，初始至少给予30ml/kg晶体液（可部晶体液（可部分为白蛋白等效液）（分为白蛋白等效液）（1）胶体晶体胶体晶体工工56晶体1.补充每日生理所需液体量（补充每日生理所需液体量（2000ml）2.补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量3.作为利尿效应后的补充作
12、为利尿效应后的补充依据目的选用依据目的选用工工57胶体1.维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定2.维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压3.增加微血管血流量增加微血管血流量4.保证组织细胞氧供（胶体保证组织细胞氧供（胶体+红细胞）红细胞）依据目的选用依据目的选用工工581.快速输入快速输入2000ml晶体溶液晶体溶液2.适量输注胶体比单纯输注晶体更优越适量输注胶体比单纯输注晶体更优越胶：晶胶：晶1：2-4，使病人的血胶体渗透压不低于，使病人的血胶体渗透压不低于20mosm/ct大于大于25%2大于大于600ml/min血流动力学不稳定血流动力学不稳定工工591.白蛋白：白
13、蛋白：“纠正纠正”低蛋白血症低蛋白血症25-30g/2.输血：红细胞、血浆及凝血因子制品不应用于扩充血输血：红细胞、血浆及凝血因子制品不应用于扩充血容量容量血制品的适应症工工606162病人的评估病人的评估液体的评估液体的评估年龄、性别输液目的病情液体的性质生命体征液体和疗程精神状态、合作程度输液的速度输液通路液体的副反应输液计划输液计划工工63：91岁，男，诊断为结肠癌并急性肠梗阻，4月5日急诊手术后转入监护治疗，顺利脱离呼吸机排除气管插管，4月8日出现发作性呼吸困难，要高流量吸氧，双肺哮鸣音，尿少，双下肢浮肿，16cm,胸片提示心影增大，考虑急性左心衰。输液计划输液计划工工64医嘱：医嘱：
14、西地兰0.4mgiv,吗啡3mgiv,速尿20mgiv100ml+哌拉西林4.5ivdrip8h250ml+沐舒敏1005mgivdrip5%白蛋白250mlivdrip12h10%500ml+10%cl15mlivdrip乳酸林格氏液500ml+10%cl10mlivdrip输液计划输液计划工工65输液计划输液计划工工66工工67药物输注的速度药物输注的速度工工不同年龄，速度不同不同年龄，速度不同1.新生儿：3gtt/kg*min2.婴儿：2gtt/kg*min，3-4ml/kg*h3.幼儿：1.5gtt/kg*min，2-3ml/kg*h4.儿童：1gtt/kg*min，2-2.5ml/k
15、g*h不同的药物，速度不同不同的药物，速度不同1.高渗盐水、含钾药物、升压药、增快心率、血管扩张剂、脂肪乳、氨基酸的药物2.治疗高颅压的药物（甘露醇）68白蛋白与速尿输注顺序白蛋白与速尿输注顺序1.肾病综合征的病人，先输速尿，后输入白蛋白，尿蛋白排出量增加肾病综合征的病人，先输速尿，后输入白蛋白，尿蛋白排出量增加不明显，而先输白蛋白的排出量则明显增加不明显，而先输白蛋白的排出量则明显增加2.肝硬化腹水的病人，应先输白蛋白，使病人血浆胶体渗透压提高，肝硬化腹水的病人，应先输白蛋白，使病人血浆胶体渗透压提高，腹水转移入血循环中再给予输注速尿，可提高腹水的清除。腹水转移入血循环中再给予输注速尿，可提
16、高腹水的清除。药物输注的顺序药物输注的顺序工工691.血管活性药物尽量从中心静脉导管输入，且单独通道输注。血管活性药物尽量从中心静脉导管输入，且单独通道输注。2.根据心率，血压参数，遵医嘱及时调整血管活性药物的速度。根据心率，血压参数，遵医嘱及时调整血管活性药物的速度。3.在微量泵在微量泵“输注完毕输注完毕”报警之前准备好药物。报警之前准备好药物。4.血管活性药物阻塞报警时，应先将延长管与三通脱开放出过血管活性药物阻塞报警时，应先将延长管与三通脱开放出过多的药液，防止使过多药液泵入血管。多的药液，防止使过多药液泵入血管。血管活性药物使用的注意事项血管活性药物使用的注意事项工工705.血管活性药
17、物的浓度和更换药液的方法应该个体化。血管活性药物的浓度和更换药液的方法应该个体化。6.暂停使用微泵时，应先回抽置管内暂停使用微泵时，应先回抽置管内2-3ml弃去，再用另弃去，再用另1针筒注入针筒注入封管液封管，并观察血压变化。严禁不抽回血直接封管或换其它液封管液封管，并观察血压变化。严禁不抽回血直接封管或换其它液体输注，以免留置管内存留的体输注，以免留置管内存留的血管活性药物快速输入体内。血管活性药物快速输入体内。7.如果代酸明显时一定先纠酸，因如果代酸明显时一定先纠酸，因血管活性药物在酸性环境下（血管活性药物在酸性环境下（ph7.3）是不能发挥作用的。）是不能发挥作用的。血管活性药物使用的注
18、意事项血管活性药物使用的注意事项工工71一级水平：一级水平：最基本的液体管理水平，预计最基本的液体管理水平，预计2424小时的液体平衡小时的液体平衡二级水平：二级水平：较高的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现较高的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现2424小时的液体平衡小时的液体平衡三级水平：三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如、。净平衡，达到要求的血流动力学指标，如、。液体管理的三级方式液体管理的三级方式工工721.全面评估明确休克的类型，解除病因，综合评估指导液全面评估明确休克的类型，解除病因，综合评估指导液体复苏治疗体复苏治疗2.准确把握液体治疗的时机准确把握液体治疗的时机3.根据不同的液体特点和治疗目的选择液体根据不同的液体特点和治疗目的选择液体4.制定合理的输液计划必须对病人及液体进行全面的评估制定合理的输液计划必须对病人及液体进行全面的评估5.三级水平是理想的液体管理水平三级水平是理想的液体管理水平7374
